LAPORAN DAN ANALISA FMEA

BULAN APRIL TAHUN 2021

Jl. Jenderal Sudirman No. 3 Sungailiat 33211, Bangka Telp. (0717)

95837, Fax. (0717) 93335
 FMEA RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
TAHUN 2021

1. Proses yang Dianalisa : Pasien IGD dengan rencana operasi cito

2. TIM :
Ketua : dr. Fifi Dayanti
Anggota : dr Piusi erlanda
Herlina
Rohmawati
Heru Jumaili
Wendra aryanto
Notulen : Herwinda

TIMELINE AKTIVITAS TIM FMEA

TANGGAL KEGIATAN MATER

5/04/2021 Pra pertemuan Identifikasi topik dan menentukan tim FMEA
6/04/2021 Pertemuan 1 Menggambarkan alur proses dan identifikasi
subproses
7/04/2021 Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk observasi
proses,verifikasi semua langkah proses dan
subproses apakah sudah benar
8/04/2021 Pertemuan 3 Brainstorming failure mode,analisa hazard score
9/04/2021 Pertemuan 4 Diskusi dengan petugas yang terlibat dalam alur
proses untuk memperoleh masukan tambahan
12/04/2021 Pertemuan 5 Identifikasi tindakan dan outcome
Menentukan action plan
Menentukan PIC

14/04/2021 Pertemuan 6 Anggota tim menindak lanjuti PIC untuk setiap

tindakan perbaikanberbasis feed back dari unit
terkait
 ALUR PROSES

Pasien terindikasi Dokter jaga melaporkan Dilakukan Pasien diantar ke IBS

operasi cito ke DPJP persiapan operasi
SUB-PROSES

DILAKUKAN
PERSIAPAN OPERASI
PASIEN TERINDIKASI DOKTER JAGA (lapor spAn, IBS, PASIEN DIANTAR KE IBS
OPERASI CITO MELAPORKAN persiapan
KE DPJP penunjang,
persiapan darah)
a. Penerimaan pasien di igd a. Dokter jaga Dokter jaga Memeriksa kelengkapan
melaporkan ke melapor spAn operasi
DPJP
b. Dokter jaga melakukan b. Dr jaga menerima Perawat Perawat yang ditunjuk
permeriksaan advise DPJP mendaftarkan untuk mengantar pasien
pasien cito ke IBS
Kelengkapan administrasi c. Bekerjasama c. Dilakukan d. Serah terima dengan
dengan perawat pemeriksaan perawat IBS
untuk penunjang
melaksanakan
instruksi DPJP
Dilakukan
Persiapan darah

Subproses yang dipilih : Persiapan Operasi

DILAKUKANPERSIAPAN Dokter Perawat Dilakukan Dilakukan

OPERASI(lapor spAn, jaga mendaftarkan pemeriksaa Persiapan
IBS, persiapan melapor pasien cito ke n penunjang darah
penunjang, persiapan spAn IBS
D darah)
 ANALISIS MODUS , PENYEBAB, DAN EFEK KEGAGALAN

NO SUBPROSES MODUS PENYEBAB EFEK DARI

KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN

1 Dokter jaga melapor Sp.An tidak bisa SpAn sedang Tertundanya

spAn dihubungi operasi dirumah operasi cito
sakit lain
2 Perawat mendaftarkan Jadwal operasi Tidak ada jadwal Tertundanya
pasien cito ke IBS elektif padat khusus untuk operasi cito
operasi cito
3 Dilakukan pemeriksaan Hasil Banyak Tertundanya
penunjang pemeriksaan pemeriksaan lain operasi cito
penunjang medis Tidak ada
lama keluar pembacaan
radiologi cito
4 Dilakukan Persiapan Tidak ada stok PMI kab.Bangka Kematian pasien
darah darah tidak mempunyai
stok darah
 MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Potensi Potensi Pr Dampak da D R REKOME WHO RANGKI

Kegagalan Penyebab o Potensi m Kontr E P NDASI BY NG
modus kegagalan Ba Dari pa ol T N WHEN
B kegagalan k saat E
I ini K
Li S
Ta I
si
SpAn sedang 1 Tertundanya operasi cito 4 Tidak 5 20 1. Buat kabid. 3
operasi dirumah Ada SPO jika Yanmed
Sp.An tidak bisa sakit lain SPO Sp.An
dihubungi tidak bisa
dihubung
i
2.buat
kerjasam
a dengan
SpAN ke
2
Jadwal operasi elektif Tidak ada 4 Tertundanya operasi cito 3 Tidak 1 12 Buat SPO Kabid. 4
padat jadwal khusus ada untuk Yanmed
untuk operasi jadwa menguta
cito l makan
khusu operasi
s cito
Hasil pemeriksaan 1.Banyak 4 Tertundanya operasi cito 3 Tidak 2 24 SPO Kabid. 2
penunjang medis lama pemeriksaan adany untuk Penunjan
keluar lain a menguta g Medis
2.Tidak ada scren makan
pembacaan ning pemeriks
radiologi cito cito/ti aan
dak penunjan
g cito

Tidak ada stok darah PMI kab.Bangka 2 Kematian pasien 5 Tidak 4 40 Membua Sekretari 1
tidak ada t at RS
mempunyai SPO kerjasam
stok darah a dengan
PMI
pusat
dan
meminta
keluarga
untuk
mencari
calon
donor
 RISK PRIORITY NUMBER (METODE RISK GRADING)

NO RPN POTENSI KEGAGALAN MODUS REKOMENDASI

1 40 Tidak ada stok darah Membuat kerjasama dengan PMI

provinsi dan SPO untuk meminta
keluarga pasien untuk mencari calon
donor

2 24 Hasil pemeriksaan penunjang medis SPO untuk mengutamakan

lama keluar pemeriksaan penunjang cito

1. Buat SPO jika Sp.An tidak bisa

3 20 Sp.An tidak bisa dihubungi dihubungi
2. Buat kerjasama dengan SpAN ke 2

4 12 Jadwal operasi elektif padat Buat SPO untuk mengutamakan

operasi cito

Dilakukan pemantauan selama 9 Hari dimulai tanggal 05 April 2021 sampai dengan 14 april
2021, dan dievaluasi kembali dengan menggunakan methode risk grading, Probability,
Dampak dan diteksi, maka didapatkan RPN dengan Jumlah 96.

Adapun rencana untuk Rencana Tindak Lanjut berikutnya adalah :

1. Membuat kerjasama dengan PMI provinsi dan SPO untuk meminta keluarga pasien
untuk mencari calon donor
2. SPO untuk mengutamakan pemeriksaan penunjang cito
3. Buat SPO jika Sp.An tidak bisa dihubungi
4. Buat kerjasama dengan SpAN ke-2
5. Buat SPO untuk mengutamakan operasi cito
ACTION PLAN

NO FAILURE MODE ACTION PLAN PIC TIME TARGET

Membuat kerjasama 20 April 2021

dengan PMI provinsi
1 Tidak ada stok darah dan SPO untuk HUMAS
meminta keluarga
pasien untuk mencari
calon donor
SPO untuk Kabid. 20 April 2021
Hasil pemeriksaan penunjang mengutamakan Penunjang
2 medis lama keluar pemeriksaan medis
penunjang cito

1. Buat SPO jika Sp.An 20 April 2021

Sp.An tidak bisa dihubungi tidak bisa dihubungi Kabid.Yanmed
3 2.buat kerjasama
dengan SpAN ke 2
Buat SPO untuk Kabid.Yanmed 20 April 2021
4 Jadwal operasi elektif padat mengutamakan
operasi cito

REDESAIN PROSES PERSIAPAN OPERASI

Dokter jaga melapor spAn
apabila tidak bisa dihubungi
maka akan dilaporkan kembali
ke DPJP,dan DPJP akan
mengadvise menghubungi
penata anestesi yang ditunjuk
Perawat mendaftarkan Dilakukan pemeriksaan Dilakukan Persiapan darah,
pasien cito ke IBS, dan penunjang, dan pasien apabila tidak tersedia di
IBS menepatkan pasien cito menjadi urutan 1 PMI kab.bangka, akan
tersebut menjadi menghubungi PMI Provinsi,
urutan 1 dan meminta keluarga
untuk mencari calon donor

DESAIN ULANG PERSIAPAN PASIEN OPERASI CITO BEDAH

NO DESAIN YANG LAMA DESAIN YANG BARU

1 Tidak ada stok darah Dilakukan Persiapan darah, apabila tidak tersedia di PMI
kab.bangka, akan menghubungi PMI Provinsi, dan meminta
keluarga untuk mencari calon donor

2 Hasil pemeriksaan penunjang medis Dilakukan pemeriksaan penunjang, dan pasien cito menjadi
lama keluar urutan 1
3 Sp.An tidak bisa dihubungi 1. Buat SPO jika Sp.An tidak bisa dihubungi
2.buat kerjasama dengan SpAN ke 2
4 Jadwal operasi elektif padat Perawat mendaftarkan pasien cito ke IBS, dan IBS menepatkan
pasien tersebut menjadi urutan 1

HASIL PENILAIAN ULANG

POTENTIAL
NO FAILURE DESAIN LAMA DESAIN BARU
MODE
Probability dampak deteksi RPN probability dampak deteksi RPN

1 Tidak ada stok 2 5 4 40 2 2 4 16

darah
Hasil
2 pemeriksaan 4 3 2 24 1 1 1 3
penunjang
medis lama
keluar

3 Sp.An tidak 1 4 5 20 1 2 5 10
bisa dihubungi

4 Jadwal operasi 4 3 1 12 4 1 1 4
elektif padat

Sungailiat, April 2021

dr. Fifi Dayanti

Ketua Tim FMEA