Identitas Pasien

Nama

Nomor Rekam Medik

Jenis Kelamin L/P

Usia / Tanggal Lahir

Suku

 Alamat

No. telp Yang dapat Telp. Rumah :

dihubungi Handphone :

Data Sosio-Demografik  

Pendidikan terakhir Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / Akademi / PT

Status perkawinan Tidak menikah / menikah / cerai mati / cerai hidup

Suku bangsa Jawa / Batak

Lainnya ………../ Melayu
  /Sunda / Tionghoa / Makasar /

Riwayat pekerjaan Ibu Rumah Tangga / Pensiunan PNS / Pensiunan Swasta /

Wiraswasta / Lainnya ……………………. 

Tinggal dengan Tinggal sendiri / Tinggal dengan pasangan / Tinggal dengan

 Anak /Tinggal dengan
dengan orang lain

Care Giver Ada / Tidak Ada

Hubungan dengan care Pasangan / Anak / Cucu / Keluarga Lain / Orang Lain
giver

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 2

 

Data Status frailty dan komponen CGA

Status frailty (FI-40 / Robust / Pre-frail / Frailty

........)

Status fungsional (B-ADL) Skor B-ADL = .................................

........................ .........
Mandiri / Ketergantungan ringan / Ketergantungan sedang /
Ketergantungan Berat / Ketergantungan Total

Status Kognitif (AMT) Skor AMT = ....................................

Status Mental (GDS)
.......................... ..........
Normal / Ganggungan ingatan sedang / Gangguangan ingatan
berat
Skor GDS = ............................
........................... .
Normal / Kemungkinan besar depresi / depresi

Status Gizi (MNA) Skor MNA = ...........................

....................... ....
Normal/ Risiko malnutrisi / Malnutrisi

Kualitas hidup (Eq5D) Skor Eq5D = .......................

Skor Eq5D-VAS = .........%
Diagnosis Penyakit 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Lainnya
..................................................................................................
..................................................................................................

Obat yang dikonsumsi

dikonsumsi 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Lainnya
..................................................................................................
..................................................................................................

Riwayat Jatuh dalam 1  Ya / Tidak

tahun terakhir

Riwayat perawatan di  Ya / tidak

rumah sakit dalam 1
tahun terakhir

Singkatan
CGA : Comprehensive Geriatric Assessment   MNA : Mini Nutritional Assessment  
FI-40 : Frailty Index  dengan
 dengan 40 pertanyaan EQ-5D : EuroQol Five Dimension
B-ADL : Barthel Activities of Daily Living   EQ-5D VAS : EuroQol Five Dimension Visual
 AMT : Abbreviated Mental Test    Analogue Scale 
GDS : Geriatric Depression Scale  

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 3

 

Status Frailty  (Sistem
 (Sistem Skor FI 40 item)
SKOR
NO DEFISIT
0 0,25 0,5 0,75 1
1 Gangguan penglihatan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
2 Gangguan pendengaran Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat

3 Bantuan untuk makan Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

Bantuan untuk berpakaian dan melepas
4 pakaian Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

5 Kemampuan merawat diri Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

6 Bantuan untuk berjalan Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

7 Bantuan untuk tidur dan bangun tidur Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

8 Bantuan untuk mandi Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

9 Bantuan untuk pergi ke kamar mandi Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

10 Bantuan untuk menelepon Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

Bantuan untuk berjalan ke tempat-tempat
11 kegiatan Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

12 Bantuan untuk berbelanja Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

13 Bantuan untuk mempersiapkan makan sendiri Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

14 Bantuan untuk pekerjaan rumah tangga Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

15 Kemampuan untuk minum obat Mandiri Bantuan minimal Tergantung total

Kemampuan untuk mengurus keuangan

16 sendiri
 Anggapan mengenai tingkat
tingkat kesehat
kesehatan
an Mandiri Bantuan minimal Tergantung total
17 sendiri Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

18 Kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari Tidak ada Kesulitan ringan Kesulitan berat
19 Hidup sendiri Tidak Ya
20 Batuk Tidak Ya
21 Merasa lelah Tidak Ya
22 Hidung tersumbat atau bersin Tidak Ya
23 Tekanan darah tinggi Tidak Ya
24 Masalah jantung dan peredaran darah Tidak Ya
25 Stroke atau akibat stroke Tidak Ya
26  Artritis atau rematik
rematik Tidak Ya
27 Penyakit parkinson Tidak Ya
28 Masalah mata Tidak Ya
29 Masalah telinga Tidak Ya
30 Masalah gigi Tidak Ya
31 Masalah paru Tidak Ya
32 Masalah lambung Tidak Ya
33 Masalah ginjal Tidak Ya
34 Tidak dapat mengontrol kemih Tidak Ya
35 Tidak dapat mengontrol BAB Tidak Ya
36 Diabetes Tidak Ya
37 Masalah dengan kaki atau pergelangan kaki Tidak Ya
38 Masalah dengan saraf Tidak Ya
39 Masalah kulit Tidak Ya
40 Fraktur Tidak Ya
Jumlah Skor dibagi 40
Skor FI 40 item:
1.  Normal/ Fit/ Robust : ≤0,08 
2.  Pre-frail :>0,08-<0,25
3.  Frail : ≥0,25 
Searle SD.Matnitski A. Gahbauer EA. Gill TM. Rockwood K. A Standart Procedure for Creating Frailty Index. BMC Geriatric 2008, 8
:24.
Link : 
: http://bmcgeriatr.b
http://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articl
iomedcentral.com/articles/10.1186
es/10.1186/1471-2318-8-
/1471-2318-8-24
24  

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 4

 

Status Fungsional 

Barthel Activities of Daily Living Index (B-ADL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN
Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x/24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
Penggunaan jamban,masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
membersihkan,, menyiram)
membersihkan lain
2
Mandiri
Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Keterangan Skor Total (lingkari)
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
SKOR TOTAL 
TOTAL 
9-11 : Ketergantungan
Ketergant ungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 1965; 14: 61 – 5.
: http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011
Link : http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/barthel_repri
/08/barthel_reprint.pdf 
nt.pdf  

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 5

 

Status Kognitif
 Abbreviated Mental Test
Test (AMT)
 A. Umur ...................... tahun 0. Salah 1. Benar
B. Waktu / jam sekarang .......................... 0. Salah 1. Benar

C.  Alamat
Alamat tempat
tempat tinggal
tinggal .......................... 0. Salah 1. Benar
0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini ..........................
0. Salah 1. Benar
E.  Saat ini berada di mana .............................
F.  Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, 0. Salah 1. Benar
0. Salah 1. Benar
dll)
0. Salah 1. Benar
G. Tahun kemerdekaan
kemerdekaan RI ................................
0. Salah 1. Benar
H. Nama Presiden RI ..................................
0. Salah 1. Benar 
Benar 
I.  Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir
............
J.  Menghitung terbalik (20 s/d 1)
..........................

SKOR TOTAL AMT

0-3 : Gangguan ingatan berat
4-7 : Gangguan ingatan sedang
8-10 : Normal
K. Perasaan hati (afeksi)
( afeksi) 1. Baik
2. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas 
Cemas 

Hodgkinson HM. Evaluation of a Mental Test Score for Assessment of Mental Impairment in the Elderly Age and Aging
1.1972.233-8
: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880 
Link : 

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 6

 

Status Mental - Geriatric Depression Scale

PENAPISAN DEPRESI
Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaaan pasien/ responden dalam 2
dalam 2 minggu
terakhir
1. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda? Ya TIDAK
2. Apakah Anda telah banyak meninggalkan aktivitas atau kegemaran Anda?  YA Tidak
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong?  YA Tidak
4. Apakah Anda sering merasa bosan?  YA Tidak
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?  YA Tidak
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya TIDAK
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?  YA Tidak
9. Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi ke luar dan  YA  
 YA Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda  YA Tidak
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah Anda berfikir bahwa hidup anda menyenangkan? Ya TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini?  YA Tidak
13. Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?  YA Tidak
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda?  YA Tidak
SKOR TOTAL
Keterangan SKOR TOTAL
Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal
tebal;; setiap jawaban yang tercetak tebal mempunyai nilai 1 
1 
  Skor antara 5 – 9
 9 menunjukkan
 menunjukkan kemungkinan besar depresi
  Skor 10 atau
10 atau lebih menunjukkan
menunjukkan depresi

Yesavage JA. Brink TL. Rose TL. Lum O. Huang V. Adev M. Leirer VO. Development and Validation of a Geriatric Depression
Screening Scale : a Preliminary Report. 1982-1983, 17(1) : 37-49.
: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7183759 
Link : 

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 7

 

Mini Nutritional Assessment

Jawablah pertanyaan (PENAPISAN)
(PENAPISAN) berikut
 berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak.
Jumlahkan jawabannya, jika
jawabannya, jika skor 11 atau kurang,
kurang, teruskan dengan PENGKAJIAN
PENGKAJIAN untuk
 untuk
mendapatkan SKOR INDIKATOR MALNUTRISI.
MALNUTRISI.

Vellas B. Guigoz Y. Garry PJ. Nourhashemi F. Bennahum D. Lauque S. Albarede JL. The Mini Nutritional Assessment (MNA)
and its use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients. 1999 Feb;15(2):116-22.
: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9990575 
Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9990575 

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 8

 

Kualitas Hidup

Bagian Pertama EQ-5D

Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan
Bapak/Ibu

MOBILITAS

Saya ada
Saya tidakmasalah
mempunyai masalah
untuk berjalanuntuk berjalan  
 
Saya hanya mampu berbaring  

PERAWATAN DIRI SENDIRI

Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri  
Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian  
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri  

 AKTIVITAS SEHARI-HARI
 AKTIVITAS SEHARI-HARI (pekerjaan
 (pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai)
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegatan sehari-hari  
Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari  
Saya tidak mempu melaksanakan kegiatan sehari-hari  

RASA NYERI / TIDAK NYAMAN

Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman  
Saya suka merasakan agak nyeri / agak kurang nyaman  
Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman  

RASA CEMAS / DEPRESI

Saya tidak merasa cemas / gelisah atau depresi (jiwa tertekan)  
Saya suka merasa agak cemas atau depresi  
Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi  

Link : 
: www.euroqol.org
www.euroqol.org  

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 9

 

Bagian Kedua EQ-5D (VAS)

Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/Ibu, berikut ini adalah sebuah alat ukur
dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai.
Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat ditandai ke angka 100 sedangkan jika
tingkat kesehatan Bapak/Ibu sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0.

Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu saat ini dengan menggunakan alat ukur ini
dengan cara menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat
kesehatan Bapak/Ibu.

Sebelum Perlakuan

Link : 
: www.euroqol.org
www.euroqol.org  

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA 10