NOTULENSI DK PEMICU 2

MODUL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Nilai Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Dosen Pengampu : Dr. Ita Yuanita, S.Kp., M.Kes
Dosen Fasilitator : Ernawati, S.Kp., M.Kep., Sp.Kmb

Kelompok 3A

Ajeng Sahrani 11201040000021

Azka Nurfadilah 11201040000022
Risma Fauziah 11201040000023
Zahra Layla Ahsanti 11201040000024
Afifah Elsa Salsabilah 11201040000025
Afina Salmaningtyas 11201040000026
Aisyah Rizki Rahmadhanti 11201040000027
Aldora Riyahiyah 11201040000028
Alfiah Roua Al-Multazam 11201040000029
Annida Nurazizzah 11201040000030

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
 Part 1
Seorang permpuan usia 55 tahun masuk ke IGD dengan keluhan demam, nyeri luka operasi skala
7 sejak 1 minggu SMRS dan luka operasi bagian abdomen dehiscence dan pus ++. Riwayat
operasi laparotomi rupture appendix sebulan yang lalu.
Pertanyaan :
1. Apakah Langkah-langkah pengkajian selanjutnya yang sebaiknya dilakukan (primer dan
sekunder)? Jelaskan alasannya dengan pendekatan patofisiologi.
 Pemeriksaan Primer
A : tidak ada masalah
B : pengkajian RR (berapa kali/menit?)
C : pengkajian HR (bradikardi), suhu (hipotermi), CRT (>3 detik), TD (≤100 mmhg),
MAP (≤65)
D : pengkajian GCS (<15)
Pengkajian AVPU : respon terhadap nyeri

 Pemeriksaan Sekunder
Pemeriksaan head to toe
- Kepala : -
- Leher : -
- Dada : -
- Abdomen :
Inspeksi : terdapat luka operasi dan pus
Palpasi : nyeri skala 7 (luka operasi)
Auskultasi : bising usus dibawah normal
- Pelvis : -
- Perinemum : -
- Rectum : -
- Genitalia : -
- Ekstremitas : CRT >3detik
- Neurologis :
Fungsi sensorik : mengalami penurunan kesadaran
Fungsi motoric : tidak ada masalah

PATOFISIOLOGI :
 Luka operasi menyebabkan pathogen masuk sehingga terbentuk infeksi sehingga
endotoksin lepas dan berikatan LBP, lalu menempel pada CD14 kemudian makrofag,
monofit dan neutrophil aktif sehingga terjadi pelepasan mediator inflamasi (TNF α
dan IL-1β, IL-2, IL-6, interferon gamma, platelet activating factor (PAF) yang
mengakibatkan terjadinya SIRS kemudian terjadi sepsis yang nantinya akan
menimbulkan adanya DIC akibat adanya abdomen dehiscence.

Part 2
Hasil pengkajian ditemukan kesadaran apatis, BB 40 kg, TB 155 cm, TD 100/60 mmHg, N
100x/menit, S 37˚C, suara paru vesikuler, BJ I & II, tak ada edema, luka operasi pada abdomen
kuadran bawah dengan kondisi dehiscence, pus >>, sekitar luka merah dan teraba hangat.
Rencana pasien akan dilakukan operasi dengan anestesi general.
1. Apakah pemeriksaan diagnostic yang harus diakukan ?
Pemeriksaan Procalcitonin (protein precursor hormone calcitonin) yang digunakan untuk
pasien di IGD yg dicurigai sepsis. Yang memeriksa serum darah utk melihat tingat
infeksi. Hasil >2mg/ml menunjukan risiko tinggi adanya sepsis.
Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap dan AGD kalo ada asidosis) untuk melihat
adanya DIC.
2. Jelaskan kenapa Anda melakukan pemeriksaan diagnostic tersebut
Karena kita menemukan data adanya dehiscence pada luka post operasi laparotomi yang
telah dilakukan 1 bulan yang lalu. Jadi dilakukan pemeriksaan procacitonin untuk
memeriksa tingat infeksi yang terjadi.
3. Jelaskan nilai-nilai yang mungkin Kita prediksi akan mengalami gangguan.
Procalcitonin >2mg/dl yang menandakan adanya infeksi sistemik dan ≥ 10 mg/dl
menandakan keungkinan besar adanya sepsis berat atau syok sepsis
4. Kemungkinan-kemungkinan Diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan pada
kondisi part 1-2
- Risiko syok d.d SIRS, Sepsis, Hipotensi
- Nyeri akut b.d prosedur operasi d.d mengeluh nyeri skala 7 diarea abdomen kuadran
bawah
- Risiko perfusi perifer tidak efektif d.d thrombosis arteri

