RESUME 1 (28-30/10/2022)

NAMA : Tn. B
UMUR : 05/03/1963 (59 Tahun 6 Bulan 25 Hari)
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL MRS : 01/10/2022 pukul 22.35 WIB
HARI PERAWATAN : ke-28. POD-8 ekstraksi gigi
TGL PENGKAJIAN : 28 Oktober 2022 - 30 Oktober 2022
RUANG PERAWATAN : ICU Non Covid
DIAGNOSA MEDIS : ARDS on ventilator, KAD perbaikan, Unstable AF RVR
(perbaikan) post kardioversi, AKI dd Acute on CKD (Ur/Cr/eGFR: 130/1.19/66.5) on HD (riw.
CRRT), Susp Sepsis ec Ulkus Pedis Sinistra, Acute on critical limb ischemia tungkai kiri, Susp
Superficial Vein Trombosis Tungkai Kiri, CHF mrEF (44%).

ANALISA DATA

NO DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Hambatan Gangguan

upaya napas penyapian
Do :
(Kelamahan ventilator
-Penggunaan ventilator > 4 hari otot

-Pasien On ventilator mode PSIMV PEEP 5, PC 8, PS 8, RR 8, Trigger pernafasan)

2.0, T.I 1,2 FIO2 40%

-Pengembangan dada simetris, WOB (+) abdomen. Auskultasi ronchi +/+ .

RR 26 x/menit.

-AGD (02/10) pH/ PO2/ PCO2/ HCO3/ BE/ SpO2 : 7.2/ 408.7/ 28.1/ 11.3/
-14/ 99.9

2. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Adanya jalan Bersihan jalan

nafas buatan nafas tidak
Do :
efektif
-Pasien on ETT no 8.0 batas 20 cm (P1H28)

-Pasien tidak dapat batuk efektif, kesadaran apatis GCS E3M5Vett

-Auskultasi ronchi +/+ kedua lapang paru

-Tampak sputum saat putih-kuning saat dilakukan suction, reflek batuk (+)
3. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Perubahan Penurunan
afterload curah jantung
Do :

- NIBP 90/54 mmHg. MAP 69 mmHg tanpa inotropik. HR terakhir 107

x/menit.

- Akral ekstremitas atas teraba hangat dan bawah teraba dingin

- CRT <2 detik

- Nadi teraba kuat dan reguler

- Echo (3/10): Dimensi ruang jantung normal, regional wall motion

abnormality (+), LV sistolik menurun ringan (LVEF 44%), RV sistolik
normal, disfungsi diastolik dgn normal LA pressure, katup baik, IVCd
exp/ins 14,3/6,6 mm

4. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Resistensi Ketidakstabilan

insulin kadar glukosa
Do :
darah
- (30/09) Keton Darah: 1.5 (H)

- Trend GDS 28/10/2022

Pukul 00.00 = 217 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam + coredose 5 iu premeal

Pukul 05.00 = 237 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam + coredose 5 iu

- Pasien riwayat DM Tipe 2 (tidak berobat rutin)

5. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Penurunan Gangguan

mobilitas integritas kulit
Do :

- Pasien bedrest

- Terpasang kasur dekubitus

- Terdapat luka pada pedis, ibu jari, dan lipatan paha sinistra terpasang
kasa dan hypafix. Terdapat luka tekan grade 2 di sakrum. Terdapat bula
pada abdomen kiri bawah. Terdapat luka lecet + bula pada pinggang kiri.

- Skala Braden : 11 (Risiko tinggi)

6. Ds : Tidak terkaji, Pasien Terpasang ETT Hiperglikemia Resiko perfusi

renal tidak
 Do : efektif

- Terdapat edema grade 3 di kedua ekstremitas atas

- Pasien riwayat HD (Tanggal 6, 10. 15 Oktober 2022)

- Kulit kering

- (26/10) Ur/Cr/eGFR = 90 (H)/0.90/93.2

7. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT DM tipe 2, Risiko infeksi

Kerusakan
Do :
integritas
- Terpasang : NGT, DC, CVC, ETT
kulit, serta
- Suhu 37.8 C, dengan PCT 3x1 gr PO, kompres dingin dan cooling
pemasangan
surface
prosedur
- Terdapat luka pada pedis, ibu jari, dan lipatan pahaTerdapat luka tekan invasif
grade 2 di sakrum. Terdapat bula pada abdomen kiri bawah. Terdapat
luka lecet + bula pada pinggang kiri.

- Leukosit (25/10) 13.10

8. Ds : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Penurunan Risiko jatuh

kesadaran serta
Do :
penurnan
- MFS 50 (Risko jatuh tinggi)
kekuatan otot
- GCS E3M5Vett (Apatitis) dengan Morfin 1 mg/jam.

- Kekuatan Tonus otot ekstremitas atas ¼ dan ekstremitas bawah 1/1

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan penyapihan ventilator b.d kelemahan otot pernafasan d.d riwayat ketergantungan
ventilator >4 hari, frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot bantu napas.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Adanya jalan nafas buatan d.d Auskultasi ronchi +/+ kedua
lapang paru, sputum putih-kuning saat dilakukan suction
3. Penurunan curah jantung b.d perubhan after load d.d tekanan darah tidak stabil,
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d retensi insulin d.d keton darah meningkat, GDS meningkat
5. Gangguan integritas kulit b.d Penurunan mobilitas d.d pasien bedrest
6. Risiko perfusi renal tidak efektif dibuktikan dengan peningkatan nilai Ur/Cr dan penurunan eGFR
7. Risiko Infeksi dibuktikan dengan peningkatan sushu
8. Risiko jatuh dibuktikan dengan MFS 50

RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI PARAF
DX TGL HASIL

1. 28/10 Setalah dilakukan intervensi Observasi : Ns Ikhsan

keperawatan selama 3x24 jam,
maka penyapihan ventilator
meningkat, dengan kriteria
hasil :
- Frekuensi nafas membaik
- Tidak ada WOB
(IF)
- Periksa kemampuan untuk disapih
(meliputi: hemodinamik stabil, kondisi
optimal. bebas infeksi)
- Monitor predictor kemampuan untuk
mentolelir penyapihan (Mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital,
Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1,
tekanan inspirasi negatif)
Terapeutik :
- Posisikan semi-fowler (30-45 derajat
- lakukan penghisapan jalan nafas jika perlu

2. 28/10 Setelah dilakukan intervensi Observasi : Ns Ikhsan

keperawatan selama 3x24 jam, (IF)
- Monitor pola napas (frekuensi,
bersihan jalan nafas dapat
kedalaman, usaha napas)
diatasi dengan kriteria :
- Monitor bunyi napas tambahan (Mis.
– Tidak ada wengi, ronkhi
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
kering
- Monitor sputum
- Produksi sputum menurun
Terapeutik:
- Frekuensi napas dalam
rentang 15-22x/menit - Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (Ventolin 1 ampul/8
jam)
3. 28/10 Setalah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
curah jantung meningkat,
dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer
meningkat
- Ejection Fraction (EF)
meningkat
- Takikardi
- Edema menurun
4. 28/10 Setelah dilakukan keperawatan
selama 3x24 jam
ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi dengan kriteria :
- Kadar glukosa darah
membaik (<200 mg/dL)
5. 28/10 Setalah dilakukan keperawatan
selama 3x24 jam integritas
kulit dan jaringan meningkat,
dengan kriteria :
- Hidrasi meningkat
- Perfusi jaringan meningkat
- Jaringan parut menurun
6. 28/10 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Observasi : Ns Ikhsan
(IF)
- Identifikasi tanda /gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali
ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
darah ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
Observasi : Ns Ikhsan
(IF)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
Observasi : Ns Ikhsan
(IF)
- Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
- Monitor tanda –tanda inveksi
Terapeutik :
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- GV luka
Observasi : Ns Ikhsan
 perfusi renal meningkat,
dengan kriteria hasil :
- jumlah urin meningkat
- Kadar ureum kreatinin
meningkat
- Monitor status kardiopulmunal (frekwensi (IF)
dan kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD,
MAP)
- Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT
Terapeutik :
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%

7. 28/10 Setelah dilakukan tindakan Observasi : Ns Ikhsan

keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi dengan
kriteria :
- Tidak ada pus pada area
insersi
- Suhu dalam rentang normal
<37.5’
(IF)
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik :
- berikan perawatan kulit pada daerah
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien

8. 28/10 Setelah dilakukan tindakan Observasi : Ns Ikhsan

keperawatan 1x24 jam tidak (IF)
- Monitor risiko jatuh tiap shift
terjadi kejadian jatuh
Terapeutik :
- Pasang handrail
- Kunci tempat tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI REFLEKSI
TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFERENSI
DX /TGL DIRI

I ,II 28/10 - Memposisikan pasien - Posisi pasien sudah 30’ Ns

semi fowler Ikhsan
(IF)
Minute Volume 6.5-10.5
- Memonitor predictor L/mnt. Exp Tidal Volume
kemampuan untuk 321-386 L/mnt. Range P-
mentolelir penyapihan Peak 14-17 cmH2O,
(Mis. Tingkat kemampuan EtCO2 4.0-4.6
bernafas, kapasitas vital, Pengembangan dada
Vd/Vt, MVV, kekuatan simetris, WOB (+)
inspirasi, FEV1, tekanan abdomen. Auskultasi
inspirasi negatif) serta
 mendokumentasikan di ronchi +/+. RR terakhir 26
flowsheet, : x/menit. Range RR 22-27
x/menit. SpO2 terakhir
100%. Range SpO2
Konstan 100%.

II 28/10 - Memastikan cuff pressure Ns Masalah utama

tetap 30mmHg Ikhsan pasien dengan
(IF) penggunaan
ventilator adalah
-Melakukan fisioterapi terjadinya
- pasien ada reflek batuk hipersekresi
dada saat pasien
saat di tepuk-tepuk dada karena berbagai
dimiringkan
dan selanjtunya dilakukan infeksi yang
suction terjadi. Salah
satu intervensi
yang tepat untuk
- Melakukan suction setiap Oral : Putih kekuningan, masalah tersebut
4 jam atau menyesuaikan konsistensi cair, produksi adalah suction.
kebutuhan pasien dengan sedang Pada saat Namun, pada
hiperoksigenasi terlebih melakukan proses dilakukan
ETT : Putih kekuningan, suction lupa
dahulu suction tidak
konsistensi cair, produksi untuk hanya lendir
sedang melakukan yang terhisap,
hiperoksigenasi suplai oksigen
terlebih dahulu yang masuk ke
-Kolaboarsi pemberian Memberikan combiven tiap saluran
bronkodilator. 8 jam. pernafasan juga
ikut terhisap.
Oleh karena itu,
-Kolaborasi pemberian obat NAC 3x200mg penatalaksaan
pemberian
Ranitidin 2x50 mg
hiperoksigenasi
Paracetamol 3x1gr 100% sebelum
dilakukan
Prorenal 3 x 2 tab suction sangat
Laxadine 3x15 ml penting untuk
mencegah
Sukralfat 3 x 15 ml terjadinya
hipoksemia.

- Terapi Maintenance:
Link :
Morfin 1 mg/jam https://www.nc
bi.nlm.nih.gov/b
RI 0.5 unit/jam
ooks/NBK55738
6/

III 28/10 - Memonitor TTV; NIBP 90/54 (69) mmHg. Ns

Range Sistolik 91-111 Ikhsan
 mmHg, Range Diastolik (IF)
50-55 mmHg, Range MAP
67-76 mmHg tanpa
inotropik. HR terakhir 107
x/menit, Range HR 93-110
x/menit. Gambaran EKG
Sinus Ritme. CRT <2
detik, nada terba kuat dan
teratur,

IV 28/10 - Memonitor trend GDS Trend GDS 28/10/2022 Ns

per 6 jam Ikhsan
Pukul 05.00 = 237 mg/dL
(IF)
dengan RI 0.5 u/jam +
coredose 5 iu
Pukul 12.00 = 187 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam

Intake = 441 mL
- Memonitor balance
Output = 250 mL (Urin 3
cairan/6 jam selama shift
jam terakhir 150 ml warna
pagi
kuning pekat tanpa
diuretik. Residu NGT 3
jam terakhir tidak ada
produksi.)
Balance = +191 mL
Diuresis = 0.64
mL/KgBB/jam

V 28/10 - Mika miki Jam 10 miring kana, jam Ns

12 miring kiri Ikhsan
(IF)

- Mengoleskan minyak oil

ke area punggung pasien

Menggunakan kasur
dekubitus.
VI 28/10 - Memonitor balance Intake = 441 mL Ns
cairan/6 jam selama shift Ikhsan
Output = 250 mL (Urin 3
pagi (IF)
jam terakhir 150 ml warna
kuning pekat tanpa
diuretik. Residu NGT 3
jam terakhir tidak ada
produksi.)
Balance = +191 mL
Diuresis = 0.64
mL/KgBB/jam

GCS E3M5Vett (Apatitis)

dengan Morfin 1 mg/jam.
- Memonitor tingkat Pupil +2/+2 (melambat).
Kesadaran.

VII 28/10 - Memonitor tanda dan Suhu 37.8 C, dengan PCT Ns

gejala infeksi : 3x1 gr PO, kompres dingin Ikhsan
dan cooling surface (IF)
- Melakukan five moement
hand hygiene

- Menggunakan sarung
tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik

VIII 28/10 - Memastikan roda tempat Ns

tidur dalam keadaan Ikhsan
terkunci (IF)

- Handrail terpasang

- Memonitor risiko jatuh

Kesadaran Apatis,
E4M5Vett dengan Morfin
1 mg/jam. Skor MFS 50
(Risiko Tinggi Jatuh).

NO HARI TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI

DX /TGL DIRI REFERENSI

-Memposisikan pasien semi Pasien posisi 30 derjat

I 29/10 fowler Ns
Ikhsan
(IF)
- Memastikan cuff pressure
tetap 30mmHg

- Memonitor predictor
kemampuan untuk Menghasilkan Exp Tidal
mentolelir penyapihan Volume 331-444 L/mnt.
(Mis. Tingkat kemampuan Range P-Peak 14-17
bernafas, kapasitas vital, cmH2O, Range EtCO2 4.2-
Vd/Vt, MVV, kekuatan 4.9 kPa. Pengembangan
inspirasi, FEV1, tekanan dada simetris, WOB (-).
inspirasi negatif) serta Auskultasi ronchi +/+. RR
mendokumentasikan di terakhir 18x/menit. Range
flowsheet, : RR 15-26 x/menit. SpO2
terakhir 100%. Range
SpO2 konstan 100%.

- Kolaboarsi pemberian Memberikan combivent

II bronkodilator tiap 8jam Ns
Ikhsan
(IF)
- Melakukan fisioterapi
dada saat pasien
dimiringkan

Oral : Putih kekuningan,

- Melakukan closed suction konsistensi cair, produksi
dan open suction setiap 4 sedang
jam atau menyesuaikan
ETT : Putih, konsistensi
kebutuhan pasien
cair, produksi sediki

NAC 3x200mg
- Kolaborasi pemberian
Ranitidin 2x50 mg
obat :
Paracetamol 3x1gr
Prorenal 3 x 2 tab
 Laxadine 3x15 ml
Sukralfat 3 x 15 ml
- Terapi Maintenance:
Morfin 1 mg/jam
RI 0.5 unit/jam

- Memonitor TTV; 108/59 (79) mmHg. Range

III Sistolik 87-120mmHg, Ns
Range Diastolik 52-59 Ikhsan
mmHg, Range MAP 66-84 (IF)
mmHg tanpa inotropik. HR
terakhir 90 x/menit, Range
HR 82-94 x/menit.
Gambaran EKG Sinus
Ritme. CRT <2 detik.
Akral ekstremitas atas
teraba hangat dan bawah
teraba dingin. Nadi teraba
lemah dan teratur.

- Memonitor trend GDS Trend GDS 29/10/2022

IV per 6 jam Ns
Pukul 00.00 = 143 mg/dL Ikhsan
dengan RI 0.5 u/jam
(IF)
Pukul 05.00 = 142 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam
Pukul 12.00 = 141 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam
 - Mika Miki Miring kanan-Miring kiri
V (Jam 10 Miring Kanan, Jam Ns
12 Miring kiri) Ikhsan
(IF)

- Mengoleskan minyak oil

ke area punggung pasien

- Menggunakan kasur
dekubitus dan menghindari
penggunaan perlak keras.

- Memonitor balance - Intake/6 jam = 321mL

VI cairan/6 jam selama shift Ns
- Output/6 jam = 190 mL Ikhsan
pagi
(Urin 3 jam terakhir 100 ml
(IF)
warna kuning pekat tanpa
diuretik. Residu NGT 3 jam
terakhir tidak ada produksi.
BAB terakhir (28/10) 1x
warna kecoklatan,
konsistensi lunak, jumlah
sedang.)
- Balance/6 jam = +171 mL
-Diuresis/6 jam =
0.46mL/KgBB/jam

- Melakukan cuci tangan Melakukan cuci tangan 6

VII langkah 5 moment Ns
Ikhsan
(IF)

- Menggunakan sarung
tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik

- Memonitor tanda dan

Suhu 38.2 C. dengan PCT
gejala infeksi :
3x1 gr PO, kompres, dan
cooling surface

- Memastikan roda tempat

VIII tidur dalam keadaan Ns
terkunci Ikhsan
(IF)
 - Memastikan handrail
selalu terpasang

- Mengidentifikasi risko
jatuh pershit: Kesadaran
Apatis, E3M5Vett dengan
Morfin 1 mg/jam. Skor
MFS 50 (Risiko Tinggi
Jatuh).

NO HARI/ IMPLEMENTASI RESPON/HASIL TTD REFLEKSI REFRENSI

DX TGL

Memposisikan pasien semi Pasein sudah head up 30

I 30/10 fowler Ns
Ikhsan
(IF)
- Memastikan cuff pressure
30 mmHg

- Memonitor predictor
kemampuan untuk
mentolelir penyapihan
(Mis. Tingkat kemampuan
bernafas, kapasitas vital,
Vd/Vt, MVV, kekuatan
inspirasi, FEV1, tekanan
inspirasi negatif) serta
mendokumentasikan di
flowsheet, :
Exp Tidal Volume 331-534
L/mnt. Range P-Peak 14-15
cmH2O, Range EtCO2 4.2-
4.7 kPa. Pengembangan
dada simetris, WOB (-).
Auskultasi ronchi +/+. RR
terakhir 26x/menit. Range
RR 17-27 x/menit. SpO2
terakhir 100%. Range
SpO2 97-100%.

-Kolaboarsi pemberian Memberikan combivent

II 30/10 bronkodilator tiap 8 jam Ns
Ikhsan
(IF)
-Melakukan fisioterapi dada
saat pasien dimiringkan

- Melakukan suction setiap

4 jam atau menyesuaikan
kebutuhan pasien dimulai
 dengan hiperoksigenisasi Suction :
terlebih dahul
Oral : Putih kekuningan,
konsistensi cair, produksi
sedang
ETT : Putih, konsistensi
cair, produksi minimal
-Kolaborasi pemberian obat
:
OMZ 2x40mg IV
NAC 3x200mg
Paracetamol 3x1gr
Tiamin 1x200mg
Laxadine 3x15 ml
Sukralfat 3 x 15 ml
Terapi Maintenance:
Morphine 1 mg/jam
RI 0.5 unit/jam

- Memonitor TTV : NIBP terakhir 127/62 (88)

III 30/10 mmHg. Range Sistolik 89- Ns
127 mmHg, Range Ikhsan
Diastolik 51-62 mmHg, (IF)
Range MAP 66-88 mmHg
tanpa inotropik. HR
terakhir 90 x/menit, Range
HR 84-92 x/menit

-Memonitor trend GDS per Trend GDS 30/10/2022

IV 30/10 6 jam Ns
Pukul 00.00 = 153 mg/dL Ikhsan
dengan RI 0.5 u/jam
(IF)
Pukul 05.00 = 167 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam
Pukul 12.00 = 160 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam
Pukul 18.00 = 135 mg/dL
dengan RI 0.5 u/jam
 - Memandikan pasien
V 30/10 Ns
Ikhsan
- Melakukan GV di pedis Terdapat luka nekrotik (IF)
pada pedis kurang lebih
20cmx8cm. Terdapat luka
ditumit keluar sedikti pus
warna kuning. Luka
dibersihkan NaCl dan
ditutup kassa.

-Mengoleskan minyak oil

ke area punggung pasien

- Mika-Miki

-Menggunakan kasur
dekubitus dan menghindari
penggunaan perlak keras.

-Memonitor balance - Output/12 jam = 450 mL

VI cairan/12 jam selama shift (Urin 3 jam terakhir 150 ml Ns
siang warna kuning pekat tanpa Ikhsan
diuretik. Residu NGT 3 jam (IF)
terakhir tidak ada produksi.
BAB terakhir (29/10) 1x
warna kecoklatan,
konsistensi lunak, jumlah
sedikit.)
-Balance/12 jam = +248
mL
- Diuresis/12 jam = 0.5
mL/KgBB/jam

GCS E4M5Vett (Apatitis)

dengan Morfin 1 mg/jam.
Pupil -2/-2 (melambat)
 -Memonitor tingkat
Kesadaran

-Melakukan five moement

VII hand hygiene Ns
Ikhsan
(IF)
-Menggunakan sarung
tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik
Suhu 37.4 C. dengan PCT
3x1 gr PO, kompres, dan
cooling surface
-Memonitor tanda dan
gejala infeksi :

- Memastikan roda tempat

VIII tidur dalam keadaan Ns
terkunci Ikhsan
(IF)

-Memastikan handrail
selalu terpasang Kesadaran Apatis,
E4M5Vett dengan Morfin 1
mg/jam. Skor MFS 50
-Mengidentifikasi risko (Risiko Tinggi Jatuh).
jatuh pershit:

EVALUASI

NO HARI/ EVALUASI TTD

DX TGL

I 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien On ventilator mode PSIMV PEEP 5, PC 8, PS 8, RR 8,

Trigger 2.0, T.I 1,2 FIO2 40%

- Minute Volume 6.5-10.5 L/mnt. Exp Tidal Volume 321-386

L/mnt. Range P-Peak 14-17 cmH2O, EtCO2 4.0-4.6
Pengembangan dada simetris, WOB (+) abdomen. Auskultasi
ronchi +/+. RR terakhir 26 x/menit. Range RR 22-27 x/menit.
SpO2 terakhir 100%. Range SpO2 Konstan 100%. .

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
II 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan
(IF)
O:

- Pasien on ETT no 8.0 batas 20 cm

- Pasien tidak ada ransangan batuk,, kesadaran apatis GCS

E3M5Vett

- Auskultasi ronchi +/+ kedua lapang paru

- Suction Oral : Putih kekuningan, konsistensi cair, produksi sedang

- Suction ETT : Putih kekuningan, konsistensi cair, produksi

sedang

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

III 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- NIBP 90/54 (69) mmHg. Range Sistolik 91-111 mmHg, Range

Diastolik 50-55 mmHg, Range MAP 67-76 mmHg tanpa inotropik.
HR terakhir 107 x/menit, Range HR 93-110 x/menit. Gambaran
EKG Sinus Ritme. CRT <2 detik

- Balance cairan per 6 jam

Intake = 441 mL

Output = 250 mL (Urin 3 jam terakhir 150 ml warna kuning pekat

tanpa diuretik. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada produksi.)

Balance = +191 mL

Diuresis = 0.64 mL/KgBB/jam

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

IV 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Trend GDS 28/10/2022

Pukul 05.00 = 237 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam + coredose 5 iu

Pukul 12.00 = 187 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam

 A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

V 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien bedrest total

- Aktivitas dibantu total

- Masih terpasang kasur dekubitus

- Terdapat luka pada pedis, ibu jari, dan lipatan paha sinistra
terpasang kasa dan hypafix. Terdapat luka tekan grade 2 di sakrum.
Terdapat bula pada abdomen kiri bawah. Terdapat luka lecet + bula
pada pinggang kiri

- Skala Braden : 11 (Risiko tinggi)

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

VI 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Balance per 6 jam

Intake = 441 mL

Output = 250 mL (Urin 3 jam terakhir 150 ml warna kuning pekat

tanpa diuretik.

Balance = +191 mL

Diuresis = 0.64 mL/KgBB/jam

- Masih terdapat edema grade 3 di kedua ekstremitas atas

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

VII 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien masih demam naik turun,

- Suhu 37.8 C, dengan PCT 3x1 gr PO, kompres dingin dan cooling
surface

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
VIII 28/10 S : Tidak Terkaji, Pasien Terpasang ETT Ns Ikhsan
(IF)
O : Kesadaran Apatis, E4M5Vett dengan Morfin 1 mg/jam. Skor
MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh).

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

No Hari/ SOAP PARAF

DX Tgl

I 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien On ventilator mode PSIMV PEEP 5, PC 8, PS 8, RR 8,

Trigger 2.0, T.I 1,2 FIO2 40%

- Menghasilkan Exp Tidal Volume 331-444 L/mnt. Range P-Peak

14-17 cmH2O, Range EtCO2 4.2-4.9 kPa. Pengembangan dada
simetris, WOB (-). Auskultasi ronchi +/+. RR terakhir 18x/menit.
Range RR 15-26 x/menit. SpO2 terakhir 100%. Range SpO2
konstan 100%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

II 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Suction :

Oral : Putih kekuningan, konsistensi cair, produksi sedang

ETT : Putih, konsistensi cair, produksi sedikit
- RR terakhir 18x/menit. Range RR 15-26 x/menit. SpO2 terakhir
100%. Range SpO2 konstan 100%
- Auskultasi nafas ronkhi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

III 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- NIBP 108/59 (79) mmHg. Range Sistolik 87-120mmHg, Range

Diastolik 52-59 mmHg, Range MAP 66-84 mmHg tanpa inotropik.
HR terakhir 90 x/menit, Range HR 82-94 x/menit. Gambaran EKG
Sinus Ritme.

- CRT <2 detik. Akral ekstremitas atas teraba hangat dan bawah
 teraba dingin. Nadi teraba lemah dan teratur.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IV 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Trend GDS

Pukul 00.00 = 143 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam

Pukul 05.00 = 142 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam

Pukul 12.00 = 141 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

V 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien masih bedrest

- Terpasang kasur dekubitus

- Terdapat luka di area kaki dan bokong tertutup kasa

- Skor Braden : 11

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

VI 29/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Intake/6 jam = 321mL

- Output/6 jam = 190 mL (Urin 3 jam terakhir 100 ml warna kuning

pekat tanpa diuretik. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada
produksi. BAB terakhir (28/10) 1x warna kecoklatan, konsistensi
lunak, jumlah sedang.)
- Balance/6 jam = +171 mL
-Diuresis/6 jam = 0.46mL/KgBB/jam
- Kulit kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

VII 29/10 S : Paien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
 O:

- Pasien masih demam

- Suhu 38.2 C. dengan PCT 3x1 gr PO, kompres dingin, dan

cooling surface

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtukan intervensi

VIII 29/10 S : Paien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:
- MFS 50 Risiko jatuh tinggi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

No Hari/ SOAP PARAF

DX Tgl

I 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien On ventilator mode PSIMV PEEP 5, PC 8, PS 8, RR 8,

Trigger 2.0, T.I 1,2 FIO2 40%

- Exp Tidal Volume 331-534 L/mnt. Range P-Peak 14-15 cmH2O,

Range EtCO2 4.2-4.7 kPa. Pengembangan dada simetris, WOB (-).
- Auskultasi ronchi +/+. RR terakhir 26x/menit. Range RR 17-27
x/menit. SpO2 terakhir 100%.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

II 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Suction :

Oral : Putih kekuningan, konsistensi cair, produksi sedang

ETT : Putih, konsistensi cair, produksi minimal
- RR terakhir 26x/menit. Range RR 17-27 x/menit. SpO2 terakhir
100%.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
III 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan
(IF)
O:

- NIBP terakhir 127/62 (88) mmHg. Range Sistolik 89-127 mmHg,

Range Diastolik 51-62 mmHg, Range MAP 66-88 mmHg tanpa
inotropik. HR terakhir 90 x/menit, Range HR 84-92 x/menit

- Balance cairan pasien

- Output/12 jam = 450 mL (Urin 3 jam terakhir 150 ml warna

kuning pekat tanpa diuretik. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada
produksi. BAB terakhir (29/10) 1x warna kecoklatan, konsistensi
lunak, jumlah sedikit.)

- Balance/12 jam = +248 mL

- Diuresis/12 jam = 0.5 mL/KgBB/jam
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IV 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Trend GDS 30/10/2022

Pukul 00.00 = 153 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam

Pukul 05.00 = 167 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam
Pukul 12.00 = 160 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam
Pukul 18.00 = 135 mg/dL dengan RI 0.5 u/jam
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

V 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Pasien masih bedrest

- Skor Braden 11 (Risiko tinggi)

- Terdapat luka nekrotik pada pedis kurang lebih 20cmx8cm.

- Terdapat luka ditumit keluar sedikti pus warna kuning

- Suhu 37.4 C. dengan PCT 3x1 gr PO, kompres, dan cooling

surface

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

VI 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

 (IF)

O:

- Balance cairan pasien

-Output/12 jam = 450 mL (Urin 3 jam terakhir 150 ml warna

kuning pekat tanpa diuretik. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada
produksi. BAB terakhir (29/10) 1x warna kecoklatan, konsistensi
lunak, jumlah sedikit.)
-Balance/12 jam = +248 mL
- Diuresis/12 jam = 0.5 mL/KgBB/jam
- Kulit masih kering

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

VII 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Terdapat luka di area nekrotik di area pedis dan luka di area tumit
terdapat pus minimal

- Suhu 37.4 C. dengan PCT 3x1 gr PO, kompres, dan cooling

surface

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

VIII 30/10 S : Pasien on ETT Ns Ikhsan

(IF)
O:

- Kesadaran Apatis, E4M5Vett dengan Morfin 1 mg/jam.

- Kekuatan otot ekstremitas atas ⅕ dan ekstremitas bawah 1/1

- Skor MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

One Day One Clinical Questation

1. Apakah hipernatremia mampu mempengaruhi tingkat kesadaran/status mental pasien?

 Hipernatremia secara signifikan dikaitkan dengan tingkat perubahan status mental yang lebih
tinggi, skor APACHE II yang lebih tinggi, tingkat dan durasi ventilasi mekanis yang lebih tinggi,
masa rawat ICU yang lebih lama, dan mortalitas ICU yang lebih tinggi.
Natrium adalah kation yang paling melimpah dalam cairan ekstraseluler. Konsentrasi Na
serum sangat penting untuk pemeliharaan tonisitas ekstraseluler dan air di dalam membran sel.
Dengan demikian, Manifestasi klinis hipernatremia sebagian besar disebabkan oleh pergeseran
osmotik cairan intraseluler ke ruang ekstraseluler.

Link yang dapat di akses :

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35371787/ Hypernatremia at a Tertiary Hospital Intensive Care Unit
in South Africa (2022)