29

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 November 2016, Pukul:
07.30 WIB pada Ny.N.H jenis kelamin Perempuan, berusia 62 tahun, suku Jawa,
beragama Islam, pekerjaan swasta, pendidikan SD, status perkawinan sudah
menikah. diagnosa medis GGK on HD selasa dan jumat.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Keluhan utama
Ny.N.H mengatakan: Saya lemas
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan 1 tahun yang lalu di Diaknosa oleh dokter
GGK on HD dan saat ini harus di lakukan tindaan HD rutin hari selasa
dan jumat. Sekarang Pada saat menjalani HD keadaan umum klien
tampak lemah, pucat dan bibir kering.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Kien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 3
tahun yang lalu dan pernah masuk rumah sakit 1 tahun yang lalu sejak
itulah klien mengetahui bahwa dirinya mengalami sakit ginjal yang
merupakan komplikasi dari penyakit diabetes yang pernah dialami
beberapa tahun yang lalu dan memiliki riwayat operasi batu ginjal 1
tahun yang lalu.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu
maupun ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien
tidak ada.
GENOGRAM KELUARGA:

29

30

Keterangan:
= Meninggal

Pasien Ny. N.H

= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, cara pasien berbaring terlentang kadang
kadang semiflower, Kesadaran pasien compos mentis, terpasang jarum
fistula di vena brakialis sinistra dan di vena femoralis yang tersambung
dengan selang AVBL.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva pucat/anemis, tidak ada
memakai alat bantu lihat.
2.1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas normal, RR: 23x/menit, tipe pernapasan dada dan perut,
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus 7x/menit, terdapat asites di abdomen, tidak ada jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara spontan, tidak ada
kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus otot normal.

31

5 : anggota gerak atas dan bawah

5
5

5
5

kiri dapat melawan gravitasi dan

dapat melawan tahanan yang diberikan.

2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang,
S:36oC, tampak edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat 1 (13 ml) dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.
Masalah keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan dirumah klien makan seperti biasa 3x sehari, pasien
minum air putih dan air teh manis 250 ml/24 jam , BB badan pasien
sekarang 43 kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
2.1.4.2 Pola istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat pasien,
pasien mampu tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien mengatakan biasa dirumah hanya nonton tv istirahat.
2.1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama 24 jam 100 cc,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan:

Gangguan

Elektrolit.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga .
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T
: 36oC
Nadi/HR
: 102x/menit
Pernapasan/RR
: 24x/menit
Tekanan Darah/BP : 190/115 mmHg
BB pre HD
: 43 kg
2.1.4.7 Persiapan Mesin HD
Time
UF Goal
Uf rate
Blood Pump

: 4.00 hour
: 3.50 L
: 0.75 L/h
: 150 ml/ menit

Keseimbangan

Cairan

dan

32

2.1.5
1.
2.
3.
4.
5.

Intra HD
Suhu/T
: 36,8oC
Nadi/HR
: 89x/menit
Pernapasan/RR
: 25x/menit
Tekanan Darah/BP : 180/110 mmHg
Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas.
6. Nutrisi
: Selama HD pasien ada makan tapi tidak
makan

nasi

hanya makan cemilan biasa seperti snack dan hanya

ada minum sedikit.
7. Catatan :
Catatan Observasi selama proses hemodialisa
Jam
08.30 Wib
11.00 Wib

UF removed
0,97
0,92

QB
200
200

160/120
mmHg
180/110
mmHg

Vital Sign

Setting mesin

Time
: 4.00 hour
UF Goal : 2.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Heparin : free heparin
(5000 ui sirkulasi)

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, pasien nampak lemah, konjungtiva merah
muda, akral teraba dingin.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T
: 36oC
Nadi/HR
: 78x/menit
Pernapasan/RR
: 23x/menit
Tekanan Darah/BP : 150/115 mmHg
BB post HD
: 43 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2.00 liter.
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Hemapo.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien dianjurkan makan makanan yang telah disediakan dari rumah sakit
saja seperti nasi, kentang, telur, susu dan ikan, minum sesuai dengan
banyaknya produksi urine. Minum 250 ml/24jam dan berat badan hanya
boleh nambah 2 kg saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap selasa dan jumat, jadi pasien akan
kembali datang pada hari jumat.

