1

PANDUAN PENGISIAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI

A. Data Umum
1. Tanggal masuk rumah sakit/jam ditulis lengkap tanggal bulan tahun dan waktu (jam dan
menit) saat pasien MRS.
2. Rujukan diisi dengan melakukan tanda centang pada pilihan yang disediakan dan menuliskan
asal rujukan tersebut atau nama pengantar pasien, Jika pasien dirujuk para medis lingkar pada
point para medis: bidan/perawat/dokter.
3. Jika dikirim oleh polisi centang pada kolom dan tuliskan nama polisi yang mengantar.
Jika disertai visum lingkar pada dengan di sertai permintaan visum.
Jika tidak di visum, lingkar pada tidak disertai visum.
4. Nama ditulis lengkap sesuai dengan nama yang tertera dalam kartu tanda penduduk.
5. Umur ditulis lengkap dengan satuan tahun atau bulan pada anak dibawah satu tahun.
6. Jenis kelamin dilingkar L jika pasien laki-laki, dilingkar P jika pasien perempuan.
7. Nomor rekam medik diisi setelah ada informasi dari bagian administrasi rumah sakit.

B. Kesehatan Umum
1. Keluhan utama alasan masuk rumah sakit (MRS)
Kaji dan tuliskan keluhan utama yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien
atau keluarga mencari bantuan kesehatan/masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang/Pengobatan
Kaji dan tuliskan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal muncul gejala
hingga dibawa ke RS atau dilakukan pengkajian secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah
dilakukan oleh klien dan keluarga untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.
3. Riwayat Alergi
Tanyakan kepada klien atau keluarga apa ada riwayat alergi makanan, obat, minuman dan
alergi lainnya dan sebutkan jenis makanan, obat dan atau lainnya jika ada centang pada kolom
pilihan, centangan alergi bisa lebih dari satu sesuai dengan alergi yang dialami klien.
Jika pasien tidak ada alergi centang pada kolom tidak.
Jika pasien memiliki riwayat alergi obat dll berikan tanda MERAH pada gelang identitas.

C. Data Khusus
1. Prioritas triage diisi dengan mencentang salah satu dari pilihan yang tersedia berdasarkan
kondisi pasien.
2. Respon pasien adalah respon baik verbal maupun non verbal atas masalah kesehatan pasien,
berupa:
a. Tanda–Tanda Vital
Prioritas 1 : RR>30, N>120, Sistolik BP: <80 atau >140
Prioritas 2 : RR>30, N>120, Sistolik BP: <80 atau >140
Prioritas 3 : RR>20, N>100, Sistolik BP: <80 atau >140
Prioritas 4 : RR>20, N>100, Sistolik BP: <80 atau >140
Prioritas 5 : RR>20, N>100, Sistolik BP: 80 – 120
b. GCS (Glasgow Coma Scale): Prioritas 1 : 3 – 8;
Prioritas 2 : 8 – 13;
Prioritas 3 : 13 – 15;
Prioritas 4 : 14 – 15; atau
Prioritas 5 : 14 – 15.
c. SpO2: Prioritas 1 : <92%
STIKes Eka Harap Palangka Raya
 2

Prioritas 2 : <92%
Prioritas 3 : >97%
Prioritas 4 : 100%
Prioritas 5 : 100%
3. Warna adalah simbol yang digunakan untuk mempermudah dalam proses triase berdasarkan
prioritas, seperti:
Warna Prioritas
Biru Prioritas 1
Merah Prioritas 2
Kuning Prioritas 3
Hijau Prioritas 4
Putih Prioritas 5
Hitam/prioritas nol (pasien meninggal atau cidera fatal yang tidak memungkinkan untuk
resusitasi).

4. Respon time adalah waktu tanggap/respon dari perawat sejak pasien masuk IGD sampai
perawat melakukan respon berupa triase, seperti:
Prioritas Respon time
Prioritas 1 Segera
Prioritas 2 1 menit
Prioritas 3 ≤ 60 menit
Prioritas 4 Bisa ditunda
Prioritas 5 Bisa ditunda

D. Pengkajian Primer
1. Jalan Nafas (AirWays):
Lakukan pengkajian pada jalan napas, apakah mengalami sumbatan atau tidak. Jika tidak
mengalami sumbatan centang pada kolom bebas. Jika mengalami sumbatan, pilih salah satu.
2. Pernafasan (Breathing):
Lakukan pengkajian pada pernapasan klien, pilih salah satu antara nafas spontan/adekuat atau
ada distress pernafasan. Jika mengukur saturasi, tuliskan hasil pada point SpO2.
3. Sirkulasi (Circulation):
a. Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah;
b. Penghitungan nadi dilakukan 1 menit jika terdapat kelainan, jika normal hitung 30 detik
kali dua;
c. Rasakan irama nadi teratur atau tidak;
d. Rasakan denyut nadi lemah atau kuat;
e. Lihat warna kulit apakah kemerahan, pucat atau kuning;
f. Lakukan penekanan pada ujung kuku pasien dan lihat berapa detik ujung kuku kembali
memerah;
g. Pada point perdarahan, jika tidak ada perdarahan centang pada kolom tidak ada, jika ada
perdarahan pilih salah satu kolom terkontrol atau tidak terkontrol;
h. Lakukan pengukuran pada turgor kulit dan centang sesui kondisi kulit pasien.
4. Disability
a. Kaji respon pasien dan centang sesuai kondisi pasien
1) A lert - berarti membuka mata spontan, fungsi motorik berbicara danutuh, misalnya
anggota badan bergerak.
2) P ain - merespon rasa sakit, misalnya menggosok sternum.
3) V oice - merespon bila diajak bicara, misalnya bicara mendengus atauaktual.
4) U nresponsive - jika tidak ada respon terhadap rasa sakit, yaitu tidak ada gerakan
mata, suara, atau motorik.
STIKes Eka Harap Palangka Raya
 3

b. Pupil: lakukan pemeriksaan pada pupil dengan pend ligh dan lihat respon pupil serta
ukuran, centang sesuai hasil pemeriksaan dan tulis ukuran pupil kanan dan kiri.
Lihat refleks pada pupil saat diberi sinar apakah (+) atau (-) tulis di keterangan mata kanan
dan kiri.
c. Skala Koma Glasgow: Dewasa
Aktivitas Respons Nilai
Membuka mata Spontan 4
Terhadap terangsang verbal 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respons terhadap nyeri 1

Motorik Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri/gerakan yang terarah 5
Menarik dalam berespons terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal dalam berespons terhadap nyeri 3
Ekstensi abnormal dalam berespons terhadap nyeri 2
Tidak ada respons terhadap nyeri 1

Verbal Berorientasi dan dapat bercakap-cakap 5

Bingung dan dapat bercakap-cakap 4
Kata-kata tiaak tepat 3
Bunyi tidak dapat dipahami 2
Tidak ada respons verbal 1
Nilai yang mungkin dari 3-15; nilai <8 = koma.

d. Penilaian GCS pada Anak dan Bayi

Anak Nilai Bayi Nilai
Respon membuka mata Respon membuka mata
Spontan 4 Spontan 4
Terhadap bicara/panggilan 3 Terhadap bicara/panggilan 3
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1

Respon Motorik  Respon Motorik 

Menurut perintah 6 Gerak spontan 6
Melokalisasi nyeri 5 Menghindar terhadap sentuhan 5
Menghindar terhadap nyeri 4 Menghindar terhadap nyeri (fleksi) 4
Fleksi abnormal terhadapnyeri 3 Fleksi terhadap nyeri (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal terhadapnyeri 2 Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidk ada respon 1 Tidak ada respon 1

Respon Verbal Respon Verbal

Terorientasi dengan baik  5 Berceloteh (coos dan babbles) 5
Konfusi (bingung) 4 Menangis iritabel 4
Kata-kata tidak sesuai 3 Menangis terhadap nyeri 3
Kata-kata tidak runtut 2 Mengerang terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1
Keterangan:
Penurunan kesadaran ringan GCS: 13-14;
Penurunan kesadaran sedang GCS: 9-12;
Penurunan kesadaran berat GCS: 3-8.

5. Exposure:

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 4

Pada pasien trauma dilakukan pemeriksaan exposure, dengan cara log roll untuk melihat jejas
di area punggung dan tulang belakang serta seluruh tubuh, jika tidak ada jejas centang pada
tidak, jika ada jejas centang pada ya, dan tuliskan lokasi jejas di area mana saja pada titik-titk
dan gambarkan pada lampiran gambar anatomi tubuh manusia.
(Catatan: cegah hipotermi).

E. Pengkajian Sekunder
1. Kenyamanan/Nyeri
a. Kaji rasa nyeri yang dialami klien dengan mengunakan PQRST. Provokes, atau yang
menimbulkan nyeri; Quality, bagaimana kualitasnya; Regio, dimana letaknya; Scala,
berapa skalanya, dapat mengunakan rentang 0-10 atau menggunakan ekspresi wajah; dan
Time (waktu). Centang sesuai kondisi pasien.
b. Jika sudah memastikan skala nyeri lingkar sakal nyeri yang di gunakan antara NRS (pada
dewasa) dan WBS (pada anak), kemudian tulis skala nyeri sesuai kondisi pasien.

Skala Nyeri Dewasa: Numerical Rating Scale (NRS)

Nyeri Paling  Hebat Pasien ditanyakan tentang intensitas nyeri yang dirasakan dengan
menggunakan skala angka dari “0” sampai “10”  untuk menggambarkan nyerinya dimana
‘0” berarti tidak nyeri sedangakan “10” berarti nyeri yang paling hebat.

Skala Nyeri Anak: Wong-Baker Faces Pain Scale (WBS)

Merupakan skala bergambar ekspresi wajah dari ekspresi senyum atau gembira sampai
ekspresi menangis yang menunjukkan nyeri yang sangat hebat. Pasien dapat menentukan
sendiri gambaran ekspresi dari skala untuk menggambarkan intensitas nyeri yang dialami.

2. Status Presens dan status lokalis

Pada kolom status presens dan status lokalis diisi oleh dokter yang mengkaji.
3. Hasil Rontgen: tulis hasil rontgen jika ada pemeriksaan rontgen, jika tidak ada buat garis
mendatar.
4. Hasil laboratorium: tulis hasil laboratorium jika ada pemeriksaan lab, jika tidak ada buat
garis mendatar.
5. Hasil EKG: tulis hasil EKG jika ada pemeriksaan EKG, jika tidak ada buat garis mendatar.
6. Hasil CT scan: tulis hasil CT scan jika ada pemeriksaan CT scan, jika tidak ada buat garis
mendatar.
7. Konsutasi spesialis: tuliskan hasil konsultasi (melalui telpon/secara langsung).
8. Diagnosa medik diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
9. Resep Obat/tindakan medis: ditulis oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien.
10. Penilaian Resiko Jatuh
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh
pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 5

menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY. Setelah
mendapatkan skor tulis total Skor dan centang skala yang digunakan.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia □ <3 tahun 4
□ 3 – 7 tahun 3
□ 7 – 13 tahun 2
□ > 13 tahun 1
Jenis Kelamin □ Laki-laki 2
□ Perempuan 1
Diagnosis □ Diagnosis neurologi 4
□ Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) 2
□ Gangguan perilaku/psikiatri 1
□ Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif □ Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
□ Lupa akan adanya keterbatasan 2
□ Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan □ Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
□ Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan
dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah 2
□ Pasien diletakkan di tempat tidur 1
□ Area di luar rumah sakit
Respons terhadap:
Pembedahan/sedasi/ □ Dalam 24 jam 3
anestesi □ Dalam 48 jam 2
□ >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/
anestesi 1

Penggunaan □ Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis,

medikamentosa barbiturat, 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 2
□ Penggunaan salah satu obat di atas 1
□ Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Total skor
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
□ Skor 7-11: risiko rendah
□ Skor ≥12: risiko tinggi

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 6

Skala Risiko Jatuh Untuk Geriatri:

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / Tidak Salah satu jawaban
jatuh karena jatuh? ya = 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya / Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak Salah satu jawaban
mental membuat keputusan, pola pikir tidak ya = 14
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak Salah satu jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak ya = 1
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak Ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlahkan nilai
(dari jalan) transfer dan
tempat memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas.
tidur ke orang)/dalam pengawasan Jika nilai total 0-3,
kursi dan memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
kembali ke orang) Jika nilai total 4-6,
tempat tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 maka skor = 7.
tidur) perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal/fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
0 – 5 = risiko rendah
6 – 16 = risiko sedang
17 – 30 = risiko tinggi

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 7

Skala Risiko Jatuh Untuk Dewasa:

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Faktor Risiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya
15
(>2 diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Status mental Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor
Kategori:
Risiko tinggi = >45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

a. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
b. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
c. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh
pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Kondisi Psikologis (masih mencari referensi)

Centang pada kolom sesuai dengan kondisi pasien.
12. Sosial, Ekonomi dan Spiritual
Centang pada kolom sesuai dengan kondisi pasien.
13. Kebutuhan Komunikasi Dan Edukasi
Tanyakan pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami dan tuliskan hal
yang tidak pasien dan keluarga pahami.
Kaji kemampuan berkomunikasi dan centang pada kolom sesuai kondisi pasien, jika pasien
mengalami gangguan bicara, tanyakan sejak kapan mengalami gangguan bicara.
14. Assesmen Fungsional (Bartel Indeks)
Lakukan pengkajian dan lingkar pada skor sesuai kondisi pasien dan totalkan skor, kemudian
centang pada kolom total skor sesuai skor yang di dapat.
15. Penapisan Kulit (Skala Norton)
Lakukan pengkajian dan lingkar pada skor sesuai kondisi pasien dan totalkan skor, kemudian
centang pada kolom total skor sesuai skor yang di dapat.
16. Skrining Nutrisi dengan skala MUST (Malnutrisi Universal Skrining Tools)
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atau obesitas.

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 8

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah
ini dan berikanlah skor.

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 9

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan
tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
STIKes Eka Harap Palangka Raya
 10

Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.

Cara pengisian Pengkajian:

a. Tulis berat badan sekarang;
b. Tulis IMT;
c. Tulis berat badan biasanya;
d. Tulis tinggi badan;

STIKes Eka Harap Palangka Raya

 11

e. Tanyakan pada pasien apakah berat badan mengalami penurunan tanpa direncanakan? Jika
tidak centang pada kolom tidak.
Jika terjadi penurunan centang pada kolom ya kemudian centang jumlah berat badan yang
turun.
Jika tidak yakin, centang pada kolom tidak yakin.
f. Tanyakan pada pasien apa mengalami penurunan nafsu makan, jika terjadi penurunan
centang ya, jika tidak centang pada kolom tidak.
g. Jumlahkan skor dan tulis total pada kolom skor.
h. Centang pada nilai resiko sesuai total skor, antara resiko rendah, tinggi dan sedang.

17. Diagnosa Keperawatan

Centang sesuai kondisi pasien atau sesuai hasil pengkajian, jika ada tambahan diagnosa, tulis
pada bagian yang tersedia.
18. Rencana Keperawatan
Centang sesuai kondisi pasien/sesuai diagnosa keperawatan yang diangkat, jika ada tambahan
intervensi, tulis pada bagian yang tersedia.
19. Implementasi terintegrasi antara tenaga kesehatan
Pada kolom implementasi ditulis oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan tindakan
kepada pasien antara lain dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi dll mengacu pada rencana
rindakan dan beri nama terang serta tanda tangan.
Tuliskan tanggal dan jam.
20. Evaluasi terintegrasi antara tenaga kesehatan
Pada kolom evaluasi ditulis oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan tindakan kepada
pasien antara lain dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi dll dan beri nama terang serta tanda
tangan. Tuliskan tanggal dan jam.
21. Informasi Pemindahan Ruang/Pemulangan Pasien
Tuliskan keterangan:
a. Jika pasien MRS tulis ruang yang akan pasien tempati;
b. Jika ada foto rontgen, hasil laboratorium, EKG dan CT scan tuliskan jumlah lembar pada
tempat masing-masing;
c. Jika ada obat-obatan tuliskan pada tempat yang tersedia;
d. Jika pasien dipulangkan centang pada kolom sesuai dengan yang diberikan ke pasien;
e. Jika pasien pulang paksa centang pada kolom tanda tangan pernyataan pulang paksa,
dengan catatan pasien tetap diberikan PPK (Penyuluhan Pasien Keluarga);
f. Jika pasien meninggal tuliskan waktu pasien meninggal;
g. Jika pasien minggat tuliskan waktu dan lapor ke bagian Humas/Satpam, MOD, Supervisor
centang pada kolom sesuai tempat melapor.
22.Pada bagian akhir dokumentasi tuliskan tempat dan tanggal pengkajian, serta tanda
tangani dan tulis nama jelas perawat dan dokter yang bertanggung jawab terhadap
pasien.

STIKes Eka Harap Palangka Raya