Anda di halaman 1dari 2

AUDIT CUCI TANGAN

Ruang/Unit : ........................................... LIMA MOMEN :


1. Sebelum kontak dengan pasien
Periode : ...........................................
2. Sebelum tindakan aseptik
Observer : ...........................................
3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh
Jam mulai : ............... Jam selesai : .................
4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Kategori kepatuhan :
 < 75 % : Pengelolaan minimal Skoring nilai kepatuhan :
 76 % - 84 % : Pengelolaan intermediate Total YA
 > 85 % : Pengelolaan Baik ----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK

Anda mungkin juga menyukai