Asuhan Keperawatan

Tn. G dengan CKD on HD

Pengkajian

Analisa data

Diagnosa Keperawatan

Rencana Ke[erawatan

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan
 Pengkajian

Pengkajian dilakukan oleh penulis pada hari Selasa 17 Oktober 2023 pukul 09.00 WIB pada pasien Tn.G dengan masalah Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD di lantai 3 Ruang Hemodialisa RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta
Identitas Pasien
Pasien bernama Tn. G dengan umur 53 tahun, beragama Kristen Protestan, bekerja sebagai wiraswasta tinggal di Grogol, Jakarta
Barat. Pasien masuk rumah sakit pada hari Rabu 4 Oktober 2023 dan di diagnosa medis Chronic Kidney Disease (CKD) on HD
dengan nomor rekam medik 01099899 .

Keluhan Utama
Tn.G mengatakan sesak nafas semakin memberat setelah selesai tindakan HD hari Rabu, disertai dengan batuk berdahak, kedua
tungkai kaki bengkak, tidak bisa tidur terlentang karena sesak, tidak bisa berjalan, badan terasa lemas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2023 Tn. G mengatakan riwayat Gagal Ginjal sejak 3 tahun terakhir, dengan adanya
keluhan sesak nafas sampai saat ini masih dirasakan, batuk berdahak masih ada, kedua kaki bengkak belum berkurang, pasien tidak bisa tidur
terlentang. Pasien mengatakakan ketergantungan memakai Sungkup Oksigen 8 lpm. Pasien melakukan HD rutin setiap 3x/minggu yaitu hari
senin - rabu - sabtu. Pasien terpasang CDL tunnel di hemiathorax kanan

Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan riwayat penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu sampai dengan sekarang, dan 3 tahun terakhir ini pasien
mengalami Gagal Ginjal Kronik sehingga pasien harus melakukan tindakan hemodialisa. Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit
Ciputra tanggal 7/9/2023 post pemasangna Chimino Shunt untuk tindakan HD namun gagal.
 Pola Pengkajian Fungsional

1. Pola Persepsi pemeliharaan Kesehatan 9. Pola Seksual dan Reproduksi

2. Pola Nutrisi dan Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas dan Latihan
10. Pola Peran dan hubungan dengan orang
lain
11. Pola nilai dan kepercayaan

5. Pola Istirahat dan Tidur

6. Pola kognitif persepsual sensori

7. Pola persepsidiri dan Konsep diri

8. pola Mekanisme Koping

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Hematologi

Darah rutin I

Hemoglobin 9,7* 13.2 – 17.3 g/dL Sesuai SAD

Hematokrit 30* 33.0 – 45.0 % Sesuai SAD

Leukosit 11920* 3.80 – 10.60 ribu/uL Sesuai SAD

Trombosit 121.000* 150 – 440 ribu/uL Sesuai SAD

Kimia Klinik

Ureum 75* 10 – 50 mg/dL Duplo

Creatinin 3,32** 0.70 – 1.30 mg/dL Duplo
eGFR 20,05
Natrium 138 135-147 mmol/L
Kalium 4,0 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 99 95-105 mmol/L
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Thorax tanggal 12 Oktober 2023 Pemeriksaan USG Thorax tanggal 10 oktober
pukul 12.48 WIB 2023 pukul 09.57
Kesan:
Kesan:
kesan Hemithorax Kanan : Efusi
Pleuropneumonia kanan,
pleura dengan internal debris di
efusi pleura kiri,
dalamnya, estimasi volume +/-
kardiomegali dengan
1.648 cc transudat. Diberikan
gambaran water bottle shape,
marker dengan kedalaman +/- 62
atensi efusi perikardium,
mm, Hemithorax Kiri : Efusi
terpasang cateter double
pleura kiri dengan internal debris
lumen [ada hemithoraks
di dalamnya, estimasi volume +/-
kanan dengan ujung tip distal
50,7 cc transudat, tidak
setinggi Th6-Th7
representafif untuk dilanjutkan
paravertebra kanan proyeksi
marker.
vena cava superior.
.
 Analisa Data
No. Data Fokus Dignosa Etiologi
Keperawatan
1. DS : Hipervolemia Gangguan mekanisme
Pasien mengatakan sesak napas, tangan dan kaki (D. 0022) regulasi
bengkak
DO :
Napas terlihat cepat, pasien terpasang sungkup
oksigen 8 liter / menit dengan tanda-tanda vital
tekanan darah 234/120 mmHg, Nadi 100 x /
menit, Suhu 370C, dan respirasi 25 x / menit.
Pemeriksaan lab ureum 75* mg/dL, creatinin
3,32** mg/dL, eGFR 20,05 mL/mnt/1,73m3,
akral dingin, CRT >3 detik, pitting edema pada
ekstremitas bawah derajat IV, konjungtiva
anemis, mukosa bibir kering. estimasi volume
+/- 1.648 cc transudatBalance cairan ± 170 cc
meliputi intake makan 170 x 3 = 510 cc, minum
600 cc, ouput urin = 1.400 cc, IWL= 15 x 63 =
945 cc. Balance cairan = intake-output = 2120 –
2.255 = ± - 135 cc.
 Analisa Data
No. Data Fokus Dignosa Etiologi
Keperawatan
2. DS : Ansietas (D. 0080) Krisis Situasi
Pasien mengatakan cemas tentang
tindakan hemodilisa yang akan
dilakukan dan nafas terasa sesak.
DO :
tampak cemas dan wajah pucat,
kesadaran composmentis dengan
GCS E4M6V5. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan tekanan
darah 234/120 mmHg, nadi 100
x/menit, suhu 37℃, pernafasan 25
x/menit, Saturasi O2 98%, terpasang
O2 Sungkup 8 lpm, pasien tampak
gelisah. suhu kulit teraba hangat dan
kulit tampak kemerahan.
konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering.
 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA 1
Hipervolemia memiliki tujuan yaitu setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kondisi volume
cairan intravaskular, interstisiel, dan intraseluler membaik
dengan kriteria hasil edema menurun, sesak menurun, dan
tekanan darah membaik, output urine meningkat. Intervensi
keperawatan yang diberikan dengan manajemen hemodialisa,
yaitu identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan
hemodialisa. Tindakan mandiri yaitu ajarkan pasien untuk
membatasi dan mencatat cairan masuk dan keluar, serta
timbang berat badan. Tindakan edukasi yaitu jelaskan tentang
prosedur hemodialisa dan tindakan kolaborasi yaitu
kolaborasi pemberian heparin dan tindakan hemodialisa.
DIAGNOSA 2
Ansietas memiliki tujuan yaitu setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kondisi emosi
dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya menurun. Intervensi
keperawatan yang diberikan dengan terapi relaksasi terdiri
dari tindakan observasi yaitu identifikasi teknik relaksasi
(exercise pada pasien HD) yang efektif dan monitor respon
terhadap teknik relaksasi (exercise pada pasien HD).
Tindakan terapeutik yang dilakukan yaitu gunakan relaksasi
sebagai strategi penunjang. Tindakan edukasi yaitu jelaskan
secara rinci intervensi yang akan dilakukan (exercise pada
pasien HD) dan tindakan kolaborasi yaitu kolaborasi
pemberian teknik relaksasi (exercise pada pasien HD).
 Implementasi Keperawatan

Berdasarkan intervensi yang diterapkan implementasi yang dilakukan pada diagnosa kesatu, yaitu pada tanggal 17 Oktober 2023 pkl. 07.00

melakukan pengukuran TTV dengan hasil TD 234/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, S 37°C RR 20 x/menit, Saturasi O2 98%, pkl. 07.35

mengukur BB dengan hasil 63 kg, pkl 06.45 memeriksa tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisa, dengan hasil pasien mengatakan

kaki dan tangan bengkak, ada sesak, ureum 75* mg/dL, creatinin 3,32** mg/dL, pkl.07.50 menyiapkan peralatan hemodialisis, dengan

hasil preaming dilakukan pada alat dan perlengkapan tindakan hemodialisa sudah disiapkan, pkl. 07. 55 menjelaskan tentang tahapan

prosedur hemodialisa, dengan hasil pasien mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan, pkl. 08.00 memberitahu pasien tentang

peresepan HD yang akan digunakan, dengan hasil HD akan dilakukan selama 4 jam, QB 200 cc, QD 500 cc, UF 350 cc dengan

heparinisasi 2000 unit.

