Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No.21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3652015
Kode Pos 51362 e-mail: puskesmasplantungan001@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT INFORMED CONSENT

No Tanggal Nama Pasien Umur Alamat No. Tindakan Evaluasi Tindak Lanjut
. L P Register
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. Karyadi
NIP. 19701001 200904 1 001

Anda mungkin juga menyukai