RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok : RM. 3.

2 Hal : 1/3

No. RM :
Nama :
TRIAGE
Tgl lahir/ Umur :
GAWAT DARURAT NIK :
Alamat :
Tanggal, Jam Datang : ____ / ____ / 20____ Pukul: ____ : ____ WIB
Tanggal, Jam Pemeriksaan : ____ / ____ / 20____ Pukul: ____ : ____ WIB

A. KELUHAN UTAMA
___________________________________________________________________________________________
B. TANDA VITAL
Tinggi badan : _____cm Berat Badan :
Tingkat Kesadaran : ___________ GCS : E__V__M__
Respon : □ Alert Tekanan darah : __/__mmHg Pernafasan : ___x/menit
□ Verbal Nadi : __x/menit Temperatur : ___°C
□ Pain SpO2 : __%
□ Unrespon
1. DEWASA
a. LEVEL TRIASE (PATIENT ACUITY CATEGORY SCALE/PACS)
□ PACS 1 : __________________________________________________________________________
□ PACS 2 : __________________________________________________________________________
□ PACS 3 : __________________________________________________________________________
□ PACS 4 : _________________________________________________________________________

b. WPSS (WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM)

Tanda Vital SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3
Kesadaran □ Sadar Penuh □ Selain Sadar Penuh
Tekanan Darah Sistolik □ ≥ 100 □ ≤ 99
Nadi □ ≤ 101 □ ≥ 102
Respirasi □ ≤ 19 □ 20 - 21 □ ≥ 22
Temperatur □ ≥ 35,3 □ < 35,3
Saturasi O2 □ 96 - 100 □ 94 - 95 □ 92 - 93 □ < 92
TOTAL □ ≥ 5 □2-4 □0–1

c. KESIMPULAN
Skor WPSS Score Warna Respon Time Tindak lanjut
□ PACS 1 Score ≥ 5 Merah 0-5 Menit Ruang Resusitasi
□ PACS 2 Score 2 – 4 Orange 45 Menit Ruang Non Resusitasi
□ PACS 3 Score 0 - 1 Kuning 60 Menit Klinik umum 24 jam
□ PACS 4 Hijau 120 Menit DOA (Death On Arrivel)

2. ANAK
a. SATS ( South Africans Triage Scale)
□ Umur 0-3 Tahun menggunakan Younger Child TEWS
□ Umur 3-12 Tahun menggunakan Older Child TEWS
□ Umur 12-18 Tahun menggunakan Adult Child TEWS
Usia YOUNGER CHILD TEWS
0-3 tahun 3 2 1 0 1 2 3
Tidak bisa
Normal
Pergerakan □ □ bergerak seperti
sesuai usia
biasa
50 atau
Pernafasan □ <20 □ 20-25 □ 26-29 □ 40-49 □
lebih
Detak □ <70 □ T0-79 □ 80-130 □ 131-139 □ 160 atau
Revisi : 1 Tanggal terbit : 1 Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok : RM. 3.2 Hal : 2/3

jantung lebih
Terasa
Panas diatas
Suhu □ Dingin, □ 35- 38,4°C □
>38,4°C
< 35 °C
AVPU (Alert
Rangsangan Rangsangan Tidak ada
Verbal Pain □ Sadar baik □ □ □
terhadap suara terhadap nyeri respon
Unrespon)
Trauma □ Tidak □ Ya

Usia OLDER CHILD TEWS

3-12 tahun 3 2 1 0 1 2 3
Tidak bisa
Normal
Pergerakan □ □ berjalan seperti
sesuai usia
biasa
Pernafasan □ <15 □ 15-16 □ 17-21 □ 22-26 □ 27 atau lebih
Detak □ <60 □ 100-129
□ 60-79 □ 80-99 □ 130 atau lebih
jantung
Terasa
Panas diatas
Suhu □ Dingin, □ 35-38,4°C □
38,4°C
< 35 °C
AVPU (Alert Rangsangan Tidak
Rangsangan
Verbal Pain □ Bingung □ Sadar baik □ terhadap □ □ ada
terhadap nyeri
Unrespon) suara respon
Trauma □ Tidak □ Ya

Usia 12 - ADULT CHILD TEWS

18 tahun 3 2 1 0 1 2 3
Tidak
Dengan
Pergerakan □ Berjalan □ □ mampu
bantuan
mobilisasi
Pernafasan □< <9 □ 9-14 □ 15-20 □ 21-29 □>29
Detak □ 41- □ 101-110
□ <41 □ 51-100 □ 111-129 □>129
jantung 50
Tekanan
□ 81- 101-
Darah □ <71 □ 71-80 □ □ >199
100 199
Sistole
Dingin, 35- Panas diatas
Suhu □ □ □
< 35 °C 38,4°C 38,4°C
Rangsang
AVPU (Alert Rangsangan
Sadar an Tidak ada
Verbal Pain □ Bingung □ □ □ terhadap □
baik terhadap respon
Unrespon) nyeri
suara
Trauma □ Tidak □ Ya

b. KESIMPULAN
Skor Warna Respon Time Tindak lanjut
□ TEWS ≥7 Merah 0-5 Menit Ruang Resusitasi
□ TEWS 5-6 Orange 0-5 Menit Ruang Non Resusitasi
□ TEWS 3-4 Kuning 45 Menit Ruang Non Resusitasi
□ TEWS 0-2 Hijau 60 Menit Klinik umum 24 jam
□ DOA ( Death On Arrival ) Hitam 120 Menit R. Tindakan, R. Jenazah

C. RESIKO JATUH (GET UP & GO)

1. Cara berjalan pasien: □ Ya □ Tidak
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
Revisi : 1 Tanggal terbit : 1 Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok : RM. 3.2 Hal : 3/3

b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod, kursi roda, orang lain)
2. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda □ Ya □ Tidak
lain sebagai penopang saat akan duduk.
Kesimpulan & tindak lanjut risiko jatuh: □ Tidak berisiko
□ Risiko rendah (No. 1 atau 2 Ya), lakukan edukasi keluarga
□ Risiko tinggi (No. 1 & 2 Ya), lakukan edukasi keluarga & pasang
gelang kuning

Tanggal Selesai Pengkajian: Boyolali, ____ / ____ / 20 _____ Pukul: ____:____ WIB
Perawat yang mengkaji

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

Revisi : 1 Tanggal terbit : 1 Agustus 2022