SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Nama FKTP : ................................................................................................
Jenis : Klinik / Praktik Perorangan/ Puskesmas **
Waktu Pelayanan : …….… Hari dalam satu minggu, selama ……… Jam/ hari
Alamat : ................................................. ...............................................
Kelurahan............................. Kecamatan ……………………..
Kabupaten/Kota ……………………

Menyatakan:

1. Ada …….. orang dokter umum dan ……… dokter gigi yang praktik di FKTP tersebut.
(dilampirkan SIP yang masih berlaku)
2. Ada …….. orang dokter umum yang praktik minimal 6 jam per hari
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….

3. Ada …….. orang dokter gigi yang praktik minimal 6 jam per hari
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….
- Dokter atas nama …………………….. praktik pada pukul ………….

4. Ada …….. poli yang melayani peserta BPJS Kesehatan dalam 1 shift pelayanan,
dengan …….. jam pelayanan untuk 1 shift (Khusus Klinik)
5. Bersedia mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
6. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................... 20…
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

...........................................