Part 3
Post operasi pasien masuk ICU dengan kondisi kesadaran DPO (dibawah pengaruh obat
anestesi), terpasang ETT, pernafasan di begging, TD 90/50 mmHg, HR 113x/menit, S 36˚C,
terpasang infus RL 20 tts/menit dan vascon 0,1 mikro/jam. Selama di kamar operasi (operasi 2
jam ) : perdarahan 1000 cc, tranfusi PRC 500 cc, RL 4 kolf, urine 50 cc/3jam (selama
pembedahan). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 10 g/
dl, Hematokrit 39%, eritrosit 4 juta, leukosit 20 ribu uL, trombosit 350 uL, GD 100 mg/dL;
SGOT 100 uL SGPT 120 uL; ureum 75 mg/dL; creatinin 2,0 gr/dL, PCT > 10
microgram/L. AGD : PH 6,99; PCO2 20, PO2 113, BE -7, HCO3 12.

1. Apakah pasien mengalami masalah keperawatan lain (di kamar bedah & ICU) pada
kondisi diatas? Jelaskan patofisiologinya
a) Hypovolemia b.d peningkatan permeabilitas kapiler d.d HR meningkat
(113x/menit), TD menurun (90/50 mmhg)
Karena terjadi peningkatan permeabilitas darah sehingga menyebabkan terjadi
kebocoran kapiler akibat adanya hipotensi yang menginduksi NO

b) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus kapiler d.d PCO2
menurun (20), PO2 meningkat (113), pH menurun (6,99), PHCO3 menurun (12)

c) Risiko perdarahan d.d Tindakan pembedahan

Kelompok mengambil diagnose risiko perdarahan akibat Tindakan operasi yang
menyebabkan terjadinya pengeluaran darah. Proses pengeluaran darah dari
operasi ini dapat mengakibatkan :
o Vasokontriksi local kemudian aktivasi RAAS untuk mempertahan kan TD
o Pengeluaran darah terus menerus krn kebocoran kapiler (eritrosit menurun)
dapat mengakibatkan hypovolemia (SGOT dan SGPT meningkat) sehingga
TD turun maka dari itu bisa ditegakan diagnose keperawatan risiko
perdarahan sehingga membutuhkan transfuse PRC 500cc

d) Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif d.d hipoksemia, hipoksia, asidosis metabolic,
sepsis
Dikarenakan didapatkan data ureum kreatinin diatas batas normal (mengalami
peningkatan)

e) Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan volume cairan(perdarahan) d.d CRT >
3detik, nadi perifer tidak teraba, akrab teraba dingin, sianosis, turgor kulit
menurun
Dikarenakan ada gangguan pada permeabilitas kapiler namun datanya masih
kurang, maka diperlukan data tambahan

2. Data-data apa saja yang harus dilengkapi untuk menegakkan diagnosis keperawatan
pada part 3 ini?
- Dx Hypovolemia : CRT (>3detik), HR (teraba lemah), membrane mukosa kering,
volume urin menurun dan Akral (teraba dingin)
- Dx Perfusi Perifer Tidak Efektif : CRT (>3 detik), akral (teraba dingin), HR (teraba
lemah), warna kulit (sianosis), turgor kulit (menurun)
3. Apakah luaran keperawatan yang paling tepat pada part 3?
- Dx Hypovolemia : Status Cairan Membaik dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi ↑
2. Turgor kulit ↑
3. Output urin ↑
4. CRT ↑
5. HR membaik
6. TD membaik
7. Membran Mukosa membaik

- Dx Gangguan Pertukaran Gas : Pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil:

1. Tingkat kesadaran meningkat
2. PCO2 membaik
3. PO2 membaik
4. HR membaik
5. pH arteri membaik

- Dx Risiko Perdarahan : Tingkat Perdarahan Menurun dengan kriterian hasil :

1. TD membaik
2. Suhu tubuh membaik
3.

- Dx Gangguan Pertukaran Gas :

- Dx Hypovolemia :

4. Apakah tindakan keperawatan yang paling tepat pada part 3

- Dx Hypovolemia : Manajemen Hipovolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (RL 4 kolf)

- Dx Gangguan Pertukaran gas : Pemantauan respirasi

Observasi:
1. Monitor nilai AGD
Terapeutik:
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan