NO.

CM:

CONTOH FORM KAJIAN GERIATRI

No. KOMPONEN PENILAIAN
1. DATA DASAR
Nama lengkap
Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir □ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ S1 □ S2 □ S3
Status pernikahan □ Lajang □ Menikah □ Duda □ Janda
Agama □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Hindu
Anggota keluarga/perumat pasien

Orang terdekat pasien

Tinggal sendiri □ Ya □ Tidak

Masalah medis saat ini

Riwayat penggunaan obat

Riwayat imunisasi

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi

Riwayat alcohol/merokok

Riwayat patah tulang/kecelakaan

 Riwayat masuk RS

Riwayat kesehatan mental

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial

Riwayat keluarga

Kondisi lingkungan rumah

Status perumat

Olahraga yang dilakukan

Riwayat mengemudi

2.
KESEHATAN MENTAL
(Geriatric Depression Scale)
ANAMNESIS
□ Apakah Bapak/Ibu sebenarnya cukup puas dengan hidup ini?
□ Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan?
□ Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak bertenaga/tak berdaya?
□ Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa diri Bapak/Ibu tidak berharga?

Skor:
0 ---------- tidak depresi
1 ---------- kemungkinan depresi
2-4 ------- depresi, lanjutkan pengkajian lanjutan GDS 15
KEMAMPUAN FUNGSIONAL AKS Skor
(Indeks Barthel) 1. Makan □5 □ 10
2. Transfer/berpindah □ 5-10 □ 15
3. Kebersihan diri □0 □5
4. Toileting □5 □ 10
5. Mandi sendiri □0 □5
6. Berjalan di permukaan datar □0 □5
7. Naik turun tangga □5 □ 10
8. Berpakaian □5 □ 10
9. Mengontrol BAB □5 □ 10
10. Mengontrol BAK □5 □ 10

STATUS KOGNITIF
CDT (clock drawing test)
MMSE Mini-mental State Exam)
Skor:
0-20 ------------------- ketergantungan total
21-60 ----------------- ketergantungan berat
61-90 ----------------- ketergantungan sedang
91-99 ----------------- ketergantungan ringan
100 -------------------- mandiri
CDT
□ Bisa menggambar lingkaran tertutup
□ Bisa menulis kedua belas angka lengkap
□ Bisa meletakkan semua angka secara tetap
□ Bisa menggambar jarum jam dalam posisi tepat
(menunjukkan waktu yang tepat)

Skor:
- Masing- masing diatas memiliki nilai 1 poin
- Skor normal adalah 4 poin
- Jika didapatkan nilai yang lebih rendah evaluasi kognisi lebih lanjut
(pemeriksaan MMSE)

MMSE
□ Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Skor max 5
□ Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),
(bangsal) (kamar)?
Skor max.5
□ Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar)
Tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
Skor max.3
□ Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Skor max.3
□ Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
(pensil, arloji)
Skor max.2
□ Pasien diminta mengulang rangkaian kata : ”tanpa kalau dan atau
tetapi ”
Skor max.1
□ Pasien diminta melakukan perintah:
1. “Ambil kertas ini dengan tangan kanan”
2. “Lipatlah menjadi dua”
3. “Letakkan di lantai”
Skor max.3
□ Pasien diminta membaca dan melakukan perintah:
 “Angkatlah tangan kiri anda”
Skor max.1
□ Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
Skor max.1
□ Pasien diminta meniru gambar di bawah ini
Skor max.1

Pedoman Skor kognitif secara umum (global) MMSE:

24 -30 : normal
17-23 : probable gangguan kognitif
0-16 : definite gangguan kognitif
Catatan : dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus
diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden
STATUS GIZI □ Asupan makan menurun selama 3 bulan terakhir
(MNA) - Sangat menurun (skor 0)
- Agak menurun (skor 1)
- Tidak menurun (skor 2)
□ BB turun selama 3 bulan
- BB turun >3 kg (skor 0)
- BB turun berapa kg tidak tahu (skor 1)
- BB turun 1-3 kg (skor 2)
- BB tidak turun (skor 3)
□ Mobilitas
- Hanya di atas kasur atau di kursi roda (skor 0)
- Dapat beranjak dari kursi/Kasur tapi tidak mampu beraktivitas
normal (skor 1)
- Mampu beraktivitas normal (skor 2)
□ Masalah neuropsikologi
- Demensia tingkat berat atau depresi (skor 0)
- Demensia tingkat sedang (skor 1)
- Tidak ada masalah psikologis (skor 2)
□ Masalah penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan
Terakhir
- Ya (skor 0)
- Tidak (skor 2)
□ Indeks Massa Tubuh (IMT)
- BMI <19 (skor 0)
- BMI 21 - <21 (skor 1)
- BMI 21- <23 (skor 2)
- BMI ≥23 (skor 3)

Skor:
12-14 poin : status gizi normal
8-11 poin : berisiko malnutrisi
0-7 poin : malnutrisi
FRAILTY INDEX □ Letih
□ Tidak mampu naik 1 anak tangga
□ Tidak mampu berjalan 500 meter
□ Memiliki >5 penyakit
 □ Kehilangan berat badan ≥5% dalam 1 tahun (tidak dikehendaki)

Skor:
≥3 ------ frail
1-2 ----- pre frail
0 -------- tidak frail (robust)
SCREENING SARCOPENIA SARC-F
□ Membawa beban seberat 10 pound (4.5 kg)
- Tidak ada kesulitan (skor 0)
- Sering kesulitan (skor 1)
- Selalu kesulitan atau tidak mampu (skor 2)
□ Berjalan menyebrang kamar
- Tidak ada kesulitan (skor 0)
- Sering kesulitan (skor 1)
- Selalu kesulitan atau tidak mampu (skor 2)
□ Berpindah dari kursi atau tempat tidur
- Tidak ada kesulitan (skor 0)
- Sering kesulitan (skor 1)
- Selalu kesulitan atau tidak mampu (skor2)
□ Berjalan naik tangga
- Tidak ada kesulitan (skor 0)
- Sering kesulitan (skor 1)
- Selalu kesulitan atau tidak mampu (skor 2)
□ Riwayat jatuh
- Tidak ada kesulitan (skor 0)
- Sering kesulitan (skor 1)
- Selalu kesulitan atau tidak mampu (skor 2)

LINGKAR BETIS
□ Pria : <34 cm
□ Wanita : <33 cm

KEKUATAN OTOT
□ Handgrip strength PRIA : <28 kg
□ Handgrip strength WANITA : <18 kg

PHYSICAL PERFORMANCE
□ 5-time chair stand test (5-TCST) : ≥12 detik

------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnosis “POSSIBLE SARCOPENIA” ditegakkan dengan:
 Lingkar betis termasuk dalam kriteria di atas, atau
 SARC-F skor ≥4

Ditambah adanya,

 Kekuatan otot (Handgrip strength) termasuk dalam kriteria di

atas, atau
 5-TCST sesuai keriteria di atas

RISIKO JATUH □ Jatuh berulang ≥2 kali/tahun

□ Pernah jatuh 1 tahun terakhir
□ Merasa oleng tidak seimbang ketika berdiri/berjalan
 □ Takut jatuh

Terdapat salah satu di atas berarti risiko jatuh

Kajian gejala dan sistem UMUM
□ Perubahan perilaku
□ Gangguan tidur
□ Depresi/kecemasan
□ Alkoholisme
□ Jatuh
□ Sinkop
□ Lain-lain

PERNAPASAN
□ Sesak
□ Batuk
□ Napas berat
□ Dahak
□ Mengi
□ Batuk darah
□ Sumbatan
□ Tumor
□ Lain-lain

GASTROINTESTINAL
□ Diare
□ Tidak bisa/sulit menahan BAB
□ Tidak bisa/sulit BAB
□ Gangguan menelan
□ Muntah
□ Kembung
□ Lain-lain

GENITOURINARIA
□ Tidak bisa menahan BAK (mengompol)
□ Tidak bisa/sulit BAK
□ Sering BAK di malam hari
□ Gangguan seksual
□ Nyeri BAK
□ Discharge
□ Lain-lain

MUSKULOSKELETAL
□ Fraktur
□ Keterbatasan lingkup gerak sendi
 □ Nyeri dan lokasi
□ Lain-lain

NEUROLOGI
□ Konfusio
□ Delirium
□ Demensia
□ Gangguan memori
□ Neuritis
□ Neuropati
□ Nyeri punggung
□ Stroke
□ Nyeri kepala
□ Lain-lain

KARDIOVASKULAR
□ Nyeri dada
□ Sinkop
□ Palpitasi
□ Lengan atau kaki bengkak nyeri kemerahan
□ Lain-lain ………………
PANCA INDERA
□ Gangguan penglihatan
□ Gangguan pendengaran
□ Gangguan pengecapan
□ Gangguan penghidu
□ Gangguan sensasi perabaan
3. PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
GCS E……. M……. V……
TANDA VITAL
□ TD posisi berbaring ………… mmHg
□ TD posisi duduk/berdiri ………… mmHg
□ HR .………. kali/menit
□ RR ….…….. kali/menit
□S .……….. °C
□ SpO2 ………… %
UMUM
□ Gangguan gait
□ Get up and go test >12 detik
(Dapat juga secara informal dengan melihat bangkit dari kursi saat
masuk ruang periksa)
MATA
□ Katarak
□ Abnormalitas retina
□ Gangguan ketajaman penglihatan
□ Gangguan lapang pandang penglihatan
□ Gangguan gerak bola mata
□ Discharge
□ Nyeri
□ Luka
□ Tumor
□ Lain-lain

TELINGA
□ Serumen
□ Gangguan konduksi
□ Gangguan sensori
□ Nyeri
□ Discharge
□ Tumor
□ Luka
□ Lain-lain

MULUT
□ Kelainan gigi
□ Kelainan gusi
□ Gangguan makan/mengunyah
□ Terdapat gigi palsu
□ Tumor
□ luka
□ Lain-lain

KEPALA DAN LEHER

□ Lesi kulit maligna
□ Kelainan kelenjar tiroid
□ Peningkatan JVP
□ Pembesaran kelenjar limfe
□ Gangguan lingkup gerak sendi servikal
□ Luka
□ Tumor
□ Lain-lain

DADA
□ Kifosis
□ Lordosis
□ Scoliosis
□ Luka
□ Tumor
□ Lain-lain
PAYUDARA
□ Benjolan
□ Luka
□ Discharge
□ Perubahan abnormal
□ Lain-lain

KARDIOVASKULAR
□ Gangguan frekuensi denyut jantung
□ Gangguan irama jantung
□ Bising jantung
□ Konfigurasi jantung membesar
□ Bruit carotis
□ Edema ekstremitas
□ Lain-lain

THORAX
□ Benjolan
□ Krepitasi kulit
□ Keredupan paru
□ Ronki basah kasar lokasi ………………
□ Ronki basah halus lokasi ………………
□ Wheezing
□ Emfisematosa
□ Lain-lain

ABDOMEN
□ Meteorismus
□ Peningkatan bising usus
□ Penurunan bising usus
□ Defans muscular
□ Nyeri ketok CVA
□ Nyeri tekan lokasi ……………….
□ Hepatomegali
□ Splenomegali
□ Bruit hepar
□ Massa/benjolan
□ Lain-lain

GENITOURINARIA
□ Tumor/benjolan
□ Discharge
□ Bloating VU
□ Balotemen ginjal
□ Pembesaran prostat (rectal touche)
□ Lain-lain
 EKSTREMITAS
□ Kelainan kondisi kuku …………
□ Edema
□ Luka
□ Deformitas
□ Kekuatan genggam tangan
□ Lain-lain

SISTEM SARAF
□ Tes keseimbangan
□ Refleks patologis ………………
□ Paresis
□ Plegia
□ Tonus
□ Klonus
□ Lain-lain

4. ASESMEN
DX SINDROMA GERIATRI (14i+F)
MEDIK :

GIZI KLINIK :

REHABILITASI MEDIK :
SOSIAL EKONOMI :

5. REKOMENDASI
MEDIK :

GIZI KLINIK :

REHABILITASI MEDIK :

SOSIAL EKONOMI :