Format Kredensialing FKTP-New

REKAPAN NILAI KREDENSIALING FKTP
KEPWIL KANTOR CABANG NAMA FKTP JENIS FKTP

DPP
PUSKESMAS RJ
KLINIK RJ
RS D PRATAMA
NILAI KREDENSIALING LAMA NILAI KREDENSIALING BARU
100.00
100.00
100.00
100.00
F
FASILITAS KESEHA
(DO
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
f Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan………………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i.
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Handphone dan telephone) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook/Tab Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Refraktometer
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan catatan : cek DPP praktek < 6 jam < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Kunjungan rumah Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan dengan catatan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
s (wajib di isi)…………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
sih berlaku
Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥2 orang 30% 100
1 orang 20% 100
1 orang ≥ 2 orang 15% 100
1 orang 10% 100
25%
tidak ada ada 15% 100
15%
a (sebutkan…………………………...………………..) 100% 100
MANUSIA 100%
20%
30%
25% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
Dua arah 20% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
Ada 20% 100
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 100
Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 15% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 15% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 100
20%
15%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
5%
10%
da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100
20%
Ada 20% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 20% 100
RASARANA 100%
10%
100%
Ada 40% 100
Ada 25% 100
Ada 25% 100
Ada 10% 100
MUNIKASI 100% 100%

25%
35%
Tidak Ada Ada 5% 100
15%
Ada 40% 100
Ada 35% 100
Ada 25% 100
20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 100
15%
Ada 10% 100

Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 3% 100
3% 100
5%
Ada 30% 100

Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 30% 100
Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 35% 100
Ada 35% 100
Ada 30% 100
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

20%
25%
7 jam - < 24 jam 24 jam 50% 100
5 hari kerja & hari libur 50% 100
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 11% 100% 100
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 100
Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100% 100
Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100% 100
AYANAN 100%
TEKNIS 100%
…………………………………………....
Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
4.50 1 orang = 50, ≥2 orang = 100

3.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
2.25 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3.75 Tidak Ada = 0, Pernah = 100
25.00
1.50 Sewa = 50, Hak Milik = 100

1.20 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
1.20 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.90 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada ≥ 1 poli = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.80 sesuai jumlah poli = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.23 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25.00
2.50 < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75

24 jam = 100
2.50 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
2.20 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap & ada Apoteker = 100
2.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
1.60 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.60 Tidak rutin = 50, Rutin = 100
20.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
(PUSKESMAS)
I.
PERS
YAR
ATA
N
ADM
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
INIST
RASI
(2.KRI
Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
TERI
A
3. Alamat Praktik
MUT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
LAK ) ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung Sura

a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
t Ijin
Apo
teke
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
r
(SIP
A)
bagi
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
Apo
teke * Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
r. * Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
II. Keterangan
PERS
YAR o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
ATA o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
N
TEK
NIS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) yang masih berlaku

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

medik
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner Tidak Ada
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
b. Obat emergency Tidak ada
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

Rincian :
a. Timbangan Bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

a. Jam Pelayanan < 8 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada


Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
s (wajib di isi)…………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
i, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
endahara Kapitasi
BOBOT SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5% 100
1 orang 5% 100
1 orang 5% 100
25%
15%
tahun …………… 35% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 15% 100
100%
20%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
Ada 20% 100
Ada 10% 100
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 100
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100
10%
rang mencukupi Ada mencukupi 20% 100
20%
Ada 20% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 20% 100
100%
10%
100%
Ada 40% 100
Ada 25% 100
Ada 25% 100
Ada 10% 100
100% 100%
25%
20%

10%

15%
Ada 40% 100
Ada 35% 100
Ada 25% 100
20%
5%
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
5%
Ada 50% 100
Ada 50% 100
10%
Ada 10% 100

Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 3% 100
Ada 3% 100
5%
Ada 30% 100

Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 30% 100
Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 35% 100
Ada 35% 100
Ada 30% 100
100%
20%
30%
9 - 23 Jam 24 jam 50% 100
5 hari kerja & hari libur 50% 100
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100
Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 100
Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100
Ada 10% 100% 100
100%
100%
…………………………………………....
(………………………………………….)
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
4.50 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

25.00
1.20 Sewa = 50, Hak Milik = 100

1.20 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
0.90 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.90 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.40 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.80 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
10.00
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25.00
3.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100
3.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

2.40 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
2.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
20.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) Yang masih berlaku

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner
1. Peralatan medis
Rincian :
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada
c. Tensimeter Tidak Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada
g. Termometer Tidak Ada
h. Palu refleks Tidak Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada
j. Scalpel Tidak Ada
k. Set infus Tidak Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada
p. Doppler Tidak Ada
q. Sunction Tidak Ada
r. Otoscope Tidak Ada
s. BTA Tidak Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada
u. Pinhole Tidak Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada
y. Spirometri Tidak Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada
g. RO Viewer Tidak Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
k. Bein Tidak Ada
l. Crayer Tidak Ada
m. Nerbaken Tidak Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
o. Masker Tidak Ada
p. Spuit Tidak Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
r. Glass Slab Tidak Ada
s. Glass Plate Tidak Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

Rincian :
a. Timbangan Bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada

a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada


Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
RMULIR KREDENSIALING
TAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
USKESMAS RAWAT INAP)
…..
…..
…..
…
…..
…..
Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
25%
60%
≥ 3 orang 30% 100 4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
≥ 2 orang 25% 100 3.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
25%
15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
30% 100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15%
35% 100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
100% 25.00
20%
30%
20% 100 1.20 Sewa = 50, Hak Milik = 100
i kend. Umum roda 4 20% 100 1.20 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
15% 100 0.90 Satu arah = 50, Dua arah = 100
Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100 0.90 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
20% 100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20%
10% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20%
20% 100 0.80 sesuai jumlah poli = 100
15% 100 0.60 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.60 sesuai jumlah poli = 100
Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
10%
Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
20%
20% 100 0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20% 100 0.80
100% 20.00
10%
100%
40% 100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100% 100% 10.00
25%
20%
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 4% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10%
Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 4% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15%
40% 100 1.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
35% 100 1.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20%
Lengkap 50% 100 2.50 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
Lengkap 50% 100 2.50 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
5%
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5%
50% 100 0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100
50% 100 0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10%
10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5%
30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100

30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 101
25% 100 0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 102
15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 103
5%
30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25% 100 0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
5%
35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
LUHAN 100% 25.00

20%
30%
50% 100 3.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
50% 100 3.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100 2.40 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100 2.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Layanan satu atap 8.0% 100% 100 1.60 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Rutin setiap …… 7.5% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
Rutin setiap …… 7.5% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
10% 100% 100 2.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
100% 20.00
100% 100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
o Persyaratan admin istras i h ar us d ipenuh i o leh setiap calo n FKTP BPJS Keseh atan
o Penil aian terh adap kriteri a teknis dapat d ilakukan s etelah s eluru h pers yaratan admini strasi terpenu hi.
KRITERIA BOBOT
A. SUMBER DAYA MANUSIA 25%
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 30% 100 4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 25% 100 3.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 15% 100 2.25 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) 25%

a. Ked okter an Kelu arga/ Primary Care tidak ada ada 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada 30% 100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Mi sal : ATLS, B LS-ACLS, EIMED dl l
3. Penghargaan / Prestasi Klinik 15%

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun …………… 35% 100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 15% 100 0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 25.00

B. SARANA DAN PRASARANA 20%
1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 100 1.20 Sewa = 50, Hak Milik = 100
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 100 1.20 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah 15% 100 0.90 Satu arah = 50, Dua arah = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100 0.90 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 20% 100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada 10% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 100 0.60 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100 0.80 Ti dak Ada = 0, Ada tidak s esuai ju ml ah po li= 50, Ada
s esuai juml ah pol i = 100
Ti dak Ada = 0, Ada tidak s esuai ju ml ah po li= 50, Ada
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.60
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.60 Ti dak Ada = 0, Ada tidak s esuai ju ml ah po li= 50, Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.60
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 s esuai juml ah pol i = 100
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 s esuai juml ah pol i = 100
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Ti dak Ada = 0, Ada tidak s esuai ju ml ah po li= 50, Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Ti dak Ada = 0, Ada tidak s esuai ju ml ah po li= 50, Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(in formed cons ent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
5. Perlengkapan penunjang umum 20%

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 20% 100 0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Dispenser Tidak Ada Ada 15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. TV Tidak Ada Ada 15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. AC Tidak Ada Ada 15% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada 20% 100 0.80 Tidak Ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 20.00

C. JARINGAN KOMUNIKASI 10%
100%
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada 40% 100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Printer Tidak Ada Ada 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Scaner Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI 100% 100% 10.00

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN 25%
1. Peralatan medis 20%

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Tensimeter Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Termometer Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Palu refleks Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Scalpel Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Set infus Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Doppler Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sunction Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Otoscope Tidak Ada Ada 5% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. BTA Tidak Ada Ada 4% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
u. Pinhole Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
y. Spirometri Tidak Ada Ada 1% 100 0.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Peralatan medis gigi mutlak 10%

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. RO Viewer Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Bein Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Crayer Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Nerbaken Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Masker Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Spuit Tidak Ada Ada 4% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Glass Slab Tidak Ada Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. Glass Plate Tidak Ada Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5% 100 0.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Peralatan keadaan darurat 15%

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada 40% 100 1.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Ambu bag Tidak Ada Ada 35% 100 1.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada 25% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
4. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100 2.50 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100 2.50 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
5. Obat-obatan pelayanan gigi 5%

a. Eugenol Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Formokresol Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Formaldehide Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alkohol Tidak Ada Ada 9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Antiseptic Tidak Ada Ada 9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Resin Composite Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Lidocaine Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 8% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9% 100 0.11 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50% 100 0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50% 100 0.63 Tidak Ada = 0, Ada = 100
7. Peralatan Medis Tambahan 10%

Rincian :
a. Timbangan Bayi Tidak Ada Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 10% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Refraktometer 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8. Peralatan Kunjungan Rumah 5%

b. Tensimeter Tidak Ada Ada 30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Termometer Tidak Ada Ada 25% 100 0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Senter Tidak Ada Ada 15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9. Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada 25% 100 0.31 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. soundsystem Tidak ada Ada 15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person Tidak ada Ada 35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Kotak saran Tidak ada Ada 35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner Tidak ada Ada 30% 100 0.38 Tidak Ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100% 25.00
E. LINGKUP PELAYANAN 20%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 30%
a. Jam Pelayanan < 8 jam 8 - 23 Jam 24 jam 50% 100 3.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 50% 100 3.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100 2.40 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100 2.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 100 1.60 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 10% 100% 100 2.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN 100% 20.00

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 100.00

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keterangan
KRITERIA BOBOT
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 30% 100 4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 25% 100 3.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 100 1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
j Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Penghargaan / Prestasi Klinik 15%

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun …………… 35% 100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 15% 100 0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 100 1.20 Sewa = 50, Hak Milik = 100

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 10% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100 0.80 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT 15% 100 0.60 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 sesuai jumlah poli = 100
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
i. sesuai jumlah poli = 100
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
j. sesuai jumlah poli = 100

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(informed consent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100


100%


Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan 20%



Rincian :
o. Refraktometer Tidak Ada Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

d. Soundsystem Tidak ada Ada 15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Contact Person Tidak ada Ada 35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam 50% 100 3.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 50% 100 3.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap 12% 100% 100 2.40 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Rutin = 100
Rutin = 100
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN 100% 20.00


