ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H
DENGAN POST REDUKSI HIP (S), ORIF ACETABULUM (S) DAN ORIF FEMUR (S)
DI RUANG ICU RS ORTOPEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA

Adi Fitrianto
2023131005

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Tn. H
Jens kelamin : Laki-laki
Agana : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Tayu, pati
Tanggal masuk RS : 5 Desember 2023
No rekan medis : 384638
Diagnosa medis : Post reduksi hip (S), ORIF Acetabulum (S), ORIF
Femur (S)
Tanggal Pengkajian : 12/12/2023 jam 16.00

Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab : Ny. S
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Tayu, Pati

Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Pasien terintubasi, terpasang ventilator mekanik mode SIMV 10, PEEP 5, FiO2
40%
Skala CPOT
a. Ekspresi wajah :1
b. Gerakan tubuh :1
c. Mengikuti ventilator: 1
d. Ketegangan otot :0
Total skor: 3 (nyeri sedang)

2. Alasan masuk ICU

Pasien post operasi lama, terpasang ET dan tersedasi

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien jatuh kedalam jurang pada saat bekerja di Sumatra ± 2 bulan yang lalu.
Dikarenakan kurangnya pengetahuan dan jauh dari rumah karena merantau,
pasien dibawa ke sangkal putung. Sebulan kemudian, pasien diperiksakan ke
dokter, setelahnya dilakukan pemeriksaan radiologi dan dirujuk ke RS Ortopedi
untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut. Pasien MRS pada tanggal 5/12/23
untuk dilakukan operasi pertama yaitu skeletal traksi dan reduksi hip (S). Dan
pada tanggal 12/12/2023 pasien direncanakan untuk dilakukan ORIF Femur (S).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami cedera atau sakit sebelumnya yang
berkaitan dengan penyakitnya saat ini
5. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit HT dan DM dalam keluarga

6. Primary Survey
a. Airway: jalan nafas paten, sekret tidak berlebih, terpasang ET 7,5, batas
bibir 22
b. Breathing: terpasang ventilator mekanik mode SIMV 10, PEEP 5, FiO2
40%
c. Circulation: TD 131/80 N 100x/ menit, suhu 36, RR 16, SpO2 100%
d. Disability: GCS E4 M6 V (terpasang ET), pupil isokor
e. Exposure: terdapat balutan luka operasi di pangkal paha kanan
7. Secondary Survey
a. Kepala : rambut hitam, tidak ada lesi
b. Mata : pupil isokor, konjungtiva tampak anemis
c. Hidung : bersih, tidak ada sekret
d. Telinga : bersih, tidak ada serumen keluar
e. Leher : tidak ada peningkatan JVP
f. Dada :
1) Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : pengembangan dada kanan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi: nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 midclavicula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 lup dup
3) Abdomen
Inspeksi : tak tampak jejas
Auskultasi: BU 10X/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, supel
Perkusi : timpani
g. Genitalia : terpasang DC, produksi urin (+), tidak ada hematuri
h. Kulit : terpasang IV line 2 jalur di tangan kanan, CRT < 2 detik
i. Ektremitas : terpasang balutan post operasi pada paha kiri
 8. Tertiery survey
Pemeriksaan lab tgl 11/12/23
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket
Hematologi
Hemoglobin 9.4 gr/dl 13.0 – 17.0 L
Leukosit 7540 10³/ul 4000-10.000
Eritrosit 3.3 Juta/ul 4.0-6.2 L
Trombosit 208 10³/ul 150-500
Hematokrit 27 % 40.0-54.0 L
Hemostatis (13/12/2023) jam 6:43
Hemoglobin 8.8 gr/dl 13.0 – 17.0 L
Leukosit 9960 10³/ul 4000-10.000

Trombosit 265 10³/ul 150-500

L

Hematokrit 25 % 40.0-54.0

Pemeriksaan Radiologi tgl 5/12/2023

Pelvis 1 Posisi
- Fracture os femur dextra pars tertia proximal dengan internal fiksasi
intramedullar nail.
- Fracture femur sinistra pars tertia media.
Femur 2 Posisi
- Fracture segmental os femur sinistra.

Therapi
1. Diet : TKTP
2. Therapi : Paracetamol 1 gr 3X1
Cefazolin 1 gr 3X1
Ondansentron 4mg 3X1
Mecobalamin 2X1 ampul
Fentanyl 30mcg/jam syringepump
RL 500mL/ 12 jam

B. ANALISA DATA
N TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. 12/12/23 DS: Efek agen Bersihan Jalan
16.00 farmakologis Napas Tidak
DO: (anestesi) Efektif
Pasien terpasang ET no 7,5, (D.0001)
batas bibir 22, produksi sekret
 (+)

2 12/12/23 DS: Hambatan Gangguan

16.00 upaya napas penyapihan
DO: (efek sedasi) ventilator
Pasien terpasang ET no 7,5, (D.0002)
batas bibir 22, mode ventilator
SIMV 10 PEEP5 FiO2 40%
3 12/12/23 DS: Agen pendera Nyeri akut
16.00 Skala CPOT 3 fisik (prosedur (D.0077)
operasi)
DO:
Skala CPOT 3
Ekspresi wajah tegang,
gerakan lambat berusaha
menyentuh nyeri, dan batuk
tapi alarm ventilator berhenti
sendiri

C. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d efek agen farmakologis (efek anestesi)
(D.0001)
2. Gangguan penyapihan ventilator b.d hambatan upaya napas (efek sedasi) (D.0002)
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera fisik (paska operasi) (D.0077)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. KH Intervensi
Keperawatan
1 12/12/2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan
3 napas tidak keperawatan 1X24 jam, napas (I.01011)
16.00 efektif b.d efek diharapkan bersihan jalan Observasi
agen nafas (L.01001) meningkat 1. Monitor pola
farmakologis dengan kriteria hasil: napas
(efek anestesi) 1.Produksi sputum 2. Monitor bunyi
menurun napas tambahan
2.Tidak tampak dyspnea 3. Monitor sputum
3.Tidak gelisah Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
2. Posisikan semi-
fowler/ fowler
3. Berikan minuman
hangat
4. Lakukan
pengisapan lendir
kurang dari 15
 detik
Edukasi
1. Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik bila
perlu
2. 12/12/2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Penyapihan ventilasi
3 penyapihan keperawatan 1X24 jam, mekanik (I.01021)
16.00 ventilator b.d diharapkan penyapihan Observasi
hambatan upaya vemtilator (L.01002) 1. Periksa
napas (efek meningkat dengan kriteria kemampuan
sedasi) (D.0002) hasil: disapih
1.Kesinkronan bantuan 2. Monitor prediktor
ventilator meningkat kemampuan untuk
2.Penggunaan otot bantu mentolerir
napas menurun penyapihan
3.Frekuensi nafas 12-16x/ 3. Monitor tanda-
menit tanda kelelahan
4.Upaya napas membaik otot pernapasan
Terapeutik
1. Posisikan semi-
Fowler
2. Lakukan
pengisapan jalan
napas
3. Lakukan uji
penyapihan
4. Hindari
pemberian sedasi
farmakologis
selama percobaan
penyapihan
Edukasi
1. Ajarkan carra
pengontrolan
napas saat
penyapihan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemmberian obat
yang
meningkatkan
kepatenan jalan
napas
3 12/12/2 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
3 Agen Pencedera keperawatan 2X24 jam, (I.008238)
16.00 fisik (paska diharapkan tingkat nyeri Observasi
operasi) (L.08066) menurun 1. Identifikasi lokasi,
(D.0077) dengan kriteria hasil: karakteristik nyeri,
1.Keluhan nyeri berkurang durasi dan
menjadi skala 1-2 frekuensi
2.Tak tampak gelisah 2. Identifikasi skala
3.Nadi 80-90x/ menit nyeri
4.TD 120/80 3. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan meringankan
nyeri
4. Identifikasi respon
nyeri non verbal
Terapeutik
1. Berikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
musik)
Edukasi
1. Ajarkan tekinik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (nafas
dalam)
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
E. CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1
N Tanggal Implementasi Respon Nama/
O dan jam paraf
D
X
1 12/12/23 1. Memonitor pola DS: -
16.00 napas DO: terpasang ventilasi
mekanik RR 17x/ menit

16.43 2. Memonitor bunyi DS: -

napas tambahan DO: tidak ada bunyi nafas
tambahan

16.45 3. Memonitor sputum DS: