Nomor : 1850/VII-05/0622 Malang, 27 Juni 2022

Lampiran : Satu berkas

Hal : Mekanisme Pelayanan Rujukan Horizontal Tuberculosis (TB)

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten Se-Malang Raya
2. Kepala Kesdam V Brawijaya
3. Komandan Dankesyah 05.04.03 Malang
4. Pimpinan Klinik Pratama Mitra BPJS Kesehatan
5. Dokter Prakter Perorangan Mitra BPJS Kesehatan
di
Tempat

Kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama dan dukungannya dalam
pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional JKN-KIS di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) selama ini.
Dalam rangka meningkatkan efektivitas dan efisiensi penjaminan pelayanan
Kesehatan bagi Peserta JKN serta untuk mengoptimalkan penyelenggaraan rujukan
horizontal di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Bab IV tentang Pelayanan Kesehatan yaitu:
“Pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB),
Malaria serta Kusta dan Korban Narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis,
pelayanannya dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merupakan
bagian dari pembayaran kapitasi dan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL) tetap dapat diklaimkan sesuai tarif INA-CBGs, sedangkan obatnya
menggunakan obat program”.
2. Dalam melakukan penegakan diagnosis awal Kasus TB dapat dilakukan di FKTP dengan
alur sebagai berikut:

FKTP Rujukan Mikroskop

Puskesmas DPP / Klinik Pratama

Penjelasan:
FKTP (Puskesmas/DPP/Klinik Pratama) yang sudah terlatih TB namun tidak memiliki
fasilitas mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit ke FKTP rujukan
mikroskopis (memiliki fasilitas pemeriksaan TB) untuk penegakan diagnosanya.
3. Kasus TB Tuberculosis (TB) merupakan cakupan penjaminan pelayanan yang termasuk
dalam rujukan horizontal di FKTP yaitu Program Pemerintah (pemberian pelayanan atau
 pemberian obat yang telah diselenggarakan melalui Program Pemerintah, seperti obat
antituberkulosis, obat HIV, dan sebagainya).
4. Adapun alur pelayanan rujukan horizontal adalah sebagai berikut:

Penjelasan:
a. Peserta datang ke FKTP tempat peserta terdaftar.
b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan yang termasuk dalam diagnosa non
spesialistik yang tidak bisa dilakukan oleh FKTP maupun jejaring tempat peserta
terdaftar, maka FKTP memberikan rujukan horizontal.
c. FKTP memberikan rujukan horizontal kepada peserta dengan tujuan FKTP lain dan
diinput melalui aplikasi pcare eclaim.
d. FKTP penerima rujukan memberikan pelayanan kepada peserta dan melakukan entri
pelayanan yang diberikan di aplikasi pcare eclaim.
5. Dari poin diatas, agar dilakukan optimaliasai pelayanan rujukan horizontal antara lain:
a. FKTP swasta (DPP/Klinik Pratama) melakukan rujukan horizontal kasus atau terduga
diagnosa TB ke FKTP milik pemerintah (Puskesmas) terdekat yang memiliki sarana
prasana penanganan kasus TB melalui aplikasi pcare eclaim sesuai tata cara input
rujukan horizontal sebagaimana terlampir.
b. Apabila dalam implementasi didapatkan kendala, maka dapat berkoordinasi dengan
Dinas Kesehatan bidang Tanpa Menular seksi Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular (P2PM) dan BPJS Kesehatan.
c. FKTP memberikan rujukan diagnosa TB apabila dibutuhkan dan sesuai dengan
indikasi medis.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.
Kepala

Dina Diana Permata

Tembusan:
1. Kepala Puskesmas Se-Malang Raya
2. Kepala Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Cabang Malang

EY/dr/PK.01
Lampiran

TATA CARA INPUT RUJUKAN HORIZONTAL

1. Bagi FKTP perujuk horizontal

➢ Menu Pelayanan -> Status Pulang -> Rujuk -> Rujuk Horizontal -> Pilih Pelayanan
yang dibutuhkan
2. Bagi FKTP penerima rujukan horizontal
➢ Menu Pendaftaran -> Pilih “Rujukan” -> Input Nomer Rujukan Horizontal

3. Rujukan Horizontal untuk kasus TB menggunakan koding ICD-10 sebagai beriku :

Kode ICD-10 Nama Kategori Penggunaan

Z11.1 Special screening examination Pemeriksaan lebih lanjut kepada

for respiratory tuberculosis pasien terduga TB

Z03.0 Observation for suspected Diagnosis terhadap terduga TB,

tuberculosis termasuk proses skrining TB
pada pasien beresiko/ rentan
terhadap TB (seperti DM, pasien
malnutrisi berat, anak-anak)

Z20.1 Contact with and exposure to Pemeriksaan kepada Pasien

tuberculosis yang memiliki riwayat kontak erat
atau kemungkinan tinggi terpajan
TB

Z23.2 Need for immunization against Imunisasi BCG pada bayi

tuberculosis [BCG]

4. FKTP pemerintah (Puskesmas) yang menerima rujukan TB

➢ Kota Batu

Kode Nama FKTP Memiliki

Dati 2 Alamat Faskes
Faskes Faskes Satelit TCM
KOTA BATU 13380101 BATU Jl. Samadi No. 71 √
KOTA BATU 04330001 SISIR Jl. Sultan Hasan Halim 26 √
KOTA BATU 13380201 BUMIAJI Jl. Raya Pandanrejo No.43 √
KOTA BATU 13380301 BEJI Jl. Ir. Soekarno No. 30 √
KOTA BATU 13380401 JUNREJO Jl. Raya Pronoyudo No. 30 √

NB : Alat pemeriksaan TCM tersedia di RSU Karsa Husada Batu

 ➢ Kabupaten Malang

Kode FKTP Memiliki

Dati 2 Nama Faskes Alamat Faskes
Faskes Satelit TCM
KAB. MALANG 13241601 AMPELGADING Jl. Raya Tirtomarto No.75 √ √
KAB. MALANG 13243001 BANTUR Jl. Raya Bantur No 2203 √
KAB. MALANG 13243002 WONOKERTO Jl. Diponegoro no 10 √
KAB. MALANG 13242401 BULULAWANG Jl. Satsui Tubun 11-13 √
KAB. MALANG 13241401 DAMPIT Jl. Semeru Selatan No.04 √
KAB. MALANG 13241402 PAMOTAN Jl. Ahmad Yani no 68 √
KAB. MALANG 13240801 DAU Jl. Raya Mulyoagung No.212 √
KAB. MALANG 13242801 DONOMULYO Jl. Raya Donomulyo No. 343 √ √
KAB. MALANG 13243101 GEDANGAN Jl. Hasanudin no 60 √
KAB. MALANG 13242501 GONDANGLEGI Jl. Diponegoro no 62 √
KAB. MALANG 13242502 KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13 √
KAB. MALANG 13240401 JABUNG Jl. Kemantren No.40 √
KAB. MALANG 13242901 KALIPARE Jl. Raya Kalipare √
KAB. MALANG 13240701 KARANGPLOSO Jl. Panglima Sudirman No.65 √
KAB. MALANG 13241201 KASEMBON Jl. Raya Kasembon 21 √
KAB. MALANG 13241801 KEPANJEN Jl. Raya Jatirejoyoso No.4 √
KAB. MALANG 13243201 KROMENGAN Jl. Nailun Utara √
KAB. MALANG 13240601 LAWANG Jl. Sumber Waras 1 √
KAB. MALANG 13242201 NGAJUM Jl. Ahmad yani no 18 √
KAB. MALANG 13241101 NGANTANG Desa Waturejo RT 19 RW 06 √
KAB. MALANG 13242701 PAGAK Jl. Hamid Rusdi no 84 √
KAB. MALANG 13242702 SUMBER MANJING KULON Jl. Ahmad Yani √
KAB. MALANG 13243701 PAGELARAN Jl. Raya Sidorejo no. 39 √ √
KAB. MALANG 13240201 PAKIS Jl. Raya Pakis Kembar 70 √
KAB. MALANG 13242101 PAKISAJI Jl. Raya Pakisaji No. 19 √
KAB. MALANG 13240301 PONCOKUSUMO Jl. Kusnan Marzuki No.101 √
KAB. MALANG 13241001 PUJON Jl. Brigjen Abdul Manan Wijaya √ √
KAB. MALANG 13240502 ARDIMULYO Jl. Raya Ardimulyo No.2, √
KAB. MALANG 13240501 SINGOSARI Jl. Tohjoyo Gg. III no 1 √ √
KAB. MALANG 13241501 SUMBER MANJING WETAN Jl. Maghenda No. 50 √
KAB. MALANG 13241502 SITIARJO Jl. Raya Sitiarjo √
KAB. MALANG 13241901 SUMBER PUCUNG Jl. TGP No. 2 √ √
KAB. MALANG 13242601 TAJINAN Jl. Sriwangi No.01 √
KAB. MALANG 13241701 TIRTOYUDO Jl. Raya Tirtoyudo No.66 √
KAB. MALANG 13240101 TUMPANG Jl. Setiawan No.227 Tumpang √ √
KAB. MALANG 13241301 TUREN Jl. Panglima Sudirman No. 210 √ √
KAB. MALANG 13242001 WAGIR Jl. Raya Pandanrejo No.61 √
KAB. MALANG 13242301 WAJAK Jl. Panglima Sudirman 161 √
KAB. MALANG 13242202 WONOSARI Jl. Raya Bumirejo no. 85 √
 ➢ Kota Malang

Kode FKTP Memiliki

Dati 2 Nama Faskes Alamat Faskes
Faskes Satelit TCM
KOTA MALANG 02120505 POLOWIJEN Jl. Panji Suroso no 9 Malang √
KOTA MALANG 13230202 KENDALKEREP Jl. Sulfat No.100 √
KOTA MALANG 13230203 PANDANWANGI Jl. LA. Sucipto No.315 √
KOTA MALANG 13230201 CISADEA Jl. Cisadea No.19 √
KOTA MALANG 13230303 ARJOWINANGUN Jl. Raya Arjowinangun no. 2 √
KOTA MALANG 13230301 KEDUNG KANDANG Jl. Ki Ageng Gribig No.242 √
KOTA MALANG 13230302 GRIBIG Jl. Ki Ageng Gribig 142/242 √
KOTA MALANG 13230102 BARENG Jl. Bareng Tenes IV A / 639 √
KOTA MALANG 13230101 ARJUNO Jl. Simpang Arjuno No.17 √
KOTA MALANG 13230103 RAMPAL CELAKET Jl. Simpang Kasembon No.5 √ √
KOTA MALANG 13230501 DINOYO Jl. MT Hayooo IX/13 √
KOTA MALANG 13230502 MOJOLANGU Jl. Sudimoro No.17A √
KOTA MALANG 13230503 KENDALSARI Jl. Cengger Ayam I No.8 √
KOTA MALANG 13230401 JANTI Jl. Janti Barat No.88 √
KOTA MALANG 13230402 CIPTOMULYO JL. KOLONEL SUGIONO VIII/54 √
KOTA MALANG 13230403 MULYOREJO Jl. Budi Utomo No.11 A √