BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Di ruang IGD RSU Handayani datang seorang pasien pada 25 November

2021 pukul 23.03 WIB bernama Ny. L berusia 53 tahun dengan diagnosa medis

Gagal Ginjal Kronik.

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Air Way

Jalan nafas pasien sesak dan tidak ada sumbatan.

b. Breathing

Pasien mengalami sesak napas sudah dari semalam,

pergerakan dada asimetris, adanya otot bantu pernapasan cuping

hidung, pernapasan 30x/menit.

c. Circulation

Saat dilakukan pengkajian nadi takikardia 115x/menit kadar

SPO2 88%, tekanan darah 86/58 mmHg, suhu 36,1˚C, kulit pasien

tampak pucat,akral teraba dingin, CRT>3detik.

d. Disability

Kesadaran Pasien Composmentis dengan GCS E4M6V5,

respon pupil isokor ektremitas atas tidak ada kelainan dengan

kekuatan otot 5, ektremitas bawah dengan kekuatan otot 4.

 .

5555 5555

4444 4444

2. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat Penyakit

Klien datang ke IGD RSU Handayani diantar keluarganya

pada tanggal 25 november 2021 pkul 23.03 WIB dengan keluhan

bengkak bengkak pada kaki sejak 6 bulan yang lalu serta keluhan

sesak napas,konjungtiva anemis, nyeri bagian kaki skala 3 dengan

frekuensi hilang timbul, tidak nafsu makan, dan mual muntah 1

kali, tampak pucat dan lemas, dan bab hitam 2 kali.

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: saat dilakukan pemeriksaan Ny.L tampak

pucat dan lemas mengalami bengkak- bengkak pada kaki, sesak

napas, kongjungtiva anemis, nyeri bagian kaki skala 3 dengan

frekuensi hilang timbul dan tidak nafsu makan.

c. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Pada saat dilakukakan pemeriksaan tanda-tanda vital

didapatkan hasil TD 86/58 mmHg, RR 30 x/menit, nadi 115

x/menit, suhu 36,1˚C, CRT > 3 detik, dan SPO2 88%.

d. Pemeriksaan Head To Toe

Keadaan kepala pasien bersih, rambut berwarna hitam,

tidak ada edema atau benjolan dan tidak ada perdarahan dan tidak
ada laserasi. Warna bibir tampak pucat dan mukosa bibir kering.

Mata pasien tampak simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih,

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan

pada kelopak mata, adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk

isokor, iris berwarna hitam dan pasien juga tidak mengenakan alat

bantu penglihatan. Bentuk leher pasien simetris, tidak ada

peradangan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

dan tidak ada edema.

Dada tampak simetris tidak ada perdarahan, fraktur, dan

laserasi, adanya otot bantu pernapasan cuping hidung dan sesak.

Pada saat dilakukan auskultasi paru tidak terdengar suara nafas

tambahan. Pada saat dilakukan auskultasi bunyi jantung aorta: dup,

reguler, dan intensitas kuat, bunyi jantung pulmonal: dup, reguler,

dan intensitas kuat, bunyi jantung trikuspid: lup, reguler, dan

intensitas kuat, bunyi jantung mitral: lup, reguler, dan intensitas

kuat dan tidak ada bunyi jantung tambahan. Pada abdomen dan

pelvis tidak ada keluhan apa-apa, turgor kulit pada abdomen

menurun > 3 detik.

Ekstremitas atas tampak simetris, lengkap, tidak ada

edema, tidak ada laserasi, tidak ada perdarahan dan pasien tidak

mengalami kesulitan bergerak, warna kulit kecoklatan, dan akral

teraba dingin. Pada ektremitas bawah terdapat edema, tidak ada

fraktur dan laserasi serta akral teraba dingin. CRT pasien > 3 detik

dan kekuatan otot pasien

5555 5555

4444 4444

Pada tulang belakang pasien tidak mengalami keluhan apa-apa,

tidak ada nyeri edema, laserasi dan abrasi. Dalam penanganan

gawat darurat pasien masuk kedalam ATS II(emergensi) dan harus

ditangani secara cepat dan tepat dalam waktu kurang dari 10 menit.

1. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang pada pasien adalah pemeriksaan

laboratorium dan thorax PA.

Tabel 2.1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Golongan Darah B+

+ resus

Ureum 130 mg/dl 20-40

Kreatinin 3,7 mg/dl 0,6-0,9

Gula darah 67 mg/dl 70-144

sewaktu

Hemoglobin 3,8 gr/dl 12,0-16,0

Leukosit 7.000 ul 3.600-11.000

Eritrosit 1,29 jt 4,0-5,0

 Hematokrit 12 % 37-45

Trombosit 512.000 ul 150.000-

400.000

2. Program terapi medik

Program terapi medik yang diberikan adalah ringer laktat,

diuretik, furosemid, astranexamat, ranitidin, emibion, sucralfat.

B. Analisa Data

Tabel 2.2

Analisa data dari hasil pengkajian Ny.L Di ruang Instalasi Gawat Darurat

RSU Handayani Kotabumi.

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Hipervolemia. Gangguan

1. Klien mengatakan mekanisme

bengkak-bengkak regulasi.

dikakinya.

2. Klien mengatakan

nyeri bagian kaki

skala 3(0- 10)

dengan frekuensi

hilang timbul.
 Do:

1. Terdapat Edema

pada kaki klien.

2. Volume urine :

±350 ml/24 jam.

3. IWL:750/24 jam.

4. Asupan minum

klien 2 gelas/hari:

500 ml.

5. CRT:>3 detik.

6. Warna urine klien

kuning pekat.

7. Kadar Hb/Ht Turun

(3,8gr/dl)/(12%)

8. Ureum 130 mg/dl

9. Kreatinin 3,7 mg/dl

10. TD: 86/58 mmHg.

11. Nadi : 115 x/menit

2 Ds: Pola napas tidak Hambatan upaya

1. Klien mengatakan efektif. napas.

sesak napas.

Do:
 1. Pernapasan cuping

hidung.

2. Penggunaan otot

bantu pernapasan.

3. Pola napas

abnormal.

4. RR: 30 x/menit.

5. SPO2: 88%.

6. TD: 86/58 mmHg.

7. Nadi: 115 x/menit.

8. Suhu:36,1˚c.

3 Ds: Perfusi Perifer Penurunan

1. Klien mengatakan tidak efektif. konsentrasi

BAB hitam 2 kali. hemoglobin.

Do:

1. Edema pada kaki

klien.

2. Konjungtiva

anemis.

3. Warna kulit pucat.

4. Turgor kulit

menurun.

5. CRT > 3 detik.

 6. Hemoglobin 3,8

gr/dl.

7. TD: 86/58 mmHg.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

ditandai dengan klien mengatakan bengkak-bengkak dikakinya, klien

mengatakan nyeri bagian kaki skala 3 (0-10) dengan frekuensi hilang

timbul, terdapat edema pada kaki klien, volume urine : ±350 ml/24

jam, IWL: 750/24 jam, Asupan minum klien 2 gelas/hari: 500 ml,

CRT:>3 detik, Warna urine klien kuning pekat, Kadar Hb/Ht Turun

(3,8gr/dl)/(12%), Ureum 130 mg/dl, Kreatinin 3,7 mg/dl, TD: 86/58

mmHg, Nadi: 115 x/menit.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan

napas ditandai dengan pernapasan cuping hidung, penggunaan otot

bantu pernapasan, pola napas abnormal, RR: 30 x/menit, SPO 2: 88%,

Nadi: 115 x/menit, Suhu:36,1˚c.

3. Perfusi ferifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin ditandai dengan klien mengatakan BAB

hitam 2 kali, edema pada kaki klien, konjungtiva anemis, warna kulit

pucat, turgor kulit menurun, CRT: > 3 detik, hemoglobin: 3,8 gr/dl,

TD:86/58 mmHg.

D. Rencana Keperawatan
 Tabel 2.3

Rencana keperawatan Ny.L Di ruang Instalasi Gawat Darurat RSU

Handayani Kotabumi.

Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Intervensi

Tanggal (SLKI) (SIKI)

Hipervolemia Keseimbangan Cairan Manajemen

(25/11/2021) (L.03020). Hipervolemia

Setelah dilakukan (I.03114)

intervensi 1x24 jam Observasi:

diharapkan a. Periksa tanda dan

keseimbangan cairan gejala hipervolemia

meningkat dengan (mis.edema).

kriteria hasil: b. Identifikasi penyebab

1. Output urine hipervolemia.

meningkat. c. Monitor intake dan

2. Edema Menurun. output cairan.

3. Tekanan darah Terauperik:

membaik. a. Batasi asupan cairan

4. Frekuensi nadi dan garam.
membaik. b. Tinggikan kepala

tempat tidur 30-40˚.

Edukasi:

a. Ajarkan cara mengukur

 dan mencatat asupan

dan haluaran urine.

b. Ajarkan cara

membatasi cairan.

Kolaborasi:

a. Kolaborasi pemberian

diuretik.

b. Kolaborasi penggantian

kehilangan kalium

akibat diuretik.

Pola Napas Pola Napas Manajemen Jalan Napas

Tidak Efektif (L.01004) (I.01011)

(25/11/2021) Setelah dilakukan Observasi:

intervensi 1x24 jam a. Monitor pola napas.

diharapkan pola napas b. Monitor bunyi napas

dapat teratasi dengan tambahan.

kriteria hasil: Teraupetik:

1. Dispnea menurun a. Posisikan semi-fowler

sehingga tidak sesak atau fowler.
lagi. b. Berikan oksigen.
2. Penggunaan otot Edukasi:
bantu napas menurun.
a. Anjurkan asupan
3. Frekuensi napas
 membaik. cairan. 2000 ml/hari.

4. Pernapasan cuping b. Ajarkan teknik batuk

hidung menurun. efektif

Kolaborasi:

a. Kolaborasi pemberian

bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik,

jika perlu.

Perfusi Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi

Perifer Tidak (L.02011) (I.02079)

Efektif Setelah dilakukan Observasi:

(25/11/2021) intervensi 1x24 jam a. Periksa sirkulasi

diharapkan perfusi perifer(nadi perifer,

perifer meningkat dengan edema, pengisian

kriteria hasil: kapiler, warna, suhu).

1. Warna kulit pucat b. Monitor panas,

menurun. kemerahan, nyeri, atau

2. Edema perifer bengkak pada

menurun. ekstremitas.

3. Turgor kulit Teraupetik:

membaik. a. Hindari pemasangan

4. Tekanan darah infus atau pengambilan
 sistolik membaik. darah di area

5. Tekanan darah keterbatasan perfusi.

diastolik membaik. b. Hindari pengukuran

tekanan darah pada

ekstremitas dengan

keterbatasan perfusi.

Edukasi:

a. Anjurkan

menggunakan obat

penurun tekanan darah,

antikoagulan, dan

penurun kolestrol, jika

perlu.

b. Ajarkan program diet

untuk memperbaiki

sirkulasi( mis. Rendah

lemak jenuh, minyak

ikan omega 3).

E. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 2.4

Implementasi Keperawatan pada Ny.L Di ruang Instalasi Gawat Darurat

 RSU Handayani Kotabumi

NO Implementasi Evaluasi(SOAP)

DX

1 Tanggal 25 November 2021 Tanggal 25 November 2021

Pukul 23.03 wib. Pukul 23.04

1. Mengukur tekanan darah, S: Klien mengatakan bengkak-

nadi, suhu, RR, SPO2. bengkak dikakinya serta Klien

2. Memasang infus Ranger mengatakan nyeri bagian kaki

Lactat 500 cc. skala 3(0- 10) dengan frekuensi

Pukul 23.06 wib hilang timbul.

1. Mengambil sample darah. O: Terdapat edema pada kaki

Pukul 23.07 wib. klien dengan Kadar Hb/Ht

1. Melakukan pemeriksaan Turun(3,8gr/dl)/(12%),Ureum

pitting edem. 130 mg/dl, Kreatinin 3,7 mg/dl.

2. Memonitor kecepatan infus.

Pukul 23.08 wib. Pukul 23.10 wib.

1. Memberikan obat diuretik. S: Klien mengatakan masih

bengkak-bengkak di kakinya,

tetapi nyeri sudah berkurang

menjadi skala 1 (0-10).

O: Klien tampak edem,dengan

kadar Hb 3,8 gr/dl, Ht 12%,

ureum 130 mg/dl, kreatinin 3,7

 mg/dl.

A:Masalah Teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi

1. Memberikan obat diuretik

2. Memonitor kecepatan infus.

Haikal

2. Tanggal 25 November 2021 Tanggal 25 November 2021

Pukul 23.11 wib. Pukul 23.12 wib.

1. Mengauskultasi bunyi S: Klien mengatakan sesak

napas tambahan. napas.

2. Memeriksa adanya O: Klien tampak sesak, RR 30,

sputum. SPO2 88 %, dan pernapasan

Pukul 23.12 wib. cuping hidung.

1. Memposisikan semi fowler

Pukul 23.15 wib.
30-40˚.
S: Klien mengatakan masih
2. Memberikan O2 nasal
merasa sesak napas, tetapi
kanul.
setelah dipasang oksigen
Pukul 23.13 wib.
napasnya terbantu.
1. Mengajarkan teknik batuk
O: Klien tampak sesak, RR 28,
efektif.
 SPO2 92%.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Memberikan O2 nasal kanul.

2. Pertahankan posisi semi

fowler 30-40˚

Haikal

3. Tanggal 25 November 2021 Tanggal 25 November 2021

Pukul 23.16 wib. Pukul 23.17 wib.

1. Memeriksa konjungtiva S: Klien mengatakan BAB

2. Memberikan obat furosemid Hitam 2 kali.

40 mg. O: Klien tampak pucat, akral

3. Memberikan obat teraba dingin, dan turgor kulit

astranexamat 3 x 500 inj. menurun.

4. Memberikan obat ranitidin

2 x 50 gr inj. Pukul 23.18 wib.

5. Memberikan obat emibion S: Klien mengatakan sudah

3 x 1. tidak BAB hitam.

6. Memberikan obat sucralfat. O: Klien sudah tidak terlalu

pucat,akral teraba dingin, dan

turgor kulit menurun.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor edema

2. Monitor hemoglobin

Haikal