Bidang Manajemen

Keperawatan Fakultas
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Isi rencana harian perawat pelaksana adalah tindakan keperawatan untuk sejumlah pasien yang
dirawat pada shift dinasnya.

Nama perawat : Cresmayori Syuib,

S.Kep
Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 16 September 2022
Nama pasien : Ny. S, 58 Thun (1-22-46-55)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

08.00- 1. Mengikuti pre conference bersama kepala ruang dan katim
09.30 malam
2. Melakukan hand over dan bedside handover
3. Menerima tugas dari katim
4. Menerima pendelegasian tugas pelaksanaan asuhan
keperawatan dari ketua tim
5. Menerima instruksi dari ketua tim tentang rencana asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien
6. Mengkaji kondisi umum pasien
7. Melakukan persiapan alat dan pasien sebelum
melakukan tindakan
8. Melakukan tugas asuhan keperawatan sesuai dengan rencana
yang telah diinstruksikan oleh ketua tim
9. Melakukan prosedur tindakan dengan prinsip 6 benar
10.Melakukan tindakan dengan mengucapkan bismillah
09.30- Ny. S (1-25-87-62)
12.30 Diagnosa 1: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Intervensi:
1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer: pemeriksaan vena
arteri dan vena perifer (kulit pada keempat ekstermitas superior
dan posterior, kuku, pemeriksaan edema dan vena, dan CRT.
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Memonitor nyeri dan bengkak pada esktremitas
4. Transfusi darah
 Diagnosa 2: Perfusi Renal Tidak Efektif
Intervensi:
1. Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan kekuatan nadi,
frekwensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
4. Periksa riwayat alergi
5. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika perlu
6. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
7. Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
8. Jelaskan atnda dan gejala awal syok
9. Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan
gejala syok
10. Anjurkan menghindari alergen
11. Kolaborasi pemberian transfuse darah
12.30- 1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
19.45 2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi pasien setelah
intervensi
3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan pasien
4. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
5. ISHOMA
19.45- 1. Melakukan post conference dan handover bersama tim
Selesei keperawatan manajemen
2. Melakukan post conference dan handover bersama
perawat ruangan aqsha 3
3. Pulang

Banda Aceh, 16 September 2022

Mengetahui Ketua Tim B

(Fara Fichris, S.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN TIM B SHIFT PAGI

Ketua Tim : Fara Fichria, S.Kep

Perawat Pelaksana : Cresmayori Syuib, S.Kep

Nama Mahasiswa : Cresmayori Syuib, S.Kep

NIM : 2112501010043
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (K4B5)
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 58 tahun
No.CM : 1-22-46-55
Ruang Rawat : AQSHA 3
Tanggal Masuk : 12-09-2022
Diagnosa Medis :Anemia Berat
CKD Stage V
Hipertensi stage I
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 16 September 2022 (hari rawatan ke: 5)/ Aqsa 3
Pengkajian : Diagnosa 1: Perfusi Perifer Tidak Efektif
S: Pasien mengeluh lemas dan masih mual muntah
O:
- Keadaan Umum: sedang
- Kesadaran Umum: composmentis
- TD: 139/87 mmHg, HR: 85x/menit, RR:
21x/menit, T: 36,8°C

- Hb: 7 gr/dL

- Ht: 19%

- Eritrosit: 2,1 106/mm3

- CRT > 3 detik

- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva anemis
Diagnosa 2: Perfusi Renal Tidak Efektif
S: Pasien mengatakan mual dan muntah masih dirasakan
O:
Keadaan Umum: sedang
Kesadaran : composmentis
 - TD: 148/85 mmHg, HR: 85x/menit, RR:
22x/menit, T: 36,8°C

- Pasien HD (16.30)
- Hasil Lab: 14/9/22
- Ureum : 235 mg/dL
- Kreatinin : 8,10 mg/dL
Diagnosa 1. Perfusi Perifer Tidak Efektif
2. Perfusi Renal Tidak Efektif
Intervensi Diagnosa 1: Perfusi Perifer Tidak Efektif
1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer: pemeriksaan
vena arteri dan vena perifer (kulit pada keempat
ekstermitas superior dan posterior, kuku, pemeriksaan
edema, vena, dan CRT
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Memonitor nyeri dan bengkak pada estermitas
4. Transfusi darah
Diagnosa 2: Perfusi Renal Tidak Efektif
1. Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
4. Periksa riwayat alergi
5. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika
perlu
6. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
7. Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
8. Jelaskan atnda dan gejala awal syok
9. Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda
dan gejala syok
Implementasi Diagnosa 1: Perfusi Perifer Tidak Efektif
1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer: pemeriksaan
vena arteri dan vena perifer (kulit pada keempat
ekstermitas superior dan posterior, kuku, pemeriksaan
edema, vena, danCRT
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Memonitor nyeri dan bengkak pada estermitas
4. Transfusi darah 1 kolf
 Diagnosa 2: Perfusi Renal Tidak Efektif
1. Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan
kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
3. Periksa riwayat alergi
4. Asupan air minum dibatasi

Evaluasi Diagnosa 1: Perfusi Perifer Tidak Efektif

S: Pasien mengatakan masih merasakan lemas,
belum sanggup untuk berdiri sendiri
O:
- Keadaan Umum: sedang
- Kesadaran Umum: composmentis
- TD: 142/78 mmHg, HR: 80x/menit,
RR: 20x/menit, T: 36,6°C
- Hb: 7 gr/dL
- Ht: 19%
- Eritrosit: 2,1 106/mm3
- CRT > 3 detik
- Wajah tampak pucat
- Ekstremitas pucat
- Konjungtiva anemis
- Post Tranfusi darah on HD 1 Kolf
A: Perfusi Perifer Tidak Efektif
P:
- Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer:
pemeriksaan vena arteri dan vena perifer (kulit pada
keempat ekstermitas superior dan posterior, kuku,
pemeriksaan edema, vena, danCRT
- Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Memonitor nyeri dan bengkak pada estermitas
Diagnosa 2: Perfusi Renal Tidak Efektif
S: “tadi siang saya masih muntah, makan sedikit”
O:
Keadaan Umum: sedang
Kesadaran : composmentis
 - TD: 142/78 mmHg, HR: 80x/menit,
RR: 20x/menit, T: 36,6°C
- Pasien post HD
- Hasil Lab: 14/9/22
- Ureum : 235 mg/dL
- Kreatinin : 8,10 mg/dL
A: Perfusi Renal Tidak Efektif
P:
- Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- USG Urologi (20/09/22)

Mengetahui, Banda Aceh, 16 September 2022

Kepala Ruang Ketua Tim B

Alfiatur Rahmi, S.Kep Fara Fichria, S.Kep