RUMAH SAKIT MAWAR

JALAN SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT
No RM :

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama : ……………………… Tanggal Lahir/umur : ……………………..

Pangkat / Gol : …………………….. Tanggal Masuk :……………….. Ruangan…………………
NRP/NIP : ……………………… Tanggal Keluar : ………………. Ruangan………………….
Kesatuan : ………………………. Dx. Medis :……………….

Diisi oleh perawat / bidan :Suhu ………◦C Nadi : ……..x/mt RR : …….x/mt TD : …..mmHg
Diet / Nutrisi : oral NGT Diet khusus, jelaskan ……………… Batasan cairan :…….
BAB : Normal Ileostomy / colostomy Inkontenesia urine inkontenesia alvi
BAK : Normal Kateter , tanggal pemasangan terakhir ……………….
Luka / Luka Operasi : Bersih Kering Ada cairan luka, jelaskan …………………
Transfer & Mobilisasi : Mandiribantu sebagian Dibantu penuh
Alat bantu : Tongkat kursi roda Trolley / kereta dorong lain-lain
Diisi oleh bidan ( khusus pasien kebidanan )
Kontraksi uterus : tidak Baik : Tinggi fundus uteri ; ………………
Vulva : Bersih Kotor Bengkak, luka perineum : Kering basah
Lochea ; Banyak Sedikit Warna : ……………………………….Bau ……………………
EDUKASI / PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN :
Penyakit dan pengobatanya perawatan dirumah Perawatan Ibu dan bayi
11 Mengatasi nyeri perawatan luka Nasehat Keluarga Berencana
Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT :
1. ………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………
2. ………………………………………………… 4……………………………………………………………..........
3 ANJURAN PERAWATAN KHUSUS SETELAH PULANG :
1. ………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………..
2. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………..
4 MANAJEMEN NYERI :

TERAPI NYERI : EDUKASI □ , NSAD □ , NARKOTIK □, TINDAKAN INTERVENSI NYERI □

5 Perkembangan selama di rawat : r Ada r Kurang berkembang r Tidak ada perkembangan
6 Komplikasi : r Ada …………………/ Perdarahan : …………… CC r Tidak
7 Prognose : r Baik r Kurang Baik r Tidak Baik
8 Barangdan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada pasien / keluarga ;
1. Hasil laborat : ……….lembar 5. Surat Asuransi : Ada / Tidak
2. Foto Rontgen : ……….lembar 6. Resume pasien pulang :Ada / Tidak
CT Scan :……….lembar 7.Buku bayi : Ada / Tidak
MRI / MRA :……….lembar 8. Kartu Gol darah bayi : Ada / Tidak
3. Hasil USG :……….lembar 9. Surat Keterangan Lahir : Ada / Tidak
4. Surat Keterangan Sakit :……….lembar 10. Bayi diserahkan oleh : ……………
lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………

10 Intruksi/ Tindak lanjut : kontrol kembali ke sesuai jadwal/ kalau ada perubahan kondisi tidak baik segera
kembali ke IGD Rumkital dr Ramelan
11 Obat yang dibawa pulang : ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12 Rencana Kontrol Selanjutnya di Rumkital dr Ramelan/RS …………….

Tanggal Hari Jam Poliklinik yang dituju Bagian

Diserahkan Diterima

Perawat Pasien/ Penanggung jawab

Tanggal : Jam: Tanggal : Jam:
Keterangan.
Lembar ke-1 disimpan pada file
Lembar ke-2 diberikan kepada pasien/kel.