No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Suku :
Alamat :
: Telp. Rumah :
No. Telp yang dapat dihubungi
Handphone :

Data Sosio-Demografik
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / Akademi / PT
Status Perkawinan : Tidak Menikah / Menikah / Cerai Mati / Cerai Hidup
Suku Bangsa : Jawa / Batak / Melayu /Sunda / Tionghoa / Makassar /
Lainnya …………………….
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / Pensiunan PNS / Pensiunan Swasta / Wiraswasta/
Lainnya …………………….
Tinggal Dengan : Tinggal Sendiri / Tinggal dengan Pasangan / Tinggal dengan Anak / Tinggal
dengan Orang Lain
Care Giver : Ada / Tidak Ada
Hubungan dengan Care Giver : Pasangan / Anak / Cucu / Keluarga Lain / Orang Lain

Data Status Frailty dan Komponen CGA

Status Frailty (FI-40 / ..............)
Status Fungsional (B-ADL)
Status Kognitif (AMT)
Status Mental (GDS)
Status Gizi (MNA)
Kualitas Hidup (Eq5D)
Diagnosis Penyakit
: Robust / Pre-frail / Frailty
: Skor B-ADL = .................................
Mandiri / Ketergantungan Ringan / Ketergantungan Sedang / Ketergantungan
Berat / Ketergantungan Total
: Skor AMT = ....................................
Normal / Ganggungan Ingatan Sedang / Gangguangan Ingatan Berat
: Skor GDS = ............................
Normal / Kemungkinan Besar Depresi / Depresi
: Skor MNA = ...........................
Normal/ Risiko malnutrisi / Malnutrisi
: Skor Eq5D = .......................
Skor Eq5D-VAS = .........%
: 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Lainnya :
______________________________________________________________
______________________________________________________________

RSP.RM.AG.029.2019
Obat yang Dikonsumsi : 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Lainnya :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Riwayat Jatuh Dalam 1 :
Ya / Tidak
Tahun Terakhir
Riwayat Perawatan di Rumah :
Ya / Tidak
Sakit dalam 1 Tahun Terakhir
Singkatan
CGA : Comprehensive Geriatric Assessment
FI-40 : Frailty Index dengan 40 pertanyaan
B-ADL : Barthel Activities of Daily Living
AMT : Abbreviated Mental Test
GDS : Geriatric Depression Scale
MNA : Mini Nutritional Assessment
EQ-5D : EuroQol Five Dimension
EQ-5D VAS : EuroQol Five Dimension Visual Analogue Scale
Status Frailty (Sistem Skor FI 40 item)

Skor
No. Defisit
0 0,25 0,5 0,75 1
1 Gangguan penglihatan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
2 Gangguan pendengaran Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
Bantuan Tergantung
3 Mandiri
Bantuan untuk makan minimal total
Bantuan untuk
Bantuan Tergantung
4 berpakaian dan melepas Mandiri
minimal total
pakaian
Kemampuan merawat Bantuan Tergantung
5 Mandiri
diri minimal total
Bantuan Tergantung
6 Mandiri
Bantuan untuk berjalan minimal total
Bantuan untuk tidur Bantuan Tergantung
7 Mandiri
dan bangun tidur minimal total
Bantuan Tergantung
8 Mandiri
Bantuan untuk mandi minimal total
Bantuan untuk pergi ke Bantuan Tergantung
9 Mandiri
kamar mandi minimal total
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
10 Mandiri
menelepon minimal total
Bantuan untuk berjalan
Bantuan Tergantung
11 ke tempat - tempat Mandiri
minimal total
kegiatan
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
12 Mandiri
berbelanja minimal total
13 Bantuan untuk Bantuan Tergantung
mempersiapkan makan Mandiri minimal total
sendiri

RSP.RM.AG.029.2019
 Skor
No. Defisit
0 0,25 0,5 0,75 1
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
14 Mandiri
pekerjaan rumah tangga minimal total
Kemampuan untuk Bantuan Tergantung
15 Mandiri
minum obat minimal total
Kemampuan untuk
Bantuan Tergantung
16 mengurus keuangan Mandiri
minimal total
sendiri
Anggapan mengenai
17 tingkat kesehatan Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
sendiri
Kesulitan melakukan Kesulitan Kesulitan
18 Tidak ada
aktifitas sehari – hari ringan berat
19 Hidup sendiri Tidak Ya
20 Batuk Tidak Ya
21 Merasa lelah Tidak Ya
Hidung tersumbat atau
22 Tidak Ya
bersin
23 Tekanan darah tinggi Tidak Ya

Masalah jantung dan

24 Tidak Ya
peredaran darah
Stroke atau akibat
25 Tidak Ya
stroke
26 Artritis atau rematik Tidak Ya
27 Penyakit parkinson Tidak Ya
28 Masalah mata Tidak Ya
29 Masalah telinga Tidak Ya
30 Masalah gigi Tidak Ya
31 Masalah paru Tidak Ya
32 Masalah lambung Tidak Ya
33 Masalah ginjal Tidak Ya
Tidak dapat mengontrol
34 Tidak Ya
kemih
Tidak dapat mengontrol
35 Tidak Ya
BAB
36 Diabetes Tidak Ya
Masalah dengan kaki
37 Tidak Ya
atau pergelangan kaki
38 Masalah dengan saraf Tidak Ya
39 Masalah kulit Tidak Ya
40 Fraktur Tidak Ya

Jumlah Skor dibagi 40

Skor FI 40 item:
1. Normal/ Fit/ Robust : ≤0,08
2. Pre-frail :>0,08-<0,25
3. Frail : ≥0,25

Searle SD.Matnitski A. Gahbauer EA. Gill TM. Rockwood K. A Standart Procedure for Creating Frailty Index. BMC Geriatric
2008, 8 :24.

RSP.RM.AG.029.2019
 Status Fungsional

Barthel Activities of Daily Living Index (B-ADL)

Fungsi Skor Keterangan

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang – kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang – kadang tak terkendali (hanya 1 x/24
jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Penggunaan jamban, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
(melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
membersihkan, menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri
Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor Total Keterangan Skor Total (lingkari)
20 : Mandiri
12 – 19: Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5 – 8 : Ketergantungan Berat
0 – 4 : Ketergantungan Total

Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 1965; 14: 61–5.
Link

RSP.RM.AG.029.2019
 Status Kognitif
Abbreviated Mental Test (AMT)
1. Umur ...................... tahun 0. Salah 1. Benar
2. Waktu / jam sekarang .......................... 0. Salah 1. Benar
3. Alamat tempat tinggal .......................... 0. Salah 1. Benar
4. Tahun ini .......................... 0. Salah 1. Benar
0. Salah 1. Benar
5. Saat ini berada di mana .............................
0. Salah 1. Benar
6. Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, dll) 0. Salah 1. Benar
7. Tahun kemerdekaan RI ................................ 0. Salah 1. Benar
8. Nama Presiden RI .................................. 0. Salah 1. Benar
9. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir ............ 0. Salah 1. Benar
10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) ..........................
SKOR TOTAL AMT
0 – 3 : Gangguan ingatan berat
4 – 7 : Gangguan ingatan sedang
8 – 10 : Normal 1. Baik
K. Perasaan hati (afeksi) 2. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas
Hodgkinson HM. Evaluation of a Mental Test Score for Assessment of Mental Impairment in the Elderly Age and Aging
1.1972.233-8
Status Mental - Geriatric Depression Scale
Penapisan Depresi
Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaaan pasien/ responden dalam 2 minggu terakhir
1. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda? Ya Tidak
2. Apakah Anda telah banyak meninggalkan aktivitas atau kegemaran Anda? Ya Tidak
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah Anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Ya Tidak
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya Tidak
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9. Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi ke luar dan Ya Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda Ya Tidak
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah Anda berfikir bahwa hidup anda menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? Ya Tidak
13. Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda? Ya Tidak
Skor Total
Keterangan SKOR TOTAL
Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal; setiap jawaban yang tercetak tebal mempunyai nilai 1
a. Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
b. Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Yesavage JA. Brink TL. Rose TL. Lum O. Huang V. Adev M. Leirer VO. Development and Validation of a Geriatric Depression
Screening Scale : a Preliminary Report. 1982-1983, 17(1) : 37-49.
Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7183759

RSP.RM.AG.029.2019
 Mini Nutritional Assessment
Jawablah pertanyaan (PENAPISAN) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan
jawabannya, jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan PENGKAJIAN untuk mendapatkan SKOR
INDIKATOR MALNUTRISI.

Vellas B. Guigoz Y. Garry PJ. Nourhashemi F. Bennahum D. Lauque S. Albarede JL. The Mini Nutritional Assessment (MNA)
and its use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients. 1999 Feb;15(2):116-22.

Kualitas Hidup
Bagian Pertama EQ-5D
Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan Bapak/Ibu

Mobilitas
Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
Saya ada masalah untuk berjalan
Saya hanya mampu berbaring

RSP.RM.AG.029.2019
Perawatan Diri Sendiri
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri

Aktivitas Sehari-Hari (pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai)

Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegatan sehari – hari
Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari – hari
Saya tidak mempu melaksanakan kegiatan sehari – hari

Rasa Nyeri / Tidak Nyaman

Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
Saya suka merasakan agak nyeri / agak kurang nyaman
Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman
Rasa Cemas / Depresi
Saya tidak merasa cemas / gelisah atau depresi (jiwa tertekan)
Saya suka merasa agak cemas atau depresi
Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi
Bagian Kedua EQ-5D (VAS)
Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/Ibu, berikut ini adalah sebuah alat ukur dengan skala yang
dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang
dirasakan sangat baik maka dapat ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak / Ibu sangat buruk
maka dapat diberi tanda di angka 0.
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu saat ini dengan menggunakan alat ukur ini dengan cara
menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu.
Sebelum Perlakuan

Jakarta, , 20 Pukul : WIB

Perawat yang Melakukan Pengkajian

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

RSP.RM.AG.029.2019