RSUD DR. H.M. RABAIN LEMBAR CEKLIS FIBRINOLITIK RM.

088

Tanggal : Barcode
Nama :
Jam : Tanggal Lahir :
No. RM :
Langkah 1
Apakah pasien mengalami rasa nyeri dada khas infark >15 menit dan <12 jam?

YA TIDAK

STOP
Apakah EKG menunjukkan STEMI atau LBBB baru?
TIDAK
Langkah 2
Apakah kontraindikasi untuk Fibrinolisis?
Kontra Indikasi Absolut
NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Riwayat Perdarahan Intrakranial kapanpun.
2 Adanya lesi struktur vascular cerebral, mis: Malformasi Arteriovenous
3 Tumor Intrakranial
4 Stroke Iskemi < 3 bulan atau
onset > 3 jam
5 Suspek Diseksi Aorta
6 Perdarahan Internal Aktif / Gangguan Sistem Pembekuan Darah
7 Cedera kepala / wajah yang bermakna dalam 3 bulan terakhir.

Kontra Indikasi Relatif

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
2 TD Sistolik Tinggi > 180 mmHg dan TD Diastolik > 110 mmHg
3 Riwayat Stroke Iskemi > 3 bulan, demensia atau riwayat kelainan intra
kranial
4 Trauma (RJP lama > 10 menit) atau operasi besar < 3 minggu
5 Perdarahan Internal dalam 2-4 minggu sebelumnya
6 Penusukan vascular yang sulit dilakukan penekanan
7 Kehamilan
8 Ulkus peptikum yang aktif
9 Penggunaan anti koagulan dengan nilai INR yang tinggi dan risiko
perdarahan yang tinggi.

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter Jaga

_________________ ______________________