PENGKAJIAN TRIASE ANAK 0 - 3 TAHUN

NO.DOK JUDUL KETERANGAN CARA PENGISIAN

ITEM ISIAN
FORMULIR
FM/RM Triase Formulir rekam medis Pengisian RM secara Elektronik
/04.2 pasien yang digunakan untuk
Kolom Unit/Poliklinik Pilih Gawat Darurat untuk pasien pelayanan
gawat mencatat skrining hasil
Gawat darurat
darurat Triase pasien gawat
Pilih Ponek UGD untuk pasien kebidanan dan
darurat yang dilakukan
kandungan
oleh petugas Triase
Kolom Dokter Pilih dokter umum
untuk semua pasien
IGD baik rawat jalan List Pasien Pilih identitas nama / nomor RM pasien yang
maupun rawat inap. akan diisi hasil triase ---> Klik pada
nama/nomor RM
A. KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama Diisi keluhan utama pasien
Riwayat penyakit Diisi riwayat penyakit sekarang
sekarang
Riwayat alergi Klik Tidak ada bila pasien tidak ada riwayat
alergi
Klik Ya, bila hasil anamnese ada riwayat
alergi, lanjut tuliskan jenis alergi Makanan /
alergi obat / alergi Debu / alergi Lainnya tulis
dengan jelas alergi apa
Hasil Pemeriksaan Secara otomatis hasil pemeriksaan
Penunjang penunjang akan masuk ke data pasien untuk
pemeriksaan yang sudah masuk RM -e
PENGKAJIAN NYERI
Skrining Nyeri Pilih Ya bila dilakukan pemgkajiam nyeri
Pilih tidak bila tidak dilakukan pengkajian
nyeri
Asesmen Nyeri Pilih sesuai dengan umur pasien,
Bila pasioen tak sadar pilih Comfort
Faktor Pencetus Pilih agent atau lingkungan sesuai dari hasil
pengkajian
Lokasi Tuliskan lokasi / area tubuh yang nyeri sesuai
dengan hasil pengkajian
Kualitas Nyeri Pilih tertusuk atau teriris atau tertekan
sesuai dengan hasil pengkajian
Skala Pilih score skala nyeri dari 0 s/d 10 sesuai
dengan hasil pengkajian
Lama Nyeri Pilih hiklang timbul atau terus menerus
sesuai dengan hasil pengkajian
B. TANDA VITAL
Kesadaran Pilih sadar penuh, respon suara, respon nyeri
atau tidak respon sesuai dengan hasil
pengkajian
GCS Isi sesuai dengan hasil pengkajian dengan
urutan E - V - M
TD Tuliskan hasil pemeriksaan tekanan darah
N Tuliskan hasil pemeriksaan denyut nadi
dalam menit
RR Tulisakn hasil pemeriksaan pengukuran
respirasi rate dalam satu menit
S Tuliskan hasil pemeiksaan suhu badan dalam
satuan derajat cekcius
SpO2 Tuliskan hasil pemeriksaan saturasi oksigen
dalam prosentase
TB Tulsikan hasil pemeriksaan tingga badan
BB Tuliskan hasil pemeriksaan dalam satuan Kg
C. SATS (South Africans Triage Scale
Mobility Pilih hasil pengkajian :
- Normal sesuai usia, atau
- Tidak bisa berjalan seperti biasa
AVPU Pilih hasil pengkajian :
- bingung
- sadar baik
- rangsangan terhadap suara
- rangsangan terhadap nyeri
- tidak ada respon
Taruma Masukkan hasil pengkajian :
- tidak, bila tidak terjadi trauma
- ya, bila terjadi trauma
Score Akan otomatis terisi berdasarkan hasil
inputan engkajian SATS
D. KESIMPULAN Secara otomatis akan terisi kesimpulan dari
haril inputan pengkajian A - B - C
E. RESIKO JATUH
Pengkajian resiko jatuh Silahkan pilih/klik hasil pengkajian bila
ditemukan :
- Tidak ada gangguan mobilisasi/status
mental & kontrol diri baik
- Jalan tidak seimbang/sempoyongan
/limbung
- Menopang saat akan duduk, memegang
pinggiran kursi/meja/
Derajat Resiko Jatuh Otomatis akan terisi kesimpulan bila telah
diisi hasil pengkajian resiko jatuh dengan
hasil :
- tidak berisiko
- resiko rendah
- resiko tinggi
Pilh Simpan Untuk menyimpan hasil pengkajian
triase
Batal : bila dibatalkan pengian hasil
pengkajian
Cetak ulang : bila ingin mencetak hasil hasil
Pengkajian triase
Hapus : bila ingin menghapus hasil
pengkajian triase yang sudah disimpan