RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ 1/1

No. RM :
Nama :
PENGKAJIAN TAMBAHAN NIK :
PASIEN DENGAN KEMOTERAPI/ RADIASI Tgl lahir/ Umur :
Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________

PENGKAJIAN PASIEN KEMOTERAPI

1. Pernah mendapatkan kemoterapi sebelumnya □ Tidak □ Ya, Pemberian ke________________

□ Waktu terakhir diberikan__________
2. Bagaimana akses pemberian kemterapi
□ Intra Veva : □ Kiri □ Kanan
□ Port
□ PICC
□ CVC
3. Obat kemoterapi yang diminum di rumah □ Tidak □ Ya, Nama Obat__________________
4. Efek samping yang terjadi □ Mual □ Jantung berdebar
□ Muntah □ Rambut Rontok
□ Pusing □ Lainnya________________________
5. Penilaian Karnofsky

Nilai skala Karnofsky Keterangan

□ 90 - 100 Aktifitas normal
□ 70 - 80 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri
□ 50 - 60 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan
□ 30 – 40 Kurang aktif, perlu rawatan
□ 10 - 20 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur
□ 0 - 10 Tidak sadar
Ket : Pasien dapat dilakukan kemoterapi apabila skala Karnofsky lebih dari 60

Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022

 RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ 1/1

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022