a

* *
_&_
VrSl:
Menjadi RSU lslam Syariah yanS unggul --
dalam pelayanan dan teknologi dengan
_-
--
mengutamakan keselamatan Pasien +.
RSU,ISLAM mrnlolllsl Pllmllil SERTIFIXASI
urs 20u RS, SYARIAH
MISI: K L AT E N
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan paripurna bermutu dan
--
terjangkau. -
2. Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, -
akidah, ahklah dan moral staf menuju PANDUAN
pelayanan Ramah, Amanah, Profesional,
lslami (RAPI): PELAYANAN ASUHAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI
3. Memanfaatkan pengSunaan teknologi
informasi dao teknologi kedokteran terkini
RSU ISLAM KLATEN
dalam rangka menyediakan pelayanan
yang Cepat, Aman, Tepat dan Efektif
lcArE);
4. Mengembangkan sisten rujukan / Ruiuk
Balik;
KEYAKINAN DASAR:
NILAI DASAR :
1. lbadah, berbuat baik, lntegrit.s, Sabar
(rBrs);
2. Jujur, Disiplin, Tanggunt jawab, lkhlas,
Kasih savang. Adil dan Peduli;

XEYAKINAN DAN NIIAI DASAR :

1. Kami yakin bahwa bekeria adalah ibadah
I
I
t ffi
maka di dalam bekerja kami harusiuru/, a
displin ddn bertonggung iowob ;
2, Kami yakin bahwa berbuat baik adalah
wajib sebagaimana Allah telah berbuat
baik kepada kami;
3. l(amiyakin bahwa pasien adalah saudara
kita yang membutuhkan pertolongan,
maka kamiharus melayaninya dengan
lkhlos, kosih soyong, odil ddn peduli
L:= \
I

a
(BERBUAT BAIK);
4. Kamiyakin bahwa kepercayaan orang 1
."rf
tumbuh dari Iarakter yang saya bangun ( \
-
I

secara mandiri, maka kami akar bekerjo I

keras, jujur, disiplin dan selalu h.
meningkatkan kemampuan diri dalam
I d lt f4,
$- I ,t:-
bekeria (INTEGRITAS KARYAWAN);
5. Kami yakin bahwa karyawan yang baik
adalah aset / kekayaaan yang peting
dalam rumah sakit, maka kami akan I
memperdayakan dan meninSkatkan
kemampuannya (INTEGRITAS PEMIMPIN);
5, Kami yakin bahwa merubah silap dan
budaya kerja yang baik adalah sulit, maka
kami akan dengan tekun dan sabar dalam
membimbing staf kami (SABAR);

MOTO:
1. RAPI : Ramah, Amanah, Profesional, lslami
2. CATE : Cepat, Aman, Tepat, Efektif

TUJUAN:
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan
perorangan yang unggul, RAPI, Syariah
paripurna, bermutu terpercava dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat;
2. Meningkatnya kualitas sarana dan prasarana,
penSetahuan, ketrampilan, akhlak moral,
profesaonali5me secara berkesinambungan, No, Ook aM lP D lY aN Dt s / 3 1 N V 2022
menuiu pelavanan yane CATE: Ravisl

3. Memanfa.tkan teknologi intormdsi & Tgl. Tllbit:5Juni 2022

tpkholrlEi kdrrnkrpren tprkini yinF hinrJat
efisien dan efektif
 t

DAFTAR ISI

DAFTAR I5I I

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU ISLAM KLATEN TENTANG PANDUAN ASUHAN SERAGAM ii
DAN TERtNTEGRASt............._..............

BAB I 1
A. Pendahuluan 1
B. Pengertian I
C. Tujuan 2

BAB II RUANG LINGKUP 3

BAB lll : TATA TAKSANA 4

A. PELAYANAN DAN ASUHAN SERAGAM 4
B. PELAYANAN DAN ASUHAN YANG TERINTEGRASI 5
7
2. lntegrasi Penulisan di CPPT 8

BAB lV : DOKUMENTASI LZ
Lampiran
1. Panduan Praktek Klinis 13
2. Panduan Asuhan Keperawatan
Lampiran t4
Lampiran 3. Panduan Asuhan Gizi 15
Lampiran 4. Panduan Asuhan Kefarmasian L6
Lampiran 5. Clinical Pathway L7
RSU ISLAM
XLATEN
(I
TERAKEDTTASIPARIPURNA SERTIFIKASI
KATS 2OI2 RS. SYARIAH

KEPU REKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ISLAM KLATEN

MOR: QM/PDAANDI

TENTANG
PANDUAN PETAYANAN ASUHAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM KLATEN

BISMILLAAHIRROHMAANIRROHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ISLAM KLATEN

Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSU lslam Klaten, maka
perlu dibuat Panduan Pelayanan Asuhan Seragam Dan Terintegrasi yang
mengatur secara garis besar mengenai proses pemberian pelayanan yang
terstandar dan seragam dan terintegrasi kepada seluruh pasien;
b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud huruf
a- perlu menetapkan Panduan Pelayanan Asuhan Seragam Dan Terintegrasi
Rumah Sakit Umum lslam Klaten, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Utama.

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Xesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/Xll/1986 tentang
Upafa Pelayanan Kesehatan Swasta di Eidang Medik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor 1333/Menkes/Per/ll/1988 tentang
Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/xll/1999 tentang
Standar pelayanan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/11/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7438/Menkes/SK/77/20O8 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor l69VMenkes/Per/Vll/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah sakit, Depkes. Th. 199;.
12. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes.
Th. 2008;
13. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum lslam Klaten Nomor
QM/KUAANDIS/3ONII{ZO}? tentang Kebijakan Pelayanan di RSU tslam
Klaten, revisi-1;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKTT UMUM tStAM TENTANG PANDUAN

PETAYANAN ASUHAT{ SERAGAM DAN TERIISTEGRASI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
KI.ATEN.
Rumah Sakit Umum lslam (laten
.Jl. Raya Klaten - Solo Km.4 Klaten 57436
lelp. '. (O27 2) 322252,322790,330640 (hunting)
Fax. : 10272) 332422,322252
Website : www.rsuislamklaten.co.id
Email : informasi@rsuislamklaten.co.id
KESATU Terhitung mulai tanggal 5 Juni 2022 menetapkan Panduan Pelayanan Asuhan
Seragam Dan Terintegrasi di RSU. lslam Klaten seperti terlampir.

KEDUA Dalam melaksanakan Pelayanan Asuhan Seragam Dan Terintegrasi selalu

berpedoman pada panduan ini .

KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekurangan akan direview kembali

Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal :05 )uni 2O2Z M
05 Dzulqaidah 1443 H

t Direktur Utama,

8S!. rSL t t{tA

dr.H.5utrisno,M. Kes

aMIPDN ANOTS/37N12022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :5 Juni 2022 Hal:3117

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA NOMOR :

QM/PDAANDTS/37N1/2O22 TENTANG
PANDUAN PELAYANAN ASUHAN SERAGAM
DAN TERINTEGRASI RUMAH SAKIT UMUM
IStAM KLATEN, REVISI-O

BAB I
DEFINIS!/PENGERTIAN

I. PENDAHULUAN
Asuhan Pasien adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
kepada pasien berupa asuhan terintegrasi oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan
banyak disiplin dan staf klinis. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki
peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum
dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit,
atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh
pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver)
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapatkan mutu asuhan yang seragam di rumah sakit. untuk menerapkan prinsip mutu
asuhan yang setingkat, pimpinan rumah saklt merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan
pasien. Dokter, perawat, bidan dan praktisi kesehatan lainnya berkolaborasi dalam
menjalankan asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi yang sama pada berbagai
tingkat unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang
seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan
tingkat kualitas yang sama setiap hari setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift.
Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif-

II. PENGERNAN
L. Potient Centercd Core IPCCI merupakan Pusat dalam proses asuhan pasien lpotient corel.
PCC merupakan asuhan yang menghormati dan tanggap terhadap pilihan, kebutuhan dan
nilai-nilai pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi
semua keputusan klinis.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah Clinicol Leoder yang bertugas
menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis, interpretasi,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog
klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb. Merupakan Tlm lnterdisiplin yang diposisikan
mengelilingi pasien, dengan kompetensi yang memadai dan berkontribusi setara dalam
fungsi profesinya bertugas mandiri, kolaboratit delegatit bekerja sebagai satu
kesatuan memberikan asuhan yangterintegrasi.
4. Asuhan Pasien Terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara professional
pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai Clinicol Leader dan keputusan klinis yang
diambil selalu berdasarkan nilai-nilai pasien. Tujuan dari proses pengintegrasian
pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien, dan kemungkinan hasil pelayanan
pasien yang lebih baik.

aMftoftANOtsfstrwlNz2 nevrsf : o rgt rerOtr : 5 JUni 2022 tlal | 4/l/

 5. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/case Monager adalah professional di rumah sakit yang
berkerja secara koloboratif dangan para PPA bertugas menjaga kontinuitas pelayanan
selama pasien tinggal dirumah sakit. Bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi
dan kesenambungan pelayanan pasien serta kendali mutu biaya untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga.
5. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi {CPPT) adalah catatan para professional
Pemberi kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien.
CPPT menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.
Hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien
yang serupa ditulis dalam CPPT.

III. TUJUAN
Sebagai acuan bagi Rumah Sakit Umum lslam Klaten dalam melaksanakan pelayanan Asuhan
yang seragam dan terintegrasi di RSU lslam Klaten.

QM I P o lY ANOTSI 1 L N V 2022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :5 Juni 2022 Hal : 5/17

 8AB II
RUAN6 L]NGKUP

Ruang lingkup dalam Panduan Pelayanan Asuhan seragam dan terintegrasi meliputi:
A. Pelayanan dan Asuhan yang Seragam
B. Pelayanan dan Asuhan yang Terintegrasi
1. lntegrasi PPA
2. lntegrasi penulisan di CPPT

QM/PD/YAN Drs/31/vrl2022 Revisi i 0 Tgl. Terbit : 5luni 2022 Hal:6/17

 BAB III
TATAI.AKSANA

A Pelayanan dan Asuhan yang Seragam

1. Pelayanan dan Asuhan pasien yang seragam tercermin sebagai berikut:
a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua
puluh empat) jam
c. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya
d. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan
di rumah sakit
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan
penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi
terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
2. Pelayanan dan asuhan pasien yang seragam di RSU lslam Klaten dapat terlaksana
dengan adanya:
a. PPK (Panduan Praktek Klinik)
b. PAK (Panduan Asuhan Keperawatan)
c. PAG (Panduan Asuhan Gizi)
d. PAKf (Panduan Asuhan Kefarmasian).
e. Pengaturan ketenagaan diatur dalam prosedur jadwal dinas. Dimana setiap shift
di setiap unit perawatan terdapat 1 PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan).
3, Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan
penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi
terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
4. Panduan Praktek Klinis (PPK)
a. Panduan Praktik Klnis adalah prosedur yang dilaksanakan oleh sekelompok profesi
yang mengacu pada pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) yang dibuat
oleh organisasi profesi dan disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
b. Panduan Praktik Klinis, terdiri dari :
1) Definisi
z Anamnesis
3 Pemeriksaan Fisik
4 Kriteria Diagnosis
5 Diagnosis
5 Diagnosa Eanding
7) PemeriksaanPenunjang
8) Terapi
9) Edukasi
10) Prognosis
11) Tingkat Eviden
12l TingkatRekomendasi
13) Penelaah Kritis
14) lndikator Medis
15) Kepustakaan

QMIPDN ANDTS/37NV2022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :5 Juni 2022 Hal :7117

 5. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
a. Panduan Asuhan Keperawatan adalah istilah teknis pengganti standar asuhan
keperawatan yaitu suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
b. Panduan Asuhan Keperawatan berisi :

1) Pengertian
2) Asesmen Keperawatan
3) Diagnosa keperawatan
4) Kriteria Evaluasi
s) lntervensi Keperawatan
6) lnformasi dan edukasi
7l Evaluasi
8) Penelaah kritis
e) Unit pengolah
10) Kepustakaan

6. Panduan Asuhan Gizi (PAG)

a. Panduan Asuhan Gizi adalah panduan untuk dietisien yang berisi serangkaian
kegiatan terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi dan
penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
b. Panduan Asuhan Gizi berisi :
1) Pengertian
2 Pengkajian Antropometri
3 Diagnosa Gizilmasalah gizi
4 lntervensi Gizi/ferapi Gizi
) Monitoring dan Evaluasi
6 Re Asesmen
7\ lndikator/Outcome

7. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf)

a. Panduan Asuhan Farmasi adalah adalah panduan bagi apoteker dalam
memberikan pelayanan yang berhubungan dengan pengobatan pasien dengan
tujuan mencapai hasil yang ditetapkan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.
b. Panduan Asuhan farmasi tidak hanya melibatkan terapi obat tetapi juga tentang
keputusan tentang penggunaan obat pada pasien, termasuk keputusan untuk
tidak menggunakan obat dosis, rute dan metode pemberian, pemantauan terapi
obat dan pemberian informasi dan konseling pada pasien.
c. Panduan Asuhan Farmasi berisi :
1) Definisi
2) Asesmen kefarmasian
3) ldentifikasi ORP (Drug Related Problem)
4) lntervensi farmasi
5) Monitoring dan evaluasi
6) Edukasi dan lnformasi
7l Penelaah kritis
8) lndikator
9) Kepustakaan

aMlPoN ANDtSl37NV2022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :5 Juni2022 Hal:all7

 B. Pelayanan yang Terintegrasi
Pelayanan dan Asuhan yang terintegrasi dapat terlaksana dengan adanya :
1. lntegrasi PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
Pelayanan dan Asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi diberikan kepada setiap
pasien yang meliputi:
a. Dokter Penanggungjawab Pelayanan/DPJP sebagai pimpinan klinis/Ketua Tim PPA
(Clinicol Leoder):
1) DPJP Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
2) DPJP mengkoordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
3) DPJP berkolaborasi semua PPA terkait
4) DPJP mereview rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT,
sehingga terlakana asuhan pasien terlntegrasi serta
kontinuitas
asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.dan DPJP melakukan verifikasi paraf
sebagai bukti telah melakukan review.
5) DPIP berkomunikasi dengan cose monoger agar terjaga kontinuitas pelayanan
pasien memenuhi kebutuhan pasiennya.
6) Bila kondisi pasien membutuhkan lebih dari l(satu) DPJP, maka ditetapkan 1 DPJP
Utama.
7l Hasil atau simpulan rapat dari semua PPA lainnya, dan diskusi lain tentang
kerjasama, ditulis oleh DPJP Utama dan didokumentasikan di CPPT, sehingga
terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontiunitas asuhannya memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Profesional Pemberi Asuhan /PPA bekerja sebagai Tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi secara interprofesional :
1) memakai Panduan Praktek Klinik (PPK), Panduan asuhan PPA lainnya, Alur klinis/
clinicol pathwdy terintegrasi, prosedur dan cPPT
2) Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua PPA dan dapat dlbantu oleh staf klinis lainnya.
3) Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dan staf klinis yang kompeten dan berwenang.
4) PPA mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan
pasien dan keluarga.
5) Kepala unit pelayanan menggunaklan cara untuk melakukan integrasi dan
koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (misalnya pemberian asuhan pasien
secara tim oleh para PPA, rounde pasien multidisiplin, formulir CPPI dan manajer
pelayanan pasien).
6) lnstruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya pemeriksaan
di laboiratorium (termasuk Patologi Anatomi), pemberian Obat, Asuhan
keperawatan khusus, terapi nutrisi dll.
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP/Case Monagerl menjaga kesinambungan pelayanan
selama pasien tinggal di rumah sakit. Panduan MPP d'rjelaskan dalam panduan
tersendirl.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
1) fuuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan unik berdasar atas pengkajian.
2) Rencana Asuhan diberikan kepada tiap pasien.
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau, dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
2. lntegrasi Penulisan di CPPT
Semua proses pelayanan dan asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di dokumentasikan di dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai

QM/PDAANDTS/3 1/Vtl2022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :5 Juni 2022 Hal i9ll7

 dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di Rumah Sakit, mulai dari Assesmen
Awal, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) sampai pada resume pulang.
Cara penulisan dalam rekam medis pasien adalah sebagai berikut:
a. SOAP: di lsi oleh Dokter, Perawat, Fisioterapis dan Apoteker.
1) S (subyektif): merupakan keterangan/keluhan pasien yang bersumber dari
pasien dan keluarga pasien
2) O (objektifl: lnformasi yang ada berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan.
Serta bukti gelajala klinis dan fakta yang ditemukan pada pasien melalui
pemeriksaan fisik dan penunjang
3) A
(analisis/Asesmen): merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat
berdasarkan S dan O dan merupakan hasil evaluasi dari informasl yang
didapat dari anamnese dan pemeriksaan.
4) P (plan): rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien, termasuk
tindakan yang akan diambil untuk mengusahakan atau mencapai suatu tujuan
dan keadaan sebaik mungkin.
b. ADIME, Staf klinis gizi/nutrisionis melakukan pencatatan rekam medis dengan pola
ADIME dan mencatat di CPPT
1) A (Asesmen) : semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, al:
riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil
pemeriksaan fisik klinik diet order dan perkiraan kebutuhan zat gizi
2) D (diagnosis) : problem atau masalah berdasarkan terminologi diagnosis gizi
3) l(intervensi):
a) Rekomendasi diit atau rencana yanga akan dilakukan sehubungan dengan
diagnosis gizi
b) Rekomendasi makanan atau suplemen atau perubahan diet yang
diberikan
c) Edukasi gizi
d) Konseling gizi
e) Koordinasi asuhan gizi
4l M (monitoring): Monitoring total kebutuhan gizi
5) E (evaluasi):
a) Dampak perilaku danlingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman,perilaku,akses dan kemampuan yang mungkin
mempengaruhi asupan makanan dan zat gizl
b) Dampak terhadap tanda dan gejala yang terkait dengan gizi,

SOAP dan ADIME terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik di rawat jalan (rekam
medis rawat jalan, rekam medis rawat darurat) maupun di rawat lnap. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik secagai catatan monitoring perkembangan pasien. Setiap prosedur
tindakan beserta hasilnya dan pelayanan yang lain yang diberikan kepada pasien harus
didokumentasikan direkam medis, serta diinformasikan kepada pasien atau keluarga.

QM I PD fi ANOts /3 7N t / 2022 Revisi | 0 Tgl. Terbit : 5 Juni 2022 Hal : l0ll7

 BAB IV
DOKUMENTASI

Pelayanan dan Asuhan pasien seragam dan terintegrasi didokumentasikan dalam berkas
rekam medis. Adapun dokumen dan daftar rekam medis yang berhubungan dengan
pelayanan dan Asuhan pasien yaitu:
1. Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi)
2. PPK (Panduan Praktek Klinis)
3. PAK (Panduan Asuhan Keperawatan)
4. PAG (Panduan Asuhan Gizi)
5. PAKf (Panduan Asuhan Kefarmasian)
6. Clinical Pathway

aM/PONANDtsBrNV2022 Revisi : 0 Tgl. Te6it :5 Juni 2022 Hal : L7117

Lampiran 1 : Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi)

RSU ISLAM KLATEN FMlRMl06.2 Hal 1/ 1

NO.RM :
CATATAN PERXEM BANGAN PASIEN NAMA :

TERlNTEGRASI NIK :

TGL LAHIR :

ALAMAT :

TANGGAL PPA HASIT ASESMEN PASIEN DAN II{s[RUI(sI PPA TERMASI'X REVIEW &
&JAM ( Profesiona I PEMBERIANPELAYAI'IAN PASCA BEDAH VERIFII(ASI DPJP
Pemberi (Tulis dengan format SOAP / (lnstruksi ditulis dengan rinci (Tulis Nama, beri
Asuhan) ADIME, disertai Sasaran) dan jelas. Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam)
Paraf pada akhir catatan) DPJP harus
membaca /
mereview seluruh
rencana asuhan.

QM I P O N ANDts / 3 7 N I I 2022 Revisi : 0 Tgl. Terbit :S Juni 2022 Hal : 12/17

 Lampiran 2 : PPK (Panduan Praktek Klinis)

PANDUAN PRAKTEK KLINIS

RSU ISLAM
KSM

JUDUT

1. Pengertian (Defi nisi)

2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis

6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi
9. Edukasi

l0.Kriteria Pulang
ll.Prognosis
l2.Tingkat Eviden
l3.Tingkat Rekomendasi
14. Penelaah Kritis

l5.lndikator Medis
l6.Kepustakaan

Ketua Komite Medis, Kepala KSM

dr dr

Menyetuiui,
Direktur Utama

QMlPONAND\S13tNV2022 Revisi : 0 T8l. Terbit : 5luni 2022 Hal I l3ll7

Lampiran 3: Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

JUDUL
1 Pengertian (Definisi)

2 Asesmen
Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan

4 Kriteria Evaluasi/
Nursing Outcome
5 Intervensi
Keperawatan
6 Informasi danEdukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis

9 Unit Pengolah

10 Daftar Pustaka
Lampiran 4: Format PAG

A. JUDUL PAG :

1. Pengertian (Definisi)
2. Asesmen/Pengkajian
Antropometri
Biokimia
Klinis/Fisik
Riwayat Makan
Riwayat Personal

3. Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)

4. Intervensi Gizi (Terapi Gizi)
1. Perencanaan
2. Implementasi
3. Edukasi
4. Konseling Gizi
5. Koordinasi dengan tenaga
kesehatan lain
5. Monitoring dan Evaluasi
6. Re Asesmen (Kontrol kembali)

7. Indikator/Outcome
8. Kepustakaan
 Lampiran 5 : Format PAKf

PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf)

JUDUL

1. Pengertian (Definisi)

2. Assesmen Kefarmasian

3. Identifikasi DRP (Drug Related

Problem)
4. Intervensi Farmasi

5. Monitoring & Evaluasi

6. Edukasi & Informasi

7. Penelaah kritis

8. Indikator

9. Kepustakaan
Lampiran 6 : CLINICAL PATHWAY

No. RM :
Clinical Pathway NIK :
Nama :
KSM ................... Tgl.lahir/ umur:
JUDUL Alamat :

Diagnosis masuk RS Tgl. Masuk Jam :

Penyakit Utama Tgl. Keluar Jam :
DPJP Kode ICD ………………………….Hari
Lama rawat
Kelas perawatan Rencana rawat

Cara Pembayaran BPJS / Umum/asuransi lain R.rawat/klas

(sebutkan)
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5
Aktifitas Pelayanan Hari sakit : Hari sakit: Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :
Ket.
Diagnosis :
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Assesmen klinis :
-Pemeriksaan dokter
-Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Asuhan Keperawatan
Tindakan :
Obat :
 Nutrisi :
Mobilisasi :
Hasil (outcome)
Pendidikan/Rencana
Pulang

Jumlah biaya
Nama perawat : Diagnosis akhir Kode ICD 10
............................................  Utama
Nama Dokter :  Penyerta
............................................
Nama pelaksana verifikasi :  Komplikasi
…………………………………………
Hari / Tanggal Jenis Variasi Sebab Tindakan
Klaten,.................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr.........................................................