PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
NO KATEGORI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PETUGAS
FORMULIR YANG
MENGISI

1 IDENTITAS Di tempel dengan stiker Perawat /

PASIEN identitas pasien yang meliputi Bidan
Nomer rekam medis, nama, jenis
kelamin, tanggal lahir dan No.
NIK Ktp.
2 TANGGAL Di isi tanggal kunjungan pasien Perawat /
KUNJUNGAN dan jam berapa pasien datang Bidan

3 ANAMNESA o Di Checklist (√) auto Perawat /

anamnesa ( jika anamnesa Bidan
dari pasien langsung
o Di Checklist (√) allo
anamnesa ( jika anamnesa
berasal dari keluarga
pasien

4 ASAL MASUK Di Checklist (√) salah satu Perawat /

PASIEN pilihan dari mana pasien berasal Bidan
apakah IGD, IGD ponek,
Poliklinik , ICU/HCU atau Rawat
inap , Kamar Bersalin
5 CARA MASUK Di Checklist (√) salah satu Perawat /
pilihan cara masuk pasien Bidan
menggunakan apa.
6 RIWAYAT ALERGI Di Checklist (√) salah satu Perawat /
pilihan ya atau tidak , jika Bidan
pasien ada riwayat alergi baik
obat maupun makanan dan
sebutkan nama obat atau
makanan beserta respon
alerginya

7 KELUHAN Di isi keluhan pasien saat Perawat /

 datang ke rumah sakit meliputi Bidan
kondisi atau penyakit yang di
derita yang mendasari pasien
berobat

8 TANDA – TANDA Di Isi tanda – tanda vital pasien Perawat /

VITAL meliputi Keadaan Umum, Bidan
Kesadaran, Tekanan Darah,
Nadi, Pernafasan, Suhu,
Saturasi , Berat badan, Tinggi
Badan.
9 SKRINNING NYERI Di Checklist (√) salah satu Perawat /
pilihan ya atau tidak pada Bidan
pilihan skrinning nyeri. Jika ada
nyeri berapa skala nyeri nya.

Tidak Ada Nyeri : Skala 0

Nyeri Ringan : Skala 1 -3

Nyeri Sedang : Skala 3-6

Nyeri Berat : Skala 7-10

selanjutnya di checklist (√) pada

pilihan nyeri termasuk nyeri
kronik atau nyeri akut

10 SKRINNING 1. Apakah pasien Perawat /

GIZI mengalami penurunan BB Bidan
yg tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir ?
o jika Tidak ada
penurunan Berat
badan beri skor 0
( pada kolom skor)
o Jika Ya, Berapa
penurunan berat
badan tersebut :
a. 1 - 5 kg ( skor 1)
b. 6-10 kg ( skor 2)
c. 11-15 kg ( skor 3)
d. 16-20 kg ( skor 4)
2. Apakah asupan makan
berkurang karena tidak
 nafsu makan / kesulitan
menerima makan ?
o Jika ya ( skor 1)
o Jika tidak ( skor 0)
Total skor kemudian di jumlah,
Jika skor >2 maka di laporkan
ke dietisian, cheklist(√)salah
satu pilihan di laporkan atau
tidak .
11 SKRINNING Perawat /
RESIKO JATUH Bidan

1. Skrinning
resiko jatuh
pada anak
( humpty
dumty)
meliputi :

a. Isikan skor pada parameter

a. Umur usia dengan kriteria :
o jika umur di
bawah 3 tahun
skor 4
o jika umur 3-7
tahun skor 3
o jika umur 7-13
tahun skor 2
o jika umur ≥13
tahun skor 1

b. Jenis b. Isikan skor pada parameter

kelamin jenis kelamin dengan
kriteria :
o Jika laki-laki
( skor 2)
o Jika perempuan (
c. Diagnosis skor 1)
c. Isikan skor pada diagnosis
dengan kriteria :
o skor 4 : Jika ada
 Kelainan Neurologi
o skor 3 : Jika ada
Perubahan dalam
oksigenasi ( masalah
saluran nafas,
dehidrasi, Anemia,
Anoreksia Sinkop,
Sakit kepala )
o skor 2 :Kelainan
d. Gangguan Psikis / Perilaku
kognitif o skor 1 : Diagnosa lain
d. Isikan skor pada
gangguan kognitif dengan
kriteria :
o skor 3 : Tidak sadar
terhadap
keterbatasan
o skor 2 : Lupa
keterbatasan
e. Faktor
lingkungan e. Isikan skor pada factor
lingkungan dengan
kriteria :
o Skor 4 : jika ada
riwayat jatuh dari
tempat tidur saat
bayi - anak
o Skor 3 : jika Pasien
menggunakan alat
bantu atau box atau
mebel
o Skor 2 : jika Pasien
berada di tempat
f. Respon tidur
terhadap o Skor 1 : jika Pasien
operasi / berada di luar ruang
obat rawat
penenang/ f. Isikan skor pada Respon
efek anestesi terhadap operasi / obat
penenang/ efek anestesi
dengan kriteria :
o Skor 3 :Dalam
 waktu 24 jam
o Skor 2 : Dalam
waktu 48jam
g. Penggunaan Riwayat jatuh
obat o Skor 1 : >48 jam

g. Isikan skor pada

Penggunaan obat dengan
kriteria
o Skor 3 :
Bermacam2 obat yg
digunakan : obat
sedative ( kecuali
pasien ICU yang
menggunakan
sedasi dan paralisis
), Hipnotik,
Barbiturat,
Fenotiazin,
Antidepresan
Laksans/Diuretika,
Nakrotik
o Skor 2 : Salah satu
dari Pengobatan
o Skor 1 : Pengobatan
lain

Perawat /
2. Skrinning Bidan
resiko jatuh 1. Riwayat jatuh : Apakah
pada pasien pasien pernah jatuh dalam 3
dewasa bulan terakhir ?
(Morse Fall o Skor 0 : tidak
Scale) o Skor 25 : ya
meliputi : 2. Diagnosa Sekunder : Apakah
pasien memiliki lebih dari
satu penyakit
o Skor 0 : tidak
o Skor 15 : ya
3. Alat bantu jalan :
o Bedrest /dibantu
perawat : skor 0
o kruk / tongkat /
 walker : skor 15
o Berpegangan pada
benda-benda
disekitar : skor 30
4. Terapi intra vena : Apakah
pasien saat ini
o tidak : Skor 0
o ya : Skor 20
5. Gaya berjalan / Cara
berpindah :
o Normal/ Bedrest/
immobile : skor 0
o Lemah ( tidak
bertenaga ) : skor 10
o Gangguan/ tidak
normal ( pincang/
diseret ) : skor 20
6. Status mental : Pasien
menyadari kondisinya : skor
0
7. Pasien mengalami
keterbatasan daya ingat :
skor 15

12 SPIRITUAL,
EKONOMI DAN
BUDAYA
1. Cheklist (√) salah satu Perawat /
1. Hubungan
Hubungan dengan keluarga Bidan
dengan
2. cheklist (√) salah satu pilihan
keluarga
Kondisi psikologis
2. Kondisi
cheklist(√)salah satu pilihan
psikologis
bahasa yang di gunakan
sehari – hari

3. cheklist (√) salah satu pilihan

3. Status Status pernikahan
pernikahan 4. cheklist (√) salah satu pilihan
Agama
4. Agama
5. cheklist (√) salah satu pilihan
5. Pekerjaan
Pekerjaan
6. Pendidikan
6. cheklist (√) salah satu pilihan
pasien
Pendidikan pasien

7. Suku
7. cheklist (√)salah satu pilihan
 8. Nilai dan Suku
kepercayan 8. cheklist(√) salah satu pilihan
Nilai dan kepercayan
9. Riwayat KB
9. cheklist(√) salah satu pilihan
Riwayat KB , jika ya sebutkan
Metode KB n ya
10. Kondisi mental
10. cheklist(√) salah satu pilihan
kotak sadar dan orientasi
baik jika pasien sadar dan
orientasi baik dengan
melakukan penilaian dan
pertanyaan kepada pasien
11. Bahasa
11. Beri tanda ceklis pada kotak
jika pasien mengerti dan
bahasa yang bisa digunakan
dituliskan disampingnya
12. Pendengaran
dan 12. Beri tanda ceklis pada kotak
penglihatan jika pendengaran dan
peglihatan normal dan ceklist
pakai alat bantu dengar jika
pasien memakai alat bantu
dengar dan ceklist pakai kaca
13. Bahasa sehari – mata jika pasien pakai kaca
hari mata.
14. Ekspresi dan 13. cheklist(√)salah satu pilihan
emosi bahasa yang di gunakan
sehari – hari
14. cheklist(√)salah satu pilihan
Ekspresi dan emosi

13 RIWAYAT 1. cheklist(√) salah satu Perawat /

ANTENATAL DAN pilihan pemeriksaan Bidan
OBSTETRIC antenatal
2. cheklist(√)salah satu
pilihan tempat antenatal
3. isi pilihan berapa kali ANC
4. isi usia riwayat
menstruasi pertama kali
 ( menarche)
5. Isi riwayat pemakaian alat
kontrasepsi
6. Isi tanggal HPHT dan HPL
serta usia kehamilan

14 RIWAYAT 1. Isi riwayat tanggal Perawat /

PERSALINAN persalinan sebelumnya Bidan
2. Isi riwayat dimana tempat
persalinan sebelumnya
3. Isi riwayat usia
kehamilan pada
kehamilan sebelumnya
4. Isi riwayat cara
persalinan sebelumnya,
ada penyulit atau tidak
5. Isi riwayat penolong
persalinan sebelumnya
6. Isi jenis kelamin, berat
dan panjang pada
persalinan sebelumnya

15 RIWAYAT Isi riwayat imunisasi yang sudah Perawat /

IMUNISASI pernah di lakukan Bidan

16 POLA ELIMINASI 1. Isi jika tidak kesulitan spt Perawat /

tidur, makan, BAB, BAK Bidan
maka ceklis pada kolom
tidak ada kesulitan seperti
diatas
2. Jika ada kesulitan dalam hal
tidur, makan, BAB dan BAK
di tulis “ya”. Pada BAB dan
BAK ada inkontinen di ceklis
jika pasien ada inkontinen

17 KEBIASAAN 1. Merokok lingkar “ya” jika Perawat /

SEHARI HARI pasien merokok dan tuliskan Bidan
jumlah berapa bungkus
habis dalam hari, jika tidak
merokok lingkar “tidak” dan
beri tanda strip (-)
2. Minum kopi lingkar “ya” jika
 pasien minum kopi dan
tuliskan jumalh/berapa gelas
dalam hari dan jika tidak
minum kopi lingkar “tidak”
dan beri tanda strip (-)
3. Minum alcohol lingkar “ya”
jika pasien minum alcohol
dan tulis jumlah/berapa kali
dalam seminggu dan jika
tidak minum alcohol lingkar
“tidak” dan beri tanda strip (-)

18 AKTIFITAS DAN Perawat /

LATIHAN Bidan

1. Rentang 1. Isi nilai dan rentang

pergerakan pergerakan sendi
sendi 2. cheklist(√) salah satu
2. hemiparise/ pilihan
parasile/ chemiparise/parasile/hem
hemiplrgic/ iplrgic/paraplegi/tetra
paraplegi/ 3. cheklist(√) salah satu
tetra pilihan pasien dapat
3. pasien dapat duduk >30 menit
duduk >30 4. cheklist(√) salah satu
menit pilihan pasien dapat
4. pasien dapat duduk < 30 menit
duduk < 30 5. cheklist(√) salah satu
menit pilihan pasien tidak
5. pasien tidak mampu
mampu

19 KEBUTUHAN 1. ditanyakan/dilihat apakah Perawat /

FUNGSIONAL pasien memerlukan bantuan Bidan
untuk beraktifitas/mobilisasi
maka dituliskan alat
bantunya apa, jika yang
terganggu aktifitasnya di beri
ceklis pada kolom dan jika
mobilisasi yang terganggu
diceklis pada kolom yang
telah tersedia.
2. Dan beri tanda ceklis pada
kolom tidak memerlukan
 bantuan jika pasien tidak
memerlukan bantuan
20 KEBUTUHAN 1. Cheklist(√) Salah Satu Pilihan Perawat /
EDUKASI Hambatan Pembelajaraan Bidan
2. Cheklist(√) Salah Satu Pilihan
Tipe Pembelajaran
3. Isi Kebutuhan Edukasi Apa
Saja Yang Di Butuhkan Oleh
Pasien Selama Perawatan
21 DIAGNOSA isi diagnose keperawatan/ Perawat /
KEPERAWATAN / kebidanan berdasarkan Bidan
KEBIDANAN penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah
kesehatan atau proses
penyakitnya
22 INTERVENSI Isi intervensi keperawatan atau Perawat /
KEPERAWATAN rencana asuhan kebidanan apa Bidan
ATAU RENCANA saja yang di berikan selama
ASUHAN perawatan

23 WAKTU Isi tanggal dan jam selesai di Perawat /

PENYELESAIAN lakukan pengkajian dan Bidan
mintakan tanda tangan ke
pasien atau keluarga pasien