 Implementasi Keperawatan

Implementasi pada diagnosa kedua dilakukan selama 1 hari sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada diagnosis keperawatan ansietas yaitu pkl. 08.30 mengidentifikasi teknik relaksasi yang

akan diberikan dengan hasil pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
 Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 2

Evaluasi dilakukan setelah pelaksanaan implementasi Evaluasi keperawatan terhadap diagnosis

menggunakan metode SOAP untuk mengetahui keperawatan Ansietas yaitu pasien mengatakan cemas
keefektifan hasil tindakan keperawatan yang sudah berkurang yang ditandai dengan gelisah berkurang,
dilakukan. Evaluasi keperawatan terhadap diagnosis pasien tampak lebih relaks, pasien dapat melakukan
keperawatan, pada tanggal 17 Oktober 2023 pkl. 09.00,
exercise HD secara mandiri, masalah keperawatan
Hipervolemia yaitu pasien mengatakan bengkak dan sesak
belum teratasi, intervensi keperawatan dilanjutkan
masih ada, ditandai dengan tangan dan kaki tampak
edema, pasien terpasang O2 sungkup 8 lpm, pitting edema
dengan memantau kegiatan exercise teknik relaksasi
di tangan dan kaki masih ada, masalah keperawatan belum nafas dalam setiap 1 jam.
teratasi, intervensi keperawatan dilanjutkan dengan
pelaksanaan hemodialisa selama 2 jam.
 Analisa Data
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan Etiologi
1 DS : Bersihan jalan napas Hipersekresi jalan napas
Pasien mengatakan sesak disertai batuk dan tidak efektif
sulit untuk mengeluarkan dahak. (D.0001)
DO :
Pasien tampak lemah, wajah pucat, tanda-
tanda vital tekanan darah 234/100 mmHg,
nadi 100 x/menit, suhu 37℃, pernafasan 25
x/menit cepat dan dangkal, terpasang sungkup
8 lpm, SpO2 98%. Pasien tampak sesak dan
batuk berdahak. Pasien tampak lelah dan tidak
bertenaga, pasien tampak tirah baring selama
sakit. Hasil pemeriksaan penunjang rontgen
thorax PA didapatkan kesan Efusi pleura
bilateral dan pleuropneumonia kanan.
 Analisa Data
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan Etiologi
1. DS : Intoleransi Aktivitas (D. Ketidakseimbangan
Pasien menatakan belum bisa turun tempat 0056) antara suplai dan
tidur karena kaki bengkak dan berat serta kebutuhan oksigen
masik sesak.
DO :
Kesadaran composmentis, keadaan umum
tampak sakit sedang, pasien tampak bedrest di
atas tempat tidur dengan posisi semifowler,
pasien tampak sesak, terpasang O2 sungkup 8
lpm, kedua kaki bengkak. Pemeriksaan AGD
didapatkan pH 7.285, pO2 66,8 mmHg,
HCO3 20,7 mmol/L, dan saturasi O2 88,6 %.
 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA 1
Bersihan jalan nafas tidak efektif memiliki tujuan yaitu
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan kemampuan membersihkan secret untuk
membersihkan jalan nafas tetap paten meningkat dengan
kriteria hasil batuk efektif meningkat, produksi sputum
menurun dan frekuensi nafas membaik. Intervensi
keperawatan yang diberikan dengan manajemen jalan nafas,
yaitu tindakan observasi monitor sputum. Tindakan mandiri
yaitu ajarkan pasien untuk melakukan batuk efektif. .indakan
kolaborasi yaitu pemberian terapi Resfar 12,5 cc dalam Nacl
0,9% 100 ml habis dalam 4 jam pemberian.
DIAGNOSA 2
Intoleransi aktivitas memiliki tujuan yaitu setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan respon fisiologis terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga meningkat dengan kriteria hasil
sesak saat beraktivitas menurun, tanda-tanda vitas
membaik. Intervensi keperawatan yang diberikan dengan
dukungan ambulasi yaitu, tindakan observasi dengan
identifikasi adanya keluhan fisik. Tindakan mandiri
ajarkan keluarga untuk membantu pasien dalam
melakukan mobilisasi. Tindakan kolaborasi rujuk pasien
untuk mendatangkan petugas rehabilitasi medik.
 Implementasi Keperawatan

implementasi yang dilakukan pada diagnosa kesatu, yaitu pada tanggal 17 Oktober 2023 pkl. 09.20
memonitor pernafasan pasien dengan hasil RR 25 x/menit, pkl. 09.35 memonitor produksi sputum, dengan
hasil terdengar suara ronchi kanan kiri pada paru, pkl 09.45 mengajarkan pasien batuk efektif dan
melanjutkan teknik relaksasi nafas dalam, dengan hasil pasien dapat melakukan batuk efektif secara mandiri
setelah 1x diberi contoh, pkl.09.50 mengajarkan pasien relaksasi nafas dalam, dengan hasil pasien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam secara mandiri setelah diberi contoh.

Implementasi pada diagnosa kedua dilakukan selama 1 hari sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun sebelumnya. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada diagnosis keperawatan yaitu
pkl.10.00 mengidentifikasi anggota gerak pasien yang bisa digerakan, dengan hasil tangan yang bengkak bisa
digangkat sampai dengan kepala dengan bantun 1 orang keluarga, pkl. 10.10 mengajarkan pasien dan
keluarga untuk melakukan rentang gerak pasif diatas tempat tidur, dengan hasil keluarga dapat membantu
pasien dalam melakukan rentang gerak pasif.
 Evaluasi Keperawatan
DIAGNOSA 1
Evaluasi keperawatan terhadap diagnosis keperawatan ,
pasien mengatakan
Bersihan jalan nafas tidak efektif yaitu
masih sesak dan batuk berdahak dan bisa dekit
mengeluarkan dahak, ditandai dengan pasien dengan
posisi semifowler, pasien terpasang O2 sungkup 8
lpm, RR 25x/menit, pasien tambak melakukan batuk
efektif, masalah keperawatan teratasi sebagian,
intervensi keperawatan dilanjutkan dengan
pemberian terapi Resfar 12,5 cc dalam Nacl 0,9%
100 ml habis dalam 4 jam pemberian drip.
DIAGNOSA 2
Evaluasi keperawatan terhadap diagnosis keperawatan
Intoleransi aktivitas yaitu pasien mengatakan bisa
menggerakan tangan dan kaki diatas tempat tidur, pasien
tampak lebih relaks, pasien dapat melakukan rentang gerak
pasif secara mandiri, masalah keperawatan teratasi sebagian,
intervensi keperawatan dilanjutkan dengan melakukan
rentang gerak pasif setiap 1 jam.
asien mengatakan setelah selesai tindakan hemodialisa
pasien mengatakan sesak sedikit berkurang, kaki dan tangan
masih bengkak yang ditandai dengan TTV TD mmHg, Nadi
x/menit, S C, RR x/menit. Saturasi O2 %
 Analisa Data

No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan Etiologi

1. DS : Resiko Infeksi Efek prosedural invasif
- (D. 0142) yang ditandai dengan
DO :
Pasien terpasan CDL tunnel di hemiathorax
kanan, terpasang cateter, terpasang infus RL
500 cc 7 tetes/menit, luka area pemasangan
CDL tidak tampak tanda infeksi. Hasil
leukosit 11.920*, terdapat luka ulkus DM di
kaki kanan.
 Intervensi Keperawatan

Resiko infeksi memiliki tujuan yaitu setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan derajat infeksi berdasarkan observasi menurun, dengan kriteria hasil kemerahan menurun,
bengkak menurun dan leukosit membaik. Intervensi keperawatan yang diberikan dengan pencegahan
infeksi, yaitu tindakan observasi monitor tanda dan gejala infeksi. Tindakan mandiri yaitu ajarkan
pasien untuk melakukan cuci tangan 6 langkah. Tindakan kolaborasi yaitu pemberian antibiotik jika
diperlukan.
 Implementasi Keperawatan

implementasi yang dilakukan pada diagnosa kesatu intra hemodialisa, yaitu pada tanggal 17 Oktober
2023 pkl. 10.30 memonitor area pemasangan CDL Tunnel dan melakukan perawatan luka pada CDL
Tunnel, dengan hasil tidak ada tanda infeksi seperti bengkak, kemerahan, panas, dan perubahan bentuk
pada area luka CDL Tunnel, pkl. 10.45 mengajarkan kepada keluarga dan pasien tentang langkah-
langkah cuci tangan 6 benar, dengan hasil pasien dapat melakukan 6 langkah cuci tangan dengan
menggunakan handsrab, pkl 11.00 mengobservasi jalannya hemodialisa, dengan hasil hemodialisa
selesai menukur ulang TTV TD 200/94 mmHg, Nadi 93 x/menit, S 36,7°C, RR 20 x/menit, Saturasi
O2 99% dengan sungkup O2 8 lpm, akses vascular tidak ada bleeding.
 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan terhadap diagnosis keperawatan post hemodialisa, Resiko infeksi yaitu ditandai
dengan luka pada area CDL Tunnel tidak ada tanda-tanda infeksi, masalah keperawatan teratasi,
intervensi keperawatan dihentikan, pasien kembali keruangan lantai 3 paviliun Soehardo Kertohusodo.