PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3652015 Kode Pos 51362
Email : puskesmasplantungan001@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN MEDIS KHUSUS

(INFORMED CONSENT)
NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai orang tua/ suami/ istri/ anak/ wali ⁽*⁾ dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :

Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa…………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan bersedia untuk tidak mengajukan tuntutan di kemudian hari.

Plantungan,…………………….20……….
Petugas Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(……………………) (…………………..)

Saksi :
1.

⁽*⁾ Coret yang tidak perlu

 2.

⁽*⁾ Coret yang tidak perlu