Bulan :
Ruangan :
Petugas :
NO Tanggal Nama Usia JK Diagnosa Katagori Risk Total Tanggal Kultur AB
Px Jenis Op Klasifikasi ASA Time score Infeksi
kategori
B BT T K Score 1 2 3 4 5 Score <Jam >Jam Score
KETERANGAN
B : Bersih JK : Jenis Kelamin
BT : Bersih Tercemar AB : Anti Biotik
T : Tercemar OP : Operasi
K : Kotor