PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Yunidar Dwi Puspitasari, S.Kep

TempatPengkajian : Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember
Hari, Tanggal : Selasa, 20 Oktober 2020

I. Identitas Klien
Nama : Nn. FM No. RM : 00000305xxx
Tanggal Lahir : 26-06-2007 Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal masuk IRI : 19 Oktober 2020
Agama : Islam Asal ruang/ RS : IGD
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2020
Pekerjaan : Pelajar Sumber Informasi : Rekam medis dan pasien
Alamat : Kemiri, Panti
Status : Belum Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. DiagnosaMedis
COS+ of impresi frontal+degloving humerus
2. Keluhan Utama dan Alasan Masuk Instalasi Rawat Intensif
Keluhan utama tidak terkaji
Alasan masuk IRI karena membutuhkan bantuan ventilasi mekanik
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari sepeda motor tanpa menggunakan helm.
Klien mengalami penurunan kesadaran ditempat kejadian. Pernapasan tidak adekuat.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Tidak terkaji
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Berdasarkan informasi keluarga, pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman, dan obat
c. Imunisasi
keluarga pasien mengungkapkan imunisasi yang didapatkan sudah lengkap
d. Kebiasaan
keluarga pasien memiliki kebiasan makan secara teratur tiga kali sehari
e. Obat-obat yang digunakan
tidak terkaji
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji

GENOGRAM :
Tidak terkaji
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Anak kandung
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Koma, GCS 1-1-1
TD 120/70 mmHg, N 85 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 99 %
2. Thorax (Paru)
I : Dada kiri kanan simetris, terpasang ventilator mekanik, terdapat retraksi dinding dada,
menggunakan otot bantu nafas.
Pasien terpasang ventilator mekanik:
respirasi mode : CPAP
FiO2/flow 40
Tidal volume 328
ASB 8
PEEP 5
PR 12
SpO2 100%
P : Nyeri tekan pada ulu hati
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Ada suara nafas tambahan ronkhi di kedua lapang paru
3. Thorax (Jantung/sirkulasi)
I : Tidak tampak iktus cordis
P : Iktus cordis tidak teraba, CRT <3dtk,
 P : Pekak
A : Bunyi jantung S1 & S2 reguler
4. Neurologi dan sensori
Pasien tidak sadarkan diri. GCS 1-1-1
5. Abdomen
I : Tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
P : Timpani
A : Bising usus 14 x/menit,
6. Muskuloskeletal & integument
Klien terpasang IV line pada tangan kiri
kekuatan otot 1 1 kulit terlihat kering, teraba hangat
1 1
7. Genitourinary
Pasien terpasang DC dengan output urin 200 ml berwarna kuning jernih
8. Risiko keamanan
Keadaan umum klien koma sehingga terpasang side trail dikedua sisi bed
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Keterangan : Status SkorADL :0 (aktivitas harian tergantung total)
10. Spiritual
Tidak terkaji

11. Keadaan Lokal

Klien tampak terbaring lemah ditempat tidur, terpasang ventilator mekanik, monitor tanda-tanda
vital, NGT, kesadaran coma, terpasang infus di tangan kiri, GCS 111
IV. Terapi
1. Granicentron 1x3mg
2. Ranitidin 2x25mg
3. Ceftriaxone 2x500 mg
4. Kutoin 3x50mg
5. Piracetam 3x1 gr
6. Antrain 3x1 gr
7. Pcr Inf 3x1gr
8. Tutofusin 500ml
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan MRI
Foto mri kepala

2. Pemeriksaan Laboratorium

N Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil

o
(hari/tanggal)

Nilai Satuan 20 Oktober 2020

Hb U/L (37º) 10,2

Leukosit U/L (37º) 10,8

Hematokrit 30,7

Trombosit mmol/L 219

Albumin mmol/L 3,2

GDA mmol/L 105

Natrium mmol/L 137,2

Kalium mmol/L 3,99

Chlorida mmol/L 103,1

Kalsium 1,89
 Pengambil data,
Jember, 20 Oktober 2020

Yunidar Dwi Puspitasari, S.Kep

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS: - Bersihan Jalan Ventilasi mekanik
DO: Nafas Tidak
Pasien terpasang ETT, nafas dengan Efektif
bantuan ventilator mekanik respirasi Benda asing disaluran napas
mode : CPAP; FiO2/flow 40; Tidal
volume 328; ASB 8; PEEP 5; PR 12;
SpO2 100% Respon alergen

- ronkhi (+)
- RR 14 x/menit
Produksi sekret berlebih
- Tampak sputum di selang ETT
- Terdapat retraksi dinding dada dan
menggunakan otot bantu nafas
Bersihan jalan napas tidak
efekti

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

2. DS: - Nyeri Akut Fraktur humerus dekstra
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien fraktur humerus dekstra Respon inflamasi
- Pasien post trepanasi hari ke-1
- Pasien COS
- Nyeri akut
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
3. DS: - Resiko perfusi COS
DO: serebral tidak
- Cedera otak sedang efektif Medula oblongata terganggu
- GCS 111
- Terpasang ventilasi mekanik
Pernapasan tidak adekuat Pernapasan tidak adekuat

Resiko perfusi serebral tidak

efektif

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

4. DS: - Gangguan COS + fr. Humerus dekstra
DO: mobilitas fisik
- Kekuatan otot 1 1
1 1 Penurunan kesadaran
- Fisik lemah
- GCS 111
- Fraktur humerus dekstra Kekuatan otot menurun
- COS
- Gerakan tidak terkoordinasi
Gangguan mobilitas fisik

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

3. DS: - Resiko Konfusi COS
DO: Akut
- COS Peningkatan tekananan intra
- Gangguan mobilitas kranial
- Nyeri
- GCS 111 Penurunan kesadaran

Resiko konfusi akut

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam Manajemen Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
nafas tidak waktu 1x5 jam jalan nafas kembali efektif dengan
efektif b.d kriteria hasil: Observasi Observasi
peningkatan
Tujuan 1. Monitor pola napas 1. Mengetahui kondisi klien
produksi Awa
No. Indikator (frekuensi, 2. Mengetahui status
sekret l 1 2 3 4 5 kedalaman, usaha pernafasan klien
napas) 3. Mengidentifikasi
1. Produksi sputum 4 √ 2. Monitor bunyi napas karakteristik sputum
tambahan (mis. untuk mengetahui kondisi
2. dispnea 3 √
Gurgling, mengi, klien
3. Frekuensi napas 3 √ weezing, ronkhi
kering)
4. Pola napas 3 √ 3. Monitor sputum
(jumlah, warna,
5. sianosis 4 √ aroma) Terapeutik
6. gelisah 3 √
1. Mempertahankan jalan
nafas
Terapeutik 2. Menurunkan statis vena
dan insiden trombus serta
1. Pertahankan
pembentukan emboli
kepatenan jalan nafas
3. Mengurangi lendir yang
dengan head tilt dan
dapat menghambat jalan
chin lift
nafas
2. Posisikan semi fowler
4. Menambah suplai
atau fowler
oksigen untuk mencukupi
3. Lakukan penghisapan
kebutuhan oksigen
lendir kurang dari 15
miokard
detik
 4. Berikan oksigen
Edukasi
1. Membantu klien secara
Edukasi mandiri untuk melakukan
teknik batuk efektif
1. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
Kolaborasi untuk dikeluarkan
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAW
ATAN
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam Manajemen Nyeri
b.d cedera waktu 1x5 jam tingkat nyeri menurun dengan
traumatis dan kriteria hasil: Observasi Observasi
kondisi 1. Identifikasi 1. Mengindikasikan keseluruhan
Tujuan
pembedahan N Aw lokasi, tingkat kenyamanan klien dan
Indikator
o. al 1 2 3 4 5 karakteristik, menentukan perawatan yang
durasi, frekuensi, tepat
1. meringis 4 √ kualitas, 2. Mengetahui tingkat
intensitas nyeri kenyamanan yang dirasakan
2. Frekuensi nadi 3 √ 2. Identifikasi skala klien
3. Frekuensi 3 √ nyeri 3. Keluhan nyeri dapat diamati
3. Identifikasi melalui ttv dan reaksi non
 napas respon nyeri non verbal
verbal
4. Pola tidur 3 √
Terapeutik

1. Meningkatkan rasa aman

1. Keluhan nyeri menurun nyaman dan mengurangi nyeri
2. Meringis menurun 2. Meningkatkan rasa aman
3. Gelisah menurun nyaman
4. Kesulitan tidur menurun Terapeutik
5. Frekuensi nadi membaik (60-100 x/menit)
6. Tekanan darah membaik (90/60 mmHg-120/80 1. Berikan teknik Edukasi
mmHg) non farmakologi
7. Pola nafas membaik untuk mengurangi 1. Meningkatkan pengetahuan
8. Kemampuan menggunakan teknik non rasa nyeri klien
farmakologis meningkat 2. Kontrol 2. Klien dapat melakukan
lingkungan yang penanganan nyeri secara
memperberat rasa mandiri
nyeri 3. Menangani nyeri dan
mengurangi dalam kebutuhan
obat analgesik
Edukasi
Kolaborasi
1. Jelaskan
penyebab, 1. Penggunaan farmakologi untuk
periode, dan mengurangi nyeri
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWA
TAN
3. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam Pemantauan
serebral tidak waktu 1x5 jam perfusi serebral tidak efektif tidak Tekanan
efektif tejadi dengan kriteria hasil: Intrakranial
N Aw Tujuan (I.06198) Observasi
o.
Indikator
al
1. Mengetahui penyebab
1 2 3 4 5 Observasi utama peningkatan TIK
2. Menjaga kestabilan
Tingkat 1. Identifikasi
1. 1 √ hemodinamik
kesadaran penyebab
3. Memonitor resiko
peningkatan
penurunan curah jantung
2. gelisah 3 √ TIK
4. Memonitor resiko
2. Monitor
3. TD diastolik 3 √ penurunan perfusi
peningkatan
5. Mengetahui tingkat
4. TD sistolik 3 √ TD
kesadaran pasien
3. Monitor
Terapeutik
5. gelisah 4 √ penurunan
1. Menjaga pasien dari resiko
frekuensi
6. demam 3 √ infeksi
jantung
2. Mengurangi tekanan pada
4. Monitor
kepala pasien
ireguleritas
3. Bentuk legalitas perawat
irama napas
 5. Monitor
penurunan Edukasi
tingkat 1. Agar pasien dan keluarga
kesadaran memahami proses
perawatan
Terapeutik 2. Agar pasien dan keluarga
mengetahui kondisi terkini
1. Pertahankan
pasien
sterilitas
sistem
pemantauan
2. Pertahankan
posisi kepala
dan leher
netral
3. Dokumentasi
kan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan
N DIAGNOSA
O KEPERAWA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. TAN

4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x5 Pencegahan Luka Tekan
mobilitas fisik jam gangguan mobilitas fisik dapat menurun dengan (I. 14543)
kriteria hasil:
Observasi Observasi
Awa Tujuan
No. Indikator 1. Periksa adanya luka 1. Pasien tirah
l 1 2 3 4 5 tekan sebelumnya baring seringkali
2. Monitor suhu kulit mengalami luka
Pergerakan yang tertekan tekan
1. 4 √
estremitas 3. Monitor status kulit 2. Suhu panas dapat
harian meningkatkan
2. Kekuatan otot 1 √ 4. Monitor ketat area resiko luka
yang memerah 3. Kulit lembab
3. Rentang gerak 3 √
5. Monitor kulit diatas rentan luka
tonjolan tulang atau 4. Kulit yang
titik tekan saat memerah sbg
mengubah posisi tanda inflamasi
5. Penekanan tulang
yang menonjol
meningkatkan
resiko luka tekan

Terapeutik Terapeutik
1. Keringkan daerah 1. Kulit yang
kulit yang lembab lembab rentan
akibat keringat, luka dan infeksi
cairan luka 2. Agar kulit elastis
2. Gunakan barier dan tidak kering
seperti lotion atau 3. Ambulasi penting
bantalan penyerap untuk mencegah
air luka tekan
 3. Ubah posisi dengan 4. Bantalan dapat
hati-hati setiap 1-2 mengurangi
jam tekanan tulang
4. Berikan bantalan yang menonjol
pada titik tekan atau 5. Sprei yang basah
tonjolan tulang dan kotor dapat
5. Jaga sprei tetap meningkaykan
kering, bersih dan resiko infeksi
tidak ada
kerutan/lipatan
6. Hindari pemijatan
diatas tonjolan
tulang
7. Hindari
menggunakan air
hangat dan sabun
keras saat mandi

Edukasi Edukasi:
1. Jelaskan tanda-tanda 1. Keluarga dapat
kerusakan kulit mencegah
kondisi terkait
secara mandiri

DIAGNOS
NO A
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAW
ATAN

4. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x5 Orientasi Realita (I. 09297)
Konfusi jam resiko konfusi akut tidak terjadi dengan kriteria hasil:
Akut No. Indikator Awa Tujuan Observasi Observasi
1. Monitor perubahan 1. Supaya
 l 1 2 3 4 5 orientasi mengetahui
2. Monitor perubahan jika pasien
1. Fungsi kognitif 4 √ kognitif dan perilaku kebingungan
Terapeutik 2. Kognitif dan
Tingkat
2. 3 √ 1. Perkenalkan nama perilaku
kesadaran
saat memulai sebagai tanda
Respons interaksi konfusi akut
2. Orientasikan orang, Terapeutik
3. terhadap 3 √
tempat, dan waktu 1. Supaya klien
stimulus
3. Hadirkan realita tidak bingung
4. Persepsi 3 √ 4. Gunakan simbol 2. Terkadang
dalam klien tidak
5. Sfungsi otak 4 √ mengorientasikan bis mengenali
lingkungan sekitar
5. Berikan waktu 3. Jika pasien
istirahat dan tidur kesulita
yang cukup bicaara
6. Fasilitasi akses 4. Memberikan
informasi waktu tidur
Edukasi yang cukup
1. Anjurkan Edukasi
penggunaan alat 1. Menganjurka
bantu n padien dan
2. Ajarkan dalam keluarga
perawatan orientasi untuk
realita menggunakan
apd
2. Jika terdapat
orang
tergeletak di
swah akan
mgolongnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

20 Okt 2020
07.40 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 1. S: -
usaha napas) O: RR 14x/menit, terdapat retraksi dinding
dada dan otot bantu nafas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memonitor pola nafas

07.50 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 2. S: -

mengi, weezing, ronkhi kering) O: Suara nafas tambahan ronkhi di kedua
lapang paru
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
monitoring bunyi napas tambahan

08.00 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) 3. S: -

O: Terdapat sputum di selang ETT dengan
warna kuning kecoklatan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi mmemonitor sputum

08.30 4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 4. S:-

detik O: Terdapat sputum ± 20 cc ditempat
penampung suction
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 08.50 5. Memberikan oksigen/ ventilator mekanik 5. S:-
O: Pasien terpasang ventilator mekanik mode
CPAP FiO2 40 %, PEEP 5, ASB 8
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memberikan oksigen/
ventilator mekanik

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri Akut

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

20 Okt 2020
09.10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. S: -
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
O: Pasien tampak meringis kesakitan dan
mengerang beberapa kali
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

09.30 2. Berkolaborasi pemberian analgetik 2. S: -

O: Injeksi antrain 1 gr telah diberikan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi berkolaborasi
pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

09 Okt 2020
10.00 Memonitor peningkatan TD, penurunan frekuensi 1. S: -
jantung, iregulitas irama napas, O: TD 120/70 mmHg, N 80x/m, RR 14 x/m n
reguler
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi monitor tingkat
kesadaran
10.20 Memonitor tingkat kesadaran 2. S: -
O: GCS 111, kesadaran Coma,
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. S: -
Mempertahankan posisi kepala dan leher netral O: pasien dalam posisi supinasi, dengan
10.25 tangan terpasang restrain
Mendokumentasikan hasil pemantauan A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi pemantauan
peningkatan tekanan intrakranial

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Gangguan Mobilitas Fisik
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

20 Okt 2020
08.00 1. S: -
1. Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya, suhu O: tidak terdapat luka tekan, suhu 36,6 C,
kulit, status kulit harian dan kulit diatas tonjolan kulit kering, kulit diatas tonjolan tulang
tulang tidak terdapat lesi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

10.50 Mengeringkan daerah kulit yang lembab, mengubah 2. S: -

posisi O: kulit lipatan paha lembab dan
dikeringkan menggunakan tisu, bagian
kaki diberikan sedikit bantal untuk
memberi udara
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
10.55 Menjaga sprei tetap bersih, kering dan tidak ada 3. S: -
kerutan atau lipatan O: sprei dalam keadaan bersih, kering dan
tidak ada kerutan atau lipatan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjukan intervensi