A.

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pada langkah pertama ini, di kumpulkan semua informasi akurat dan lengkap
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien (Chapman & Charles
2013).

a. Biodata

Nama, umur, ras/suku, alamat, nomer telpon, agama, statsu perkawinan,

pekerjaan, tanggal anamnesis. Maksud pertanyaan ini adalah untuk
mengidentifikasi penderita dan menentukan status sosial ekonominya yang
harus kita ketahui, misalnya untuk menentukan anjuran atau pengobatan
apa yang akan diberikan. Umur juga penting untuk menentukan prognosis
kehamilan dan resikonya.

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Alasan ibu datang ke tempat bidan/klinik yang di ungkapkan dengan

kata-katanya sendiri

2. Keluhan utama saat di kaji

Keluhan apa yang paling dirasakan oleh klien saat di kaji, diuraikan
dalam konsep PQRST dalam bentuk narasi

 Provokatif dan paliatif: apa penyebabnya, yang memperberat

dan yang mengurangi.\Quality /kuantitas: dirasakan seperti apa,
tampilannya, suaranya, berapa banyak

 Region / radiasi: lokasinya dimana, penyebarannya

 Severity / scale: intensitasnya (skala) pengaruh terhadap

aktivitas

 Timing: kapan muncul keluhan, berapa lama, bersiat seperti apa

(tiba-tiba, sering, bertahap).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang,

maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama. Seperti
pada klien dengan post seksio sesarea apakah klien pernah seksio sesarea
atau tidak sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga
mempunyai riwayat penyakit tersebut juga baik turunan maupun menular.

e. Pemeriksaan umum: kulit dan membrane mukosa sering tampak kering dan
turgor menurun. Pasien dapat menjadi kurus. Vomitus yang iritatif dapat
membuat erosi pada bibir dan wajah; lidah tampak merah, kering dan
pecah-pecah. Faring kering dan merah, dan pernapaan berbau busuk dengan
bau seperti buah-buahan yang khas untuk ketoasidosis. Takikardia dan
hipotensi dapat menunjukkan dehidrasi hipovolemia. Pada penyakit yang
berat dan berkepanjangan, aberasi mental, delirium, sakit kepala, stupor dan
koma dapat terjadi. Pemeriksaan abdomen: temuan ini biasanya normal,
meskipun rasa sakit dihepar dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis: uterus
lunak dan membesarkan sesuai dengan umur gestasi
f. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Pengukuran tanda-tanda vital

Pengukuran tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, respirasi,

suhu, tinggi badan, serta berat badan

2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan umum mliputi kesesuaian penampakan usia, status gizi

umum, tingkat emosi, kegagalan sistem dan postur tubuh.

3. Kepala

Kebersihan kepala, apakah ada pembesaran kepala, nyeri tekan dan lesi.
Perhatikan warna rambut, rambut mudah rontok atau tidak.
4. Wajah

Penampilan, ekspresi, nyeri tekan, adanya edema pada pipi atau pitting
udem pada dahi.

 Mata

Warna konjungtiva dan sklera, bentuk mata, kebersihan, pergerakan

bola mata, reflek pupil terhadap cahaya, fungsi penglihatan,
kelainan dan gangguan penglihatan (rabun jauh/dekat).

 Telinga

Bentuk, kebersihan telinga, fungsi pendengaran, adakah gangguan

pendengaran.

 Hidung

Bentuk, kebersihan, pernafasan cuping hidung, ada tidak nyeri

tekan, polip, alergi debu dan gangguan pada fungsi penciuman.

 Mulut

Keadaan mulut, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi, lidah.

keadaan gigi, jumlah gigi, pembesaran tonsil dan adakah nyeri pada
saat menelah.

5. Leher

Ada tidak pembesaran tyroid dan kelenjar limfe, peritonitis, nyeri saat
menelan, adakah peningkatan vena jugularis dan kaku kuduk.

6. Payudara

Bentuk payudara, gangguan ASI, keadaan puting, dan kebersihan.

7. Abdomen

TFU pada saat bayi lahir setinggi pusat, 2 hari setelah melahirkan TFU
2 jari di bawah pusat, 1 minggu setelah melahirkan TFU pertengahan
sympisis, 6 minggu setelah melahirkan bertambah kecil dan setelah 8
 minggu TFU kembali dalam keadaan normal dengan berat 30 gram,
kontraksi uterus kerasa seperti papan, bising usus biasanya mengalami
pertambahan akibat efek samping obat anestesi ketika post seksio
sesarea, perhatikan keadaan luka jahitan dan rembesandan tanda-tanda
infeksi di daerah luka post op.

8. Genetalia

Perhatikan kebersihan, pengeluaran pervagina.

9. Anus

Perhatikan ada atau tidak haemoroid dan kebersihan.

10. Ekstremitas

Pada ekstremitas dikaji gangguan/kelainan dan bentuk. Pada

ekstremitas bawah kaji bentuk, odem, varises dan hofmen, kekuatan
otot.

Kebutuhan Dasar Khusus

 Aktifitas istirahat : Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi

meningkat (> 100 kali per menit).

 Integritas ego: Konflik interpersonal keluarga,

kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang

kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

 Eliminasi: Perubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan

frekuensi berkemih Urinalisis : peningkatan konsentrasi urine.

 Makanan/cairan: Mual dan muntah yang berlebihan

(4 – 8 minggu) , nyeri epigastrium, pengurangan

berat badan (5 – 10 Kg), membran mukosa mulut

iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau

aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan

lidah kering.
  Pernafasan: Frekuensi pernapasan meningkat.

 Keamanan: Suhu kadang naik, badan lemah, icterus

dan dapat jatuh dalam koma

 Seksualitas: Penghentian menstruasi, bila

keadaan ibu membahayakan maka dilakukan

abortus terapeutik.

 Interaksi sosial: Perubahan status kesehatan/stressor

kehamilan, perubahan peran, respon anggota

keluarga yang dapat bervariasi terhadap

hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung yang

kurang.

dan hofmen, kekuatan otot.

g. Data Psikologi

Data psikologi pada seksio sesarea menurut (Jitowiyono & kristiyanasari,

2010) adalah:

 Pasien biasanya dalam keadaan stabil

 Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya

 Harga diri pasien terganggu

h. Tes Laboratorium

 Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah:

nilai hemoglobin dan hematokrit yang meningkat

yang menunjukkan hemokosentrasi berkaitan dengan

dehidrasi. Anemia mungkin merupakan konsekuensi

dari mal nutrisi.

 Urinalisis: urin biasanya hanya sedikit dan

 mempunyai kosentrasi tinggi sebagai akibat

dehidrasi. Aseton menunjukkan asidosis starvasi.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien hiperemesis

gravidarum adalah meliputi :

 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

pemasukan yang tidak adekuat d/d klien mual muntah

 Cemas b/d kurang pengetahuan dan psikologi kehamilan d/d klien

mengeluh takut dengan kondisi mual muntahnya

 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum dan kurangnya intake nutrisi

d/d klien dala melakukan aktivitas sehari-hari mengalami penurunan.

Intervensi Keperawatan

N Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

O keperawata
n
1 Ketidak Dalam waktu …x24 1. Timbang dan 1. Untuk
seimbangan jam setelah diberikan catat berat mendapatkan
nutrisi tindakan pemenuhan badan pasien pembacaan yang
kurang dari nutrisi klien pada jam yang paling akurat
kebutuhan terpenuhi. sama setiap 2. Karena berat
tubuh hari badan dapat
berhubunga Dengan kriteria 2. Pantau asupan meningkat
n dengan hasil : berat badan dan haluaran sebagi akibat
anoreksia, ideal, bising usus pasien dari retensi
mual- normal dan 3. Kaji dan catat cairan
muntah membaran mukosa bisisng usus 3. Untuk memantau
lembab pasien satu kali peningkatan dan
setiap penurunannya
pergantian
tugas jaga
4. Aukultasi dan
catat suara
napas pasien
setiap 4 jam
2 Cemas Klien mampu 1. Kaji tingkat 1. Merencanakan
mengontrol cemas kecemasan intervensi
 klien dengan tepat
Kriteria hasil : 2. Dengar 2. Untuk
- Cemas berkurang keluhan klien mengetahui
- Klien dapat dengan penuh bagaimana
menurunkan perhatian keluhan klien
stimulus 3. Damping klien 3. Memberikan
lingkungan ketika untuk rasa nyaman dan
cemas mengurangi aman pada klien
- Klien melaporkan kecemmasan 4. Mengurangi
tidur tidak dan perasaan cemas
adekuat meningkatkan pada klien
- Ekspresi wajah kenyamanan 5. Untuk
klien tenang 4. Motivasi klien mengetahui
untuk tingkat
menyampaikan kecemasan
tentang isi 6. Dapat
perasaannya mengurangi
5. Bantu klien perasaan cemas
menjelaskan yang klien
keadaan yang rasakan
bis 7. Untuk
menimbulkan mengurangi rasa
kecemasan cemas yang klien
6. Bantu klien alami.
untuk
mengungkapka
n hal-hal yang
membuatnya
cemas
7. Ajarkan klien
Teknik
relaksasi
3 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Komunikasikan
aktivitas tindakan berfungsi diantara anggota
berhubunga keperawatan selama pasien denngan staf dapat
n dengan …. X 24 jam terjadi menggunakan meyakinkan
kelemahan peningkatan toleransi skla mobilitas kontiunitas
fisik aktivitas dengan fungsional. perawwatan dan
kriteria hasil : Komunikasika mempertahankan
1. Melaporan n tingkat ini kemandirian
dan pada staf 2. Latihan ROM
mendemonstr 2. Kecuali dapat mencegah
asikan dikontraindikas kontraktur sendi
peningkatan ikan, lakukan dan atrofi otot
aktivitas fisik ROM setiap 2 3. Menunjukan
yang dapat sampai 4 jam. perubahan
diukur skala Tingkatkan neurologi karena
mobilitas 0-1, dari pasif ke difisiensi
skla kekuatan aktif,sesuai vitamin B12
otot 5 ( dapat toleransi memepengaruhi
 melawan pasien. Kaji keamanan
tahanan) kehilangan/gan pasien/resiko
2. Klien terlihat gguan cedera
sear keseimbangan 4. Manifestasi
gaya jalan, kardiopulmonal
kelemahan dari upaya
otot. jantung dan paru
3. Awasi untuk membawa
TD,Nadi, jumlah oksigen
pernapasan, adekuat ke
selama dan jaringan.
sesudah
aktivtas. Catat
respon
terhadap
tingkat
aktivitas (mis;
peningkatan
denyut
jantung/TD,
disritmia,
pusing,
dispnea,
takipnea, dan
sebagainya )

Implementasi Keperawatan

Implementasi atau pelaksanaan adalah pelaksanaan dari apa yang sudah

direncanakan dari setiap diagnose yang muncul (Haryanto & Rini, 2015).

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang

continueyang penting untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan

yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk

menentukan keaktifan rencana perawatan dan memenuhi kebutuhan pasien

(Haryanto & Rini, 2015).

Beberapa teknik penulisan dokumentasi asuhan keperawatan dengan SOAP

pada pasien hiperemesis gravidarum antara lain sebagai berikut:

1.S: Mengumpulkan data Subjektif

a.Menanyakan biodata pasien

b.Menanyakan riwayat penyakit pasien sebelumnya seperti catatan

perkembangan penyakit, mengetahui suhu, denyut nadi, pernapasan,

tekanan darah, pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan

tambahan.

c.Menanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien

2.O : Mengumpulkan data Objektif

Mengumpulkan data hasil observasi melalui pemeriksaan fisik

pada pasien seperti TTV dan lainnya.

3.A : Analisis dan Interpretasi

Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan meliputi

diagnosa, antisipasi atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan

tindakan segera.

4.P : Perencanaan

Membuat rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan

mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk

tindak lanjut.