AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN di RSUD BATARA GURU BELOPA

Tanggal :
Ruang Rawat :

Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jawaban

Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi ?

Ya / Tidak

Warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin Ya / Tidak

Pemasangan gelang identitas Ya / Tidak

sesuai SPO
Ya / Tidak
Warna stiker di pasang di gelang
Merah Ya / Tidak
identifikasi untuk alergi

Warna stiker di pasang di gelang

Kuning Ya / Tidak
identifikasi untuk Risiko Jatuh

Warna stiker di pasang di gelang

Ungu Ya / Tidak
identifikasi untuk DNR

Tulisan berwarna hitam Ya / Tidak

Dapat dibaca Ya / Tidak

Nama Jelas Ya / Tidak

Tanggal lahir Ya / Tidak

Nomor rekam medis Ya / Tidak

Informasi tambahan pada gelang pengenal yang Jelaskan

tidak perlu
Kapan saja melaksanakan prosedur identifikasi Jelaskan
pasien?
Apakah form serah terima pasien sudah terisi Ya/Tidak
dengan jelas dan sesuai SPO?
Apakah hand over antar ruang sudah dilakukan Ya/Tidak
sesuai SPO?
Apakah hand over antar PPA sudah dilakukan Ya/tidak
sesuai SPO?
Apakah Komunikasi via Telepon menggunakan Ya/Tidak
tehnik SBAR dan TBaK sudah sesuai SPO?
Apakah pelaporan nilai Kritis Laboratorium dan Ya/Tidak
Radiologi sudah sesuai SPO?
Obat-obatan high alert masih disimpan di ruang Ya / Tidak
perawatan
Obat-obatan high alert yang diorder ruangan Ya / Tidak
rawat inap telah berisi stiker berlogo high alert
Obat-obatan apa saja yang termasuk high alert ? Tunjukkan
daftar obat
high alert
Obat-obatan apa saja yang termasuk LASA / Tunjukkan
NORUM ? daftar obat
LASA /
NORUM
 Obat-obatan apa saja yang termasuk elektrolit Tunjukkan
konsentrat ? daftar obat
elektrolit
konsentrat
Apakah Sudah dilakukan Double check untuk Tunjukkan
obat-obat High Alert? Bukti pada
buku double
check
Identitas Pasien terisi lengkap Ya/Tidak

SIGN IN
a) Setiap item pernyataan telah diisi lengkap Ya/Tidak

b) Ada tanda tangan dan nama terang perawat Ya/Tidak

anestesi

TIME OUT
a) Setiap item pernyataan telah diisi lengkap Ya/Tidak

b) Ada tanda tangan dan nama terang perawat Ya/Tidak

sirkuler

SIGN OUT

a) Setiap item pernyataan telah diisi lengkap Ya/Tidak

b) Ada tanda tangan dan nama terang dokter Ya/Tidak

operator
c) Ada tanda tangan dan nama terang dokter Ya/Tidak
anestesi

Apakah pengkajian risiko jatuh telah dilaksanakan? Ya/Tidak

dan telah terdokumentasi dalam rekam medis ?

Apakah pengkajian risiko jatuh telah menggunakan Ya/Tidak
skala yang tepat ?

Bagaimana penatalaksanaan pencegahan pasien Jelaskan

dengan risiko jatuh ?

Kapan stiker risiko jatuh dipasang ? Jelaskan

Apakah stiker risiko jatuh telah terpasang dengan Ya/Tidak

tepat ?

Apa yang harus dilakukan jika terjadi insiden Jelaskan

pasien jatuh ?
Verifikasi/ Validasi

Keterangan :

- Pengambilan sampel dilakukan secara random

- Berikan tanda contreng (✓) untuk jawaban “ya” atau untuk penjelasan yang “sesuai/benar”
- Berikan tanda silang (×) untuk jawaban “tidak” atau untuk penjelasan yang “tidak sesuai/tidak benar