…………………………………………....
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
RS KELAS D PRATAMA
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keterangan
o Pers yaratan ad mi nis trasi harus dip enuhi oleh seti ap calon Fas kes BPJS
o Peni laian terhadap kri teria tekni s d ap at dil aku kan setelah sel uruh persyaratan admin istras i ter penuhi .
KRITERIA BOBOT
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum < 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang 15% 100 2.25 < 4 orang = 0, 4-5 orang = 75, ≥ 5 orang = 100
b. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 100 1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 100 1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
d. Do kter Gigi (yang pr aktek min imal 6 jam s ehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 100 1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
g. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
h. Apoteker tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
j. Radiografer tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
k. Analis Kesehatan tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
l. Tenaga Gizi tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada 2 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 2 orang = 50, ≥ 2 orang = 100
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 50, ≥ 1 orang = 100
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama) 20%

a. Kedokteran K eluarga/Pri mar y Care tidak ada ada 15% 100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Mis al : ATLS, BLS-ACLS, EIM ED dll
tidak ada ada 10% 100% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Kerja s ama dengan ru mah sakit pendid ikan atau r umah sakit yang kel asnya leb ih tinggi d an berl okasi
palin g dekat, yang b erperan s ebagai ru mah sakit p engampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja tidak ada ada 10% 100% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 100 1.20 Sewa = 50, Hak Milik = 100

a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 5% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada 10% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Ruang C uci /Laundry Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Ruang Jenazah Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada ti dak ses uai jumlah poli = 50, Ada
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 100 0.80 ses uai jumlah poli = 100
20%
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 T T 10% 100 0.40 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 10% 100 0.40 ses uai jumlah poli = 100
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 100 0.40 ses uai jumlah poli = 100
10%
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli Tidak Ada = 0, Ada ti dak ses uai jumlah poli = 50, Ada
10% 100 0.40 ses uai jumlah poli = 100
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli Tidak Ada = 0, Ada ti dak ses uai jumlah poli = 50, Ada
g. Desinfektan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli Tidak Ada = 0, Ada ti dak ses uai jumlah poli = 50, Ada
h. Masker Medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 100 0.20
5% ses uai jumlah poli = 100
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 5% 100 0.20 ses uai jumlah poli = 100
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli Tidak Ada = 0, Ada ti dak ses uai jumlah poli = 50, Ada
100 0.20 ses uai jumlah poli = 100
j. 5%
Gas Medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 100 0.20
k. 5% ses uai jumlah poli = 100

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 20% 100 0.40 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100


100%
d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada Ada 20% 100 2.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scaner Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100


Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan 20%



Rincian :
o. Refraktometer Tidak Ada Ada 3% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

d. soundsystem Tidak ada Ada 15% 100 0.19 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Kontak person Tidak ada Ada 35% 100 0.44 Tidak Ada = 0, Ada = 100
a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam 50% 100 3.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 50% 100 3.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap 12% 100% 100 2.40 Dispensing = 10, Jejaring = 50,
Rutin = 100
Rutin = 100


…………………………………………....
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
FORMULI
APOTEK PROGR
1. Nama Apotek : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefa
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang
c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang
d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang
e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang
f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standa

Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah den
ruang penerimaan resep ruang penerimaan
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat Tidak Ada Ada

kesehatan dan bahan medis habis pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada
6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Tidak bersedia
3 Bersedia membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit untuk 1
(satu) tahun kedepan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan Bersedia
Kementerian Kesehatan)
4 Berkomitmen untuk menyediakan dan memastikan ketersediaan obat program rujuk Bersedia
balik baik melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Bersedia melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Bersedia
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Berkomitmen mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
naga Teknis Kefarmasian
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

30%
30% 100 9.00
10% 100 3.00
10% 100 3.00
> 2 orang 10% 100 3.00
> 2 orang 10% 100 3.00

> 2 orang 5% 100 1.50
> 2 orang 5% 100 1.50
> 2 orang 5% 100 1.50
3% 100 0.90
3% 100 0.90
3% 100 0.90
>2 orang 3% 100 0.90
>2 orang 3% 100 0.90
100% 30.00
30% SKOR SKOR x BOBOT
10%
50% 100 1.50
50% 100 1.50
Mudah diakses, berada di jalan utama, 5% 100 1.50

dilalui kendaraan umum
Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar 3% 100 0.90
Tersedia 10% 100 3.00
25%
Ada dan sesuai kebutuhan 25% 100 1.88
25% 100 1.88
25% 100 1.88

25% 100 1.88
Ada, terpisah dengan 5% 100 1.50
ruang penerimaan resep
5% 100 1.50
10% 100 3.00
2% 100 0.60
10% 100 3.00
10% 100 3.00
5% 100 1.50
TAN DAN BANGUNAN) 100% 30.00

Dilakukan 15% 100 3.00
Tidak 10% 100 2.00
Non Elektronik Elektronik 10% 100 2.00
Ada Elektronik Tidak Ada 10% 100 2.00
Ada Non Elektronik
8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari 10% 100 2.00
100% 20.00
Bersedia 20% 100 4.00
Bersedia 15% 100 3.00
Tidak bersedia 20% 100 4.00
100% 20.00
100% 100.00
(………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN
Ya = 100. Tidak = 0
Tidak ada = 0. Ada = 100
1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100

1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
KRITERIA PENILAIAN
Sewa = 0, Hak Milik = 100
Non Permanen = 0, Permanen = 100
Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai

standar = 100
Tidak ada = 0. Tersedia = 100
Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100

Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
KRITERIA PENILAIAN
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100
Non Elektronik= 0, Elektronik = 100
Ada Elektronik = 100, Ada Non Elektronik = 50,

Tidak Ada = 0
<8 jam/hari = 0, 8 s.d. 12 jam/hari = 50, 12 s.d. 24

jam/hari = 100
KRITERIA PENILAIAN
Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA BOBOT
1. Ketenagaan Gigi 50%

a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada 60% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Petugas Administrasi tidak ada ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Pelatihan Kompetensi 20%

a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada 75% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik 15%

a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 10% 100% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) 5% 100% 0.00 Tidak Ada = 0, Pernah = 100

1. Bangunan 30%
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 30% 0.00 ≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100
b. Kepemilikan Sewa/pinjam Hak Milik 20% 0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 0.00 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah 10% 0.00 Satu arah = 50, Dua arah = 100
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 10% 0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ………….... Orang 30% 0.00 Tidak ada = 0, Ada kapasitas < 10 orang = 50
Ada , kap. ≥ 10 orang = 100
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Perlengkapan ruang praktik 20%

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Desinfektan Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Lap pengering Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada lengkap 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tanpa OHIS = 50
(minimal keterangan nilai OHIS) Ada lengkap dengan OHIS = 100

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b Dispenser Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c TV Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e AC Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100%
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah Tidak Ada Ada 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
terkendala jarkomdat)

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 25%

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. RO Viewer Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Bein Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Crayer Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Nerbaken Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Masker Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Spuit Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Glass Slab Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Glass Plate Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Obat-obatan 25%
a. Eugenol Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Formokresol Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Formaldehide Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alkohol Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Antiseptic Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Resin Composite Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Lidocaine Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Obat Emergency 20%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. soundsystem Tidak ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

a. Contact Person Tidak ada Ada 10%
b. Kotak saran Tidak ada Ada 35% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner Tidak ada Ada 35% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 40.0%
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam 70% 0.00 < 6 jam = 0, ≥ 6 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 30% 0.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 75,
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 40% 100% 0.00 Dispensing = 50, Jejaring = 75,
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada 10% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100,
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang 10% 100% 0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0


…………………………………………....
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)

Format Kredensialing FKTP-New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kredensialing FKTP-New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPAN NILAI KREDENSIALING FKTP

KEPWIL KANTOR CABANG NAMA FKTP JENIS FKTP

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

a. Komputer/Notebook/Tab Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Dua arah 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

MUNIKASI 100% 100%

Kurang Lengkap Lengkap 50% 100

Ada 10% 100

Ada 30% 100

SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

7 jam - < 24 jam 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 8% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100% 100

Ketua Tim Seleksi Faskes

4.50 1 orang = 50, ≥2 orang = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3.75 Tidak Ada = 0, Pernah = 100