Ruang/Unit : ........................................... LIMA MOMEN :
1. Sebelum kontak dengan pasien Periode : ........................................... 2. Sebelum tindakan aseptik Observer : ........................................... 3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh Jam mulai : ............... Jam selesai : ................. 4. Setelah kontak dengan pasien Beri tanda ( √ ) yang sesuai 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien Profesi : Profesi : Profesi : Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves 1 1 1 2 Air On 2 Air On 2 Air On 3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off b 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 5 5 5 Profesi : Profesi : Profesi : Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves 1 1 1 2 Air On 2 Air On 2 Air On 3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off b 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 5 5 5 Profesi : Profesi : Profesi : Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves 1 1 1 2 Air On 2 Air On 2 Air On 3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off b 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 5 5 5 Profesi : Profesi : Profesi : Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves 1 1 1 2 Air On 2 Air On 2 Air On 3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off b 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 5 5 5 Profesi : Profesi : Profesi : Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves 1 1 1 2 Air On 2 Air On 2 Air On 3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off b 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 5 5 5 Kategori kepatuhan : < 75 % : Pengelolaan minimal Skoring nilai kepatuhan : 76 % - 84 % : Pengelolaan intermediate Total YA > 85 % : Pengelolaan Baik ----------------------------- x 100 % Total YA dan TIDAK