PANDUAN PENGISIAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

DI RSUD KOTA SERANG

1. Pengertian
Pengkajian keperawatan adalah……
2. Tujuan
Pengkajian keperawatan dari seorang pasien sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses asuhan keperawatan. Pengkajian awal
memberikan informasi untuk :
a. Menetapkan diagnosis awal
b. Menentukan jenis tindakan/asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien
3. Pengisi
Pengisi lembar pengkajian keperawatan adalah Perawat yang melakukan
pengkajian/asessement. Dokter penanggung jawab pasien menandatangani lembar
pengkajian dan catatan konsul (jika ada).

4. Tata Cara Pengisian

No Item Penjelasan
1. Nomor RM Diisi sesuai dengan nomor rekam medik pasien

2. Nama Pasien Diisi sesuai nama pasien yang dirawat

3 Tanggal Lahir/Umur Diisii sesuai tanggal lahir pasien atau bisa diisi umur pasien
4 Jenis Kelamin Diisi sesuai jenis kelamin pasien
5 Ruangan Diisi sesuai ruangan perawatan yang ditempati
6 Tanggal Masuk Diisi sesuai tanggal masuk pasien ke ruangan
DATA SUBJEKTIF
5 Riwayat Alergi Diisi di kolom apakah pasien memiliki riwayat
obat/makanan.
Jika memiliki riwayat alergi obat, sebutkan jenis obat yang
menimbulkan reaksi alergi.
Jika memiliki riwayat alergi makanan, sebutkan jenis
makanan yang menimbulkan reaksi alergi.
Kolom “tidak diketahui” diisi apabila klien tidak
mengetahui riwayat alergi.
6 Gelang/tanda klip Diisi checklist apabila gelang alergi sudah terpasang
alergi
7 Risiko Cedera Jatuh Diisi “Ya” apabila pasien memiliki kategori risiko jatuh
tinggi.
Diisi “Tidak” apabila pasien memiliki kategori risiko jatuh
rendah
8 Pengkajian nyeri Kolom Nyeri diisi “Ya” apabila pasien mengeluh nyeri dan
terdapat tanda fisik nyeri
Kolom Nyeri diisi “Tidak” apabila tidak terdapat tanda-
 tanda dan keluhan nyeri.
Lokasi nyeri diisi dengan menyebutkan lokasi nyeri yang
dirasa pasien
Intensitas nyeri diisi sesuai perhitungan assesement nyeri
menggunakan FLACC Skor pada kolom yang sudah
disediakan.
Durasi nyeri diisi dengan lama waktu dan periode klien
merasakan nyeri.
Frekuensi nyeri diisi dengan hasil pengkajian berapa kali
nyeri dirasakan oleh pasien
FLACC score diisi dengan menyesuaikan hasil temuan
kriteria skor pada pasien.
10 Keluhan Utama Diisi dengan hasil wawancara perawat dengan pasien atau
dengan keluarga pendamping pasien (untuk pasien
dengan penurunan kesadaran atau pasien anak yang
belum bisa berkomunikasi dengan baik)
11 Riwayat Kesehatan Riwayat Perawatan Rumah Sakit
Sebelumnya Diisi dengan hasil anamnesis pasien tentang pernah atau
tidaknya pasien dirawat di RS. Dilengkapi dengan
keterangan diagnosis, waktu dan tempat pasien dirawat.
Riwayat Penyakit yang Sama
Diisi dengan hasil anamnesis pasien tentang pernah atau
tidaknya pasien mengalami kondisi sakit dengan diagnose
saat ini. Dilengkapi dengan data waktu pasien sakit dengan
diagnosis yang sama
Riwayat Kehamilan
Diisi dengan hasil anamnesis perawat dengan keluarga
pasien tentang riwayat usia kandungan kelahiran pasien.
Riwayat Penolong Kelahiran
Diisi dengan hasil anamnesis perawat dengan keluarga
pasien tentang riwayat penolong kelahiran pasien
12 Riwayat Imunisasi Diisi sesuai hasil anamnesis perawat dengan keluarga
pasien tentang kelengkapan imunisasi sesuai dengan tabel
yang disediakan.
Riwayat Tumbuh Pertumbuhan Fisik
Kembang Anak Diisi dengan hasil pengukuran berat badan anak, panjang
badan anak, tumbuh gigi pertama pada usia berapa bulan,
usia tanggal gigi susu, dan jumlah gigi susu yang sudah
tanggal. Jika orang tua tidak dapat menyebutkan tahap
perkembangan anak, maka diberi tanda ceklis pada kotak
yang telah disediakan.
Perkembangan tiap tahap
Diisi pada masing2 tahap perkembangan anak terjadi pada
usia berapa bulan
Riwayat Penyakit Diisi dengan hasil anamnesa perawat pada keluarga pasien
Keluarga tentang ada tidaknya keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien
 Riwayat Psikososial Status Psikologis
Diisi dengan hasil pengkajian psikologis pasien. Apakah
pasien tampak tenang, cemas, takut, marah, sedih, dll.
Status Mental
Diisi dengan hasil pengkajian perilaku pasien secara
umum. Apakah pasien sadar dan orientasi baik, memiliki
masalah perilaku, dan adanya riwayat menerima perilaku
kekerasan dari lingkungan.
Status Sosial
Diisi dengan hasil pengkajian hubungan pasien dengan
anggota keluarga, serta identitas kerabat yang dapat
dihubungi.
Status Fungsional Diisi dengan hasil pengkajian perawat tentang aktifitas dan
mobilisasi pasien sesuai dengan ketiga kategori yang telah
disebutkan.
Nilai-Nilai Diisi dengan hasil anamnesa perawat yang
Kepercayaan menggambarkan nilai dan kepercayaan yang dianut oleh
pasien.
Nilai-nilai Privacy Diisi dengan hasil pengkajian perawat yang menerangkan
bahwa pasien memiliki kebutuhan privasi khusus selama
pengobatan.

DATA OBJEKTIF
14 Pemeriksaan fisik Diisi hasil pengukuran terhadap
- Suhu tubuh pasien
- Nadi dalam satu menit
- Jumlah pernafasan dalam satu menit
- Tekanan darah pasien
- Berat badan pasien
Dan tingkat kesadaran pasien
15 Respirasi Diisi hasil pengkajian pernafasan pada anak. Apakah
terdapat sesak nafas, batuk dan pilek.
Dikaji pula suara nafas tambahan apakah terdapat
wheezing, ronchi/rales.
Diisi hasil inspeksi perawat apakah pasien terpasang
tracheostomy.
16 Gastrointestinal Diisi hasil pengkajian dari hasil anamnesis perawat tentang
keluhan yang dirasakan pasien pada sistem
gastrointestinal.
Ada / tidak keluhan mual
Ada / tidak keluhan muntah
Diisi hasil pemeriksaan bising usus pada pasien
17 Neurosensori Diisi hasil pemeriksaan ke 5 indera pasien dengan teknik
pengkajian yang tepat. Jika ada kelainan, deskripsikan di
kolom ‘sebutkan’.
Jika ada keluhan lain, deskripsikan di kolom ‘keluhan lain’
18 Eliminasi Diisi dari hasil anamnesis dan pemeriksaan perawat untuk
kebutuhan defekasi dan miksi pasien
19 Kulit dan Kelamin Inspeksi Kulit Kelamin
Diisi hasil inspeksi keadaan kulit pasien apakah kulit pasien
kering, mengelupas dan lain sebagainya. Apakah terdapat
lesi/memar pada pasien?
Urogenital
Terdapat kelainan atau tidak pada pasien
Risiko Dekubitus
Diisi skor hasil pengkajian risiko dekubitus dengan skala
Norton.
Arsir area luka dekubitus pada gambar yang telah
disediakan.
20 SKRINING GIZI Diisi skor pengkajian skrining gizi berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik perawat sesuai dengan
tabel yang ada
21 KEBUTUHAN Perawat mengkaji pasien dan keluarga tentang kebutuhan
EDUKASI edukasi pasien terkait penyakit yang diderita.
22 PERENCANAAN Perawat mengkaji kebutuhan persiapan pulang pasien.
PULANG - Jarak antara rumah pasien dan faskes terdekat
- Pendamping perawatan dan pemberian obat di
rumah
- Perawatan kebutuhan dasar pasien apakah
mandiri, dibantu sebagian atau dibantu total
- Alat bantu khusus yang diperlukan pasien seperti
kursi roda, kurk, dll.
- Makanan yang dikonsumsi pasien apakah ada diet
khusus yang diberikan, seperti vegetarian, rendah
karbo, rendah lemak, rendah garam, dll.
- Kebutuhan dukungan komunitas bagi pasien,
seperti komunitas diabetes, leukemia, talasemia,
dll
23 MASALAH Dari keseluruhan hasil pengkajian yang didapat, perawat
KEPERAWATAN menetapkan 3 diagnosa keperawatan prioritas.
24 KOLOM TANGGAL Perawat yang mengkaji pasien mengisi tanggal dan waktu
DAN TANDA TANGAN pengkajian dan ditandatangani.
Kelengkapan lembar pengkajian maksimal dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk ruangan.