33

2.2 ANALISA DATA

No

Obyektif dan Data

Subyektif (sign/symptom)
DS: pasien mengatakan saya
merasa lemah
DO:
Pasien tampak lemah
Konjunctiva anemis
akral teraba dingin
turgor kulit kurang.
Hb: 8
TD: 190/120 mmHg
RR; 24x/menit
S: 37oC
N: 102x/ Menit

DS : DO :
Terdapat Edema pada
ekstremitas Bawah
Pitting edema berada pada
derajat
I
dengan
kedalaman 4 mm dan
waktu kembali 5 detik.
Klien tampak lemah.
Produksi urin selama 24
jam 100 cc
Minum 500 ml/24 jam
TTV TD: 150/90 mmHg
Asites
Seting mesin

(Etiologi)

(Problem)

Nefron rusak

Gangguan
perfusi jaringan
perifer

Eritropoetin menurun
Jumlah eritrosit
berkurang
Transport O2 ke jaringan
berkurang
Menurunya suplai
oksegen ke otot dan
jaringan perifer
Penurunan volume urine,
retensi cairan dan
natrium.
Penurunan Laju Filtrasi
Glomerolus
Kegagalan
mempertahankan
metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit
Penumpukan toksik

Kelebihan
volume cairan

34

UF Goal : 2.00 L
Time : 4 hour

uremik dalam darah

Volume cairan meningkat
Kelebihan volume cairan

2.3 PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunya
suplai oksigen ke otot dan jaringan.
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan aliran darah ginjal turun,
retensi Na dan H2O, dan volume cairan meningkat.

35

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN (KRITERIA

KEPERAWATAN
Penurunan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan menurunya suplai
oksigen
ke
jaringan
perifer.

HASIL)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
1x4
jam
diharapkan klien tidak
terjadi penurunan perfusi
jaringan perifer dengan
Kriteria Hasil:
Akral hangat
HB meningkat 75%
Klien tidak lemas
CRT >2 detik
TD: 130/80 mmHg
RR; 24x/menit
S: 36oC
N: 81x/ Menit

INTERVENSI
1.

2.

3.

4.

5.

RASIONAL

Evaluasi frekuensi pernafasan 1.

Kecepatan dan upaya
dan kedalaman. Contoh adanya
mungkin meningkat karena
dispnea, penggunaan otot bantu
nyeri,
takut,
demam,
nafas, pelebaran nasal.
penurunan volume sirkulasi,
hipoksia atau diatensi gaster.
inspeksi kulit dan membran 2.
Sianosis bibir, kuku, atau
mukosa untuk adanya sianosis.
daun telinga menunjukkan
kondisi
hipoksia
atau
Tinggikan daerah ekstremitas
komplikasi paru
letakkan pada posisi lebih tinggi dari 3.
Merangsang
fungsi
kepala atau beri penyangga.
pernafasan/ekspansi
paru.
Efektif pada pencegahan dan
Berikan
tambahan
oksigen
perbaikan kongesti paru.
dengan kanul atau masker, sesuai 4.
Meningkatkan
indikasi
pengiriman oksigen ke paru
untuk kebutuhan sirkulasi
Kolaborasi dalam pemberian
khususnya
pada
adanya
Transfusi PRC dan Injeksi Hormon
gangguan ventilasi.
Eritropoetin.
5.
Membantu
dalam
meningkatkan Hemoglobin
dan Pembentukan sel adarah

36

2.

Kelebihan volume cairan

berhubungan
dengan
aliran darah ginjal turun,
retensi Na dan H2O, dan
volume cairan meningkat.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x4 jam tidak
terjadi kelebihan volume
cairan sistemik. dengan
Kriteria hasil:
1) Edema
ekstremitas
berkurang,
2) piting edema (-),
3) TD: 130/80 mmHg
RR; 24x/menit
S: 36oC
N: 81x/ Menit

1. Kaji adanya edema ekstremitas.

2. Istirahatkan/anjurkan klien untuk
tirah baring pada saat edema masih
terjadi.
3. Kaji tekanan darah.
4. Ukur intake dan output.
5. Timbang berat badan.
6. Kolaborasi:
Berikan diet tanpa garam.

Berikan diet rendah protein tinggi

kalori.
Berikan
diuretik,
contoh:
furosemide,
spironolakton,
hidronolakton.
Adenokortikosteroid,
golongan
prednison.
Lakukan dialisis.

merah.
1. Curiga
gagal
kongestif/kelebihan volume
cairan.
2. Menjaga
klien
dalam
keadaan tirah baring selama
36
beberapa
hari
mungkin
diperlukan
untuk
meningkatkan diuresis yang
bertujuan mengurangi edema.
3. Sebagai salah satu cara untuk
mengetahui
peningkatan
jumlah cairan yang dapat
diketahui
dengan
meningkatkan beban kerja
jantung yang dapat diketahui
dari meningkatnya tekanan
darah.
4. Penurunan curah jantung,
mengakibatkan
gangguan
perfusi
ginjal,
retensi
natrium/air, dan penurunan
urine output.
5. Perubahan tiba-tiba dari berat
badan
menunjukkan

37

gangguan
keseimbangan
cairan.
6. Meningkatkan
sediaan
oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia.
37
7. Natrium
meningkatkan
retensi
cairan
dan
meningkatkan
volume
plasma.
Diet rendah protein untuk
menurunkan
insufisiensi
renal dan retensi nitrogen
yang akan meningkatkan
BUN. Diet tinggi kalori
untuk cadangan energi dan
mengurangi
katabolisme
protein.
Diuretik bertujuan untuk
volume
plasma
dan
menurunkan retensi cairan di
jaringan
sehingga
menurunkan risiko terjadinya
edema paru.
Adenokortikosteroid,

38

golongan
prednison
digunakan untuk menurunkan
proteinuri.
Dialisis akan menurunkan
volume
cairan
yang
berlebihan.
2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/
Jam
Selasa, 1
November
2016
Pukul: 07.30
s/d
Pukul: 11.30
WIB

Selasa, 1
November

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

1. Penurunan perfusi jaringan 1. Berkolaborasi dalam pemasangan

berhubungan
dengan
tranfusi PRC 1 kolf
2.
Memasang oksigen nasal kanul 3
menurunya suplai oksegen ke
L/menit
otot dan jaringan.
3. Membantu memposisikan klien dalam
posisi semiflower.

2.

Kelebihan volume cairan 1. Mmembatasi cairan masuk dengan

berhubungan dengan aliran
cara mengukur otput dan intek.
2. Menganjurkan klien untuk tirah

Evaluasi

38

Jam : 11.30 WIB

S: Pasien mengatakan saya merasa
lemah
O:
- Pucat, akral teraba dingin.
- HB naik 65%
- CRT<2 detik
- TD: 150/115 mmHg
RR; 26x/menit
S: 36oC
N: 78x/ Menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Jam: 11.30 WIB
S:O:

39

2016
Pukul: 08.30
s/d
Pukul: 11.30
WIB

darah ginjal turun, retensi Na

baring pada saat edema masih terjadi.
3.
Pantau tekanan darah
dan H2O, dan volume cairan
meningkat.

Edema (+) pada ekstremitas Bawah

Pitting edema berada pada derajat I
dengan kedalaman 4 mm dan waktu
kembali 5 detik.
Klien tampak lemah.
BB Pre HD: 43 kg
BB Post HD: 43kg

TD: 150/115 mmHg

39
RR; 26x/menit
S: 36oC
N: 78x/ Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi.

40