TABEL ASESSMEN RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR RISIKO BANDS RANGKING PENGANGGUNG

NO. INSIDEN (D) (P) (D X P ) TINDAKAN
RISIKO JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (1 - 25 ) 1 2 3 4
Ketidakpatuhan Pelaksanaan
1 10 20 7
hand hygiene oleh petugas
Ketidakpatuhan pelaksanaan
2 pembersihan dan sterilisasi alat 8 16 13
medis
Ketidakpatuhan penggunaan
3 single dan re use bahan / alat 12 36 6
medis
Ketidakpatuhan plaksanaan SPO
4 16 64 1
tindakan invasif
Pengaturan tekanan positif suhu
5 8 16 14
dan kelembaban ruang operasi
Penempatan linen dan instrument
6 steril yang tidak adekuat 10 20 8

7 Alur keluar masuknya pasien dan 5 10 12

petugas,
8 Alur linen dan instrument bersih 10 20 9
dengan yang kotor
9 Tidak adanya ruang peracikan 15 45 2
obat yang sesuai standart
Kelalaian petugas dalam
10 menggunakan APD saat meracik 15 45 3
obat
Ketidak patuhan pelaksanaan
SPO mulai dari pemilihan bahan
makanan dan minuman,
11 pengolahan, penyimpanan 10 20 10
makanan dan minuman siap saji
hingga distribusi pada pasien
12 Kebersihan dapur yang tidak 4 8 15
adekuat
Proses pembersihan dan
13 sterilisasi alat makan yang tidak 15 45 4
sesuai standart

14 Tidak adanya ruang isolasi yang 12 36 5

representatif

15 Pemakaian APD petugas yang 10 20 11

tidak tepat

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUM AMINAH BLITAR
No. Faktor
Antibiotik resistent organism
Methicillim-Resistant Staphylococcus
1
Aureus (MRSA)
2 Multi Drugs resistant Organism (MDRO)
Aktifitas Pencegahan yang tidak berjalan
1 Kurangnya Hand Hygiene
2 Kurangnya etika Batuk
3 Pasien dengan kateter urin
Petugas Kesehatan
1 Pengetahuan tentang PPI
Aktifitas Isolation
1 Standar precaution
2 Airbone dan droplet standar precaution
Kebijakan dan Prosedur
1 Prosedur pencegahan infeksi
2 Penanganan Infeksi
Penentuan dan pelaksanaan prosedur
3 Belum ada pemantauan kebijakan dan SPO pelayanan PPI Ada laporan hasil evaluasi kebijakan pelayanan PPI
dan kebijakan PPI
LEMBAR IDENTIFIKASI INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
Karakteristik yang meningkatkan risiko Karakteristik yang menurunkan risiko
Belum ada kebijakan penggunaan antibiotik yang bijaksana, Ada kebijakan penggunaan antibiotik yang bijaksana, Ada
belum ada pola peta kuman, belum ada surveilance MDRO, pola peta kuman di RS, ada surveilance MDRO, Ada
belum ada pencegahan dan perawatan pasien dengan pencegahan dan perawtaan pasien dengan MRSA, Petugas
MRSA, tidak melakukan kewaspadaaan standar melakukan kewaspasaan standar
Ada kebijakan penggunaan antibiotik yang bijaksana, Ada
Belum ada kebijakan penggunaan antibiotik yang bijaksana,
surveilance MDRO, petugas melakukan kewaspadaan
belum ada MDRO, tidak melakukan kewaspadaan standar
standar
Belum ada Fasilitas hand haygiene masih terbatas, belum
Adanya fasilitas Hand Hygiene sesuai standar dan ada
ada edukasi tentang pelayanan PPI (fokus surveilance
materi Edukasi / leaflet tentang hand hygiene
Hand Hygiene)
Belum ada edukasi dan failitas dalam penerapan etika batuk Ada edukasi dan fasilitas (APD, Leaflet, Banner)
Ada SPO perawatan kateter urin dan pencegahan ISK
SPO perawatan kateter urin, pencegahan ISK belum ada
dilakukan sesuai standar
Ada laporan dan evaluasi kegiatan dan sosialisasi kebijakan
Belum ada edukasi penerapan dari kebijakan dan
dan pelayanan PPI, adanya sosialisasi berkelanjutan
pelayanan PPI
terhadap semua staf di RS
Belum ada monitoring/audit tentang penerapan standar
Ada monitoring/audit penerapan standar precauiton di
precaution di masing-masing instalasi RS, SPO standar
masing-masing instalasi RS, ada SPO Standar precaution
precaution belum ada
Ruangan TB Paru belum dilengkapi fasilitas pendukung
Fasilitas pendukung isolasi dengan airbone sesuai standar
isolasi dengan airbone/droplet precauiton sesuai standar
Belum ada kebijakan/prosedur tentang pencegahan HAIs Ada kebijakan /prosedur tentang pencegahan HAIs
Belum ada kebijakan/prosedur tentang pencegahan HAIs Ada kebijakan /prosedur tentang pencegahan HAIs
Kesiapan Pencegahan
Belum ada prosedur tertusuk jarum / Belum ada SPO penanganan tertusuk jarum / pajanan Ada SPO penanganan tertusuk jarum / pajanan cairan
1
pajanan cairan infeksius cairan infeksius laporan dan tindak lanjutnya infeksius laporan dan tindak lanjutnya
Healthcare Acquired Infection
1 ILO
2 IADP Tidak ada SPO tentang pencegahan HAIs, belum ada Ada SPO tentang pencegahan HAIs, belum ada kepatuhan
3 ISK kepatuhan hand hygiene dan APD belum maksimalnya hand hygiene dan APD terlaksananya surveilance, laporan
4 ILI (Plebitis) surveilance, laporan dan tindak lanjut kegiatan dan tindak lanjut kegiatan
5 Dekubitus
Lingkungan
Tidak ada kebijakan dan SPO pelayanan atau proses Ada kebijakan dan SPO pelayanan atau proses sterilisasi,
Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak
1 sterilisasi, tidak ada monitoring sterilisasi, penilaian berkala tidak ada monitoring sterilisasi, penilaian berkala dari hasil
adekuat
dari hasil sterilisasi. sterilisasi dan tindak lanjut.
Tidak ada kebijakan/SPO sistem ventilasi di ruang khusus, Ada kebijakan/SPO sistem ventilasi di ruang khusus, tidak
2 Infeksi dari sistem ventilasi (udara)
tidak ada monitoring/audit kegiatan ada monitoring/audit kegiatan dan tindak lanjutnya
permasalahan dengan cleaning / Belum maksimalnya SPO pembersihan ruangan, desinfeksi Terlaksananya SPO pembersihan ruangan , desinfeksi serta
3
desinfeksi serta tidak ada monitoring kegiatan tidak ada monitoring kegiatan
infeksi sehubungan dengan renovasi
4 Tidak ada ICRA bangunan Adanya ICRA bangunan
dan kontruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
1 Pelaksanaan imunisasi hepatitis B Belum ada SPO pemberian imunisasi Ada SPO pemberian imunisasi
Melaksanakan pemeriksaaan kesehatan Ada pemeriksaan kesehatan karyawan tetapi ada beberapa
2
karyawan. karyawan yang tidak melaksanakan. Seluruh karyawan melakukan pemeriksaan kesehatan berkala.

3 Terpapar Tuberculosis
Tidak ada SPO sistem pelaporan dan penanganan paparan, Ada SPO sistem pelaporan dan penanganan paparan, tidak
tidak ada laporan hasil paparan, tidak ada hasil tindak lanjut ada laporan hasil paparan, Ada hasil tindak lanjut hasil
Tidak ada laporan staf yang terkena hasil paparan paparan
4 penyakit menular yang terjadi diantara
staf
 LEMBAR GRADING INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RSUM SURYA MELATI TH 2017
Probability Dampak Current System Consideration
No. Potensial Risk/Masalah Score
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Antibiotik resistent organism
1 Methicillim-Resistant Staphylococcus Aureus 0 1 5 5
(MRSA)
2 Multi Drugs resistant Organism (MDRO) 0 1 5 5
Aktifitas Pencegahan
1 Etika Batuk 2 2 2 8
2 APD 2 1 1 2
Petugas Kesehatan
1 Pengetahuan tentang PPI 4 1 2 8
Aktifitas Isolation
1 Standar precaution 3 3 4 36
2 Airbone dan droplet standar precaution 4 3 4 48
Kebijakan dan Prosedur
1 Prosedur pencegahan infeksi 3 1 2 6
2 Penanganan Infeksi 4 1 2 8
3 Penentuan dan pelaksanaan prosedur dan 2 1 2 6
kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
1 Prosedur tertusuk jarum / pajanan cairan 2 2 2 8
infeksius
Healthcare Acquired Infection
1 ILO 3 3 2 18
3 ISK 1 1 2 2
4 ILI (Plebitis) 4 2 2 16
5 Dekubitus 1 2 2 4
Lingkungan
1 Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak 1 1 2 2
adekuat
 2 Infeksi dari sistem ventilasi (udara) 2 1 2 4
3 permasalahan dengan cleaning / desinfeksi 2 1 2 4
4 infeksi sehubungan dengan renovasi dan 1 1 2 2
kontruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
1 Pelaksanaan imunisasi hepatitis B 0 1 4 4
2 Pemeriksaan kesehatan karyawan 1 1 2 2
3 Terpapar Tuberculosis 0 1 2 2
4 Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit 0 1 2 2
menular yang terjadi diantara staf
KETERANGAN SCORE = Probability x Risk x Current System
Probability
1 Sangat Jarang (> 5 Tahun/kali)
2 Jarang ( 2-5 tahun/kali)
3 Mungkin (1-2 Tahun/kali)
4 Sering (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering (tiap Minggu/bulan)

Dampak
1 Tidak ada cedera
2 Cedera ringan
3 Cedera sedang, berkurangnya fungsi tubuh, perpanjangan perawatan
4 Cedera luas, kehilangan fungsi tubuh
5 Kematian yang tdk dengan perjalanan penyakit

Current system considerations

1 Community/publik health
2 Tersedianya Back Up Sistem
3 Indikator Out come atau proses
4 Implementasi dan rencana
5 Kebijakan dan prosedur saat ini
 LEMBAR GRADING INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RSU AMINAH BLITAR TH 2014
Probability Dampak Current System Consideration Keterangan
No. Potensial Risk/Masalah Score
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 (Rangking)
Antibiotik resistent organism
1 Methicillim-Resistant Staphylococcus Aureus 4 2 5 28 2
(MRSA)
2 Multi Drugs resistant Organism (MDRO) 4 3 5 32 1
Aktifitas Pencegahan yang tidak berjalan
1 Kurangnya etika Batuk 5 2 3 25 3
2 Pasien dengan kateter urin 1 3 3 6
Petugas Kesehatan
1 Pengetahuan tentang PPI 4 2 2 16 5
Aktifitas Isolation
1 Standar precaution 5 1 3 20 4
2 Airbone dan droplet standar precaution 5 1 3 20 4
Kebijakan dan Prosedur
1 Prosedur pencegahan infeksi 4 3 4 28 2
2 Penanganan Infeksi 4 3 4 28 2
3 Penentuan dan pelaksanaan prosedur dan 4 3 4 28 2
kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
1 Belum ada prosedur tertusuk jarum / pajanan 5 2 3 25 3
cairan infeksius
Healthcare Acquired Infection
1 ILO 3 3 2 15 6
3 ISK 1 3 2 5 11
4 ILI (Plebitis) 4 3 2 20 4
5 Dekubitus 4 3 2 20 4
Lingkungan
1 Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak 1 3 2 5 11
adekuat
2 Infeksi dari sistem ventilasi (udara) 2 2 4 12 7
3 permasalahan dengan cleaning / desinfeksi 2 2 2 8 9
4 infeksi sehubungan dengan renovasi dan 1 3 2 5 11
kontruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
1 Pelaksanaan imunisasi hepatitis B 1 1 1 2 12
2 Pemeriksaan kesehatan karyawan 2 1 2 6 10
3 Terpapar Tuberculosis 2 3 2 10 8
4 Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit 1 3 2 5 11
menular yang terjadi diantara staf
KETERANGAN SCORE = Probability x (Risk + Current System)
Probability
1 Sangat Jarang (> 5 Tahun/kali)
2 Jarang ( 2-5 tahun/kali)
3 Mungkin (1-2 Tahun/kali)
4 Sering (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering (tiap Minggu/bulan)

Dampak
1 Tidak ada cedera
2 Cedera ringan
3 Cedera sedang, berkurangnya fungsi tubuh, perpanjangan perawatan
4 Cedera luas, kehilangan fungsi tubuh
5 Kematian yang tdk dengan perjalanan penyakit

Current system considerations

1 Community/publik health
2 Tersedianya Back Up Sistem
3 Indikator Out come atau proses
4 Implementasi dan rencana
5 Kebijakan dan prosedur saat ini
 LEMBAR GRADING INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RSU AMINAH BLITAR
Probability Dampak Current System Consideration Keterangan
No. Potensial Risk/Masalah Score
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 (Rangking)
Antibiotik resistent organism
1 Methicillim-Resistant Staphylococcus Aureus 4 2 5 28 3
(MRSA)
2 Multi Drugs resistant Organism (MDRO) 4 3 5 32 1
Aktifitas Pencegahan yang tidak berjalan
1 Kurangnya Hand Hygiene 5 2 4 30 2
2 Kurangnya etika Batuk 5 2 4 30 2
3 Pasien dengan kateter urin 1 3 3 6 12
Petugas Kesehatan
1 Pengetahuan tentang PPI 4 2 2 16 7
Aktifitas Isolation
1 Standar precaution 5 1 3 20 5
2 Airbone dan droplet standar precaution 5 1 3 20 5
Kebijakan dan Prosedur
1 Prosedur pencegahan infeksi 4 3 4 28 3
2 Penanganan Infeksi 4 3 4 28 3
3 Penentuan dan pelaksanaan prosedur dan 4 3 4 28 3
kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
1 Belum ada prosedur tertusuk jarum / pajanan 5 2 3 25 4
cairan infeksius
Healthcare Acquired Infection
1 ILO 3 3 3 18 6
2 IADP 1 3 4 7 11
3 ISK 1 3 2 5 13
4 ILI (Plebitis) 4 3 2 20 5
5 Dekubitus 4 3 2 20 5
Lingkungan
1 Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak 1 3 2 5 13
adekuat
2 Infeksi dari sistem ventilasi (udara) 2 2 3 10 9
3 permasalahan dengan cleaning / desinfeksi 2 2 4 12 8
4 infeksi sehubungan dengan renovasi dan 1 3 3 6 12
kontruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
1 Pelaksanaan imunisasi hepatitis B 1 1 2 3 17
2 Pemeriksaan kesehatan karyawan 2 1 2 6 14
3 Terpapar Tuberculosis 2 3 1 8 10
4 Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit 1 3 1 4 16
menular yang terjadi diantara staf
KETERANGAN SCORE = Probability x (Risk + Current System)
Probability
1 Tidak ada kejadian
2 Sangat Jarang (1-2 kali/Th)
3 Mungkin (3-4 kali/Th)
4 Sering (4-6 kali/tahun)
5 Sangat Sering (> 6 kali/Th)

Dampak
1 Tidak ada cedera
2 Cedera ringan
3 Cedera sedang, berkurangnya fungsi tubuh, perpanjangan perawatan
4 Cedera luas, kehilangan fungsi tubuh
5 Kematian yang tdk dengan perjalanan penyakit

Current system considerations

1 Community/publik health
2 Tersedianya Back Up Sistem
3 Indikator Out come atau proses
4 Implementasi dan rencana
5 Kebijakan dan prosedur saat ini
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap Mas Mansyur Waktu Mulai pekerjaan : 15 Mei 2013
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 3 Hari
Jenis Pekerjaan : Pembongkaran Kamar Mandi Mas Mansyur 6
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B Grup 2 Risiko Sedang
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen √ Grup 3 Risiko Tinggi √
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS III Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
1 Kosongkan ruangan dari pasien 1 proyek selesai diperiksa oleh K3/PPI serta dibersihkan oleh
bagian kebersihan RS

Hilangkan barier material dengan hati-hati untuk

Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran maka
2 2 meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-puing
hilangkan/lepaskan atau isolasi dimana pekerjaan sedang dilakukan
yang terkait dengan konstruksi

3 Lengkapi barier area kerja 3 Area untuk lap basah dengan pembersih/desinfeksi/cleaner
Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi harus tertutup
4
rapat
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal : 10 Mei 2013 Tanggal : 13 Mei 2013
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap Ahmad Dahlan Waktu Mulai pekerjaan : 01 Juni 2013
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 2 Hari
Jenis Pekerjaan : Pembongkaran Plafond Ruangan Ahmad Dahlan (VK)
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B Grup 2 Risiko Sedang
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen √ Grup 3 Risiko Tinggi √
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS III Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
1 Kosongkan ruangan dari pasien 1 proyek selesai diperiksa oleh K3/PPI serta dibersihkan oleh
bagian kebersihan RS
Hilangkan barier material dengan hati-hati untuk
Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran maka
2 2 meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-puing
hilangkan/lepaskan atau isolasi dimana pekerjaan sedang dilakukan
yang terkait dengan konstruksi

3 Lengkapi barier area kerja 3 Area untuk lap basah dengan pembersih/desinfeksi/cleaner
Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi harus tertutup
4
rapat
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal : 28 Mei 2013 Tanggal : 30 Mei 2013
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Gedung Baru Waktu Mulai pekerjaan : 22 Januari 2013
Koordinator Proyek : Tim Pembangunan Durasi Waktu : 1 Tahun
Jenis Pekerjaan : Pembangunan Gedung Baru
Pengawas : MPKU
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B Grup 2 Risiko Sedang
minimal.
Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga
Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen Grup 3 Risiko Tinggi
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar √ Grup 4 Risiko Sangat Tinggi √
CLASS IV Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
Untuk mencegah kontaminasi sistem saluran maka isolasi sistem HVAC
1 1 proyek selesai diperiksa oleh K3/PPI serta dibersihkan oleh
di area dimana pekerjaan sedang dilakukan.
bagian kebersihan RS
Hilangkan barier material dengan hati-hati untuk
Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock, plywood, plastik untuk
2 2 meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-puing
menutup area dari area yang tidak untuk kerja
yang terkait dengan konstruksi
Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi
3 Menjaga tekanan udara negatif didalam tempat kerja 3
harus tertutup rapat
Segel lubang, pipa, saluran dan lubang-lubang kecil yang bisa
4 menyebabkan kebocoran 4 Vakum area kerja dengan vakum HEPA Filter

Area dipel dengan pel basah dengan

5 Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai APD 5
pembersih/desinfektan
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Tim Pembangunan Izin diberikan Oleh : Direktur dan K3 RS
Tanggal :05 Januari 2013 Tanggal : 15 Januari 2013
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap Mas Mansyur Waktu Mulai pekerjaan : 10 Agustus 2014
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 7 Hari
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Wastafel Mas Mansyur 1, 2, 3, 4, 6, 7, Isolasi
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B √ Grup 2 Risiko Sedang √
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen Grup 3 Risiko Tinggi
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS II Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
1 Kosongkan area pasien 1 Bersihkan area kerja dengan pembersih
Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu udara dari proses Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi
2 2
pembangunan harus tertutup rapat
3 membuat blokir dan tutup area pekerjaan untuk mengurangi bising
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal :05 Agustus 2014 Tanggal : 08 Agustus 2014
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap Mas Mansyur Waktu Mulai pekerjaan : 20 Juni 2015
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 2 Hari
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Wastafel Mas Mansyur 5
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B √ Grup 2 Risiko Sedang √
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen Grup 3 Risiko Tinggi
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS II Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
1 Kosongkan area pasien 1 Bersihkan area kerja dengan pembersih
Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu udara dari proses Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi
2 2
pembangunan harus tertutup rapat
3 membuat blokir dan tutup area pekerjaan untuk mengurangi bising
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal :15 Juni 2015 Tanggal : 18 Juni 2015
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap AR Fachrudin Waktu Mulai pekerjaan : 17 Mei 2015
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 4 Hari
Jenis Pekerjaan : Pembongkaran Kamar Mandi AR. Fachrudin 1/2, 1/8, 2/4
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B Grup 2 Risiko Sedang
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen √ Grup 3 Risiko Tinggi √
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS III Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
1 Kosongkan ruangan dari pasien 1 proyek selesai diperiksa oleh K3/PPI serta dibersihkan oleh
bagian kebersihan RS

Hilangkan barier material dengan hati-hati untuk

Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran maka
2 2 meminimalisasi penyebaran dari kotoran yang terkait
hilangkan/lepaskan atau isolasi dimana pekerjaan sedang dilakukan
dengan konstruksi

3 Lengkapi barier area kerja 3 Area untuk lap basah dengan pembersih/desinfeksi/cleaner
Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi harus tertutup
4
rapat
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal : 8 Mei 2015 Tanggal : 11 Mei 2015
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) KONSTRUKSI BANGUNAN
FORM IZIN PENGENDALIAN INFEKSI DARI KONSTRUKSI
Di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar
Lokasi pekerjaan konstruksi : Area Rawat Inap MM 3, 5, 7 Waktu Mulai pekerjaan : 01 Juni 2015
Koordinator Proyek : Unit IPS Durasi Waktu : 7 Hari
Jenis Pekerjaan : Pembenahan plafond Mas Mansyur yang rusak
Pengawas : Eko Hadi Susilo
Aktivitas Konstruksi Iya Tidak Identifikasi risiko kelompok pasien Iya Tidak
Type A Inspeksi dan kegiatan Non Invasive Grup 1 Risiko rendah
Skala Kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu
Tipe B Grup 2 Risiko Sedang
minimal.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga

Tipe C tinggi atau memerlukan pembongkaran komponen √ Grup 3 Risiko Tinggi √
bangunan tetap atau rakitan

Tipe D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar Grup 4 Risiko Sangat Tinggi
CLASS III Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
1 Kosongkan ruangan dari pasien 1 proyek selesai diperiksa oleh K3/PPI serta dibersihkan oleh
bagian kebersihan RS
Hilangkan barier material dengan hati-hati untuk
Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran maka
2 2 meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-puing
hilangkan/lepaskan atau isolasi dimana pekerjaan sedang dilakukan
yang terkait dengan konstruksi

3 Lengkapi barier area kerja 3 Area untuk lap basah dengan pembersih/desinfeksi/cleaner
Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transportasi harus tertutup
4
rapat
Persyaratan Tambahan
1 Dipasang rambu dan peringatan adanya pembangunan/perbaikan
2 Mengkomunikasikan kegiatan kepada pasien oleh perawat jaga ruangan
Izin Diminta Oleh : Unit IPS Izin diberikan Oleh : K3 RS
Tanggal : 28 Mei 2015 Tanggal : 30 Mei 2015
Tanda Tangan : Tanda Tangan :