Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Dilta Yundia Futri, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 29 Agustus 2023
Nama Pasien : Ny. A 59 Tahun (1-34-58-95)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama katim dan
tim shift pagi
2. Melaksanakan bedside handover bersama
katim dan tim shift pagi
3. Melaksanakan pre conference bersama katim
dan tim shift siang
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
14.00-14.30
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny. A Usia 59 Tahun (1-34-58-95)
Diagnosa: Gangguan Perfusi Perifer Tidak
14.30-18.30 Efektif
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
Implementasi:
1. Memeriksa nadi perifer, edema, CRT dan
suhu
2. Menilai panas, kemerahan, nyeri, bengkak
pada ekstremitas
3. Melakukan pencegahan infeksi dengan
mencuci tangan sebelum bertemu pasien
4. Memantau output dan input cairan
5. Melakukan kolaborasi pemberian obat
sesuai FDO
18.30-19.00 ISTIRAHAT
1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
19.00-20.00 perkembangan pasien
4. Memeriksa vital sign
5. Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift
siang
2. Melakukan hand over bersama tim shift
20.00-20.20 malam
3. Melakukan bedside handover bersama tim
shift malam
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 29 Agustus 2023

Mengetahui Ketua Tim
Dto

Luzvia Maghfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : Luzvia Maghfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Dilta Yundia Futri, S.Kep
Nama : Dilta Yundia Futri, S.Kep
NIM : 2212501010184
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K3B1)
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 59 Tahun
No.CM : 1-34-58-95
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD Stg V + Hipertensi Stage 2 + Diabetes Melitus

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 29 Agustus 2023 (Hari Rawatan 13)/Aqsha 3
Pengkajian : S:
- “Saya masih merasa badan sudah tidak lemas”

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 130/87 mmHg
HR : 87x/menit
RR :22 x/menit
Suhu: 36,5
- CRT> 3 detik
- HB: 9,1 g/dl
- Turgor kulit menurun
- Akral dingin
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Perifer Tidak Efektif
Intervensi : Diagnosa 1: Gangguan Perfusi Perifer
Tidak Efektif
Intervensi:
1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
CRT, warna, suhu)
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak
pada ekstremitas
3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Lakukan hidrasi
5. Pantau output dan input cairan
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa 1: Gangguan Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Implementasi:
1. Memeriksa sirkulasi perifer (HR: 88x/m ,
edema, CRT> 3 detik, suhu: 36,7 )
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
bengkak pada ekstremitas
3. Melakukan hidrasi
4. Memantau output dan input cairan
Evaluasi : Diagnosa: Gangguan Perfusi Perifer Tidak
Efektif
S:
- “Saya merasa sedikit pusing”
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 22x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,5
- CRT< 3 detik
- HB: 9,1 g/dl

A: Gangguan Perfusi Perifer Tidak Efektif

P:
1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
edema,
2. CRT, warna, suhu)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
bengkak pada ekstremitas
4. Lakukan hidrasi
5. Pantau output dan input cairan
6. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO
7. Pasien pulang

Mengetahui, Banda Aceh, 29 Agustus 2023

Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Nadia Rizkina, S.Kep) (Luzvia Maghfirah, S.Kep)

 Bidang Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Dilta Yundia Futri, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 29 Agustus 2023
Nama Pasien : Ny. N 53 Tahun (1-33-82-5)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim dan
tim shift pagi
2. Melaksanakan bedside handover bersama
Katim dan tim shift pagi
3. Melaksanakan pre conference bersama tim
shift siang
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
14.00-14.30
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny. N Usia 53 Tahun (1-33-82-5)
14.30-18.30 Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi :
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1. Menilai respon nyeri non verbal
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Melakukan pemeriksaan tekanan darah,
suhu, nadi dan pernapasan
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tarik nafas dalam
18.30-19.00 ISTIRAHAT
1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
19.00-20.00 perkembangan pasien
4. Memeriksa vital sign
5. Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift
siang
2. Melakukan hand over bersama tim shift
20.00-20.30 malam
3. Melakukan bedside handover bersama tim
shift malam
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 29 Agustus 2023

Mengetahui
Ketua Tim
Dto

Luzvia Maghfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : Luzvia Maghfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Dilta Yundia Futri, S.Kep
Nama : Dilta Yundia Futri, S.Kep
NIM : 2212501010184
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K3B2)
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 53 Tahun
No.CM : 1-33-82-5
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD Stage V
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 29 Agustus 2023 (Hari Rawatan 6)/Aqsha 3
Pengkajian : S:
- “Saya masih merasa sakit pada bagian punggung,
pinggang, dan perut saya”
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 122/83 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,7
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan intensitas
nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Monitor tanda-tanda vital
5.Fasilitasi istirahat dan tidur
(membatasi kunjungan)
6. Berikan teknik non-farmakologis
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, skala, dan
intensitas nyeri :
Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal:
meringis
3. Memonitor tanda-tanda vital
TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 22x/menit
SpO2: 100%
Suhu: 36,7
4. Mem fasilitasi istirahat dan
tidur (membatasi kunjungan ke bed
pasien)
5. Mengajarkan relaksasi napas dalam
6. Melakukan kolaborasi pemberian obat
sesuai FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Saya masih merasa sakit di punggung,
pinggang dan perut meskipun sudah
berkurang”
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 122/82 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,8
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, skala, dan
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Mem fasilitasi istirahat dan tidur
5. Mengajarkan relaksasi napas dalam
6. Melakukan kolaborasi pemberian obat
sesuai FDO

Mengetahui, Banda Aceh, 29 Agustus 2023

Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Nadia Rizkina, S.Kep) (Luzvia Maghfirah, S.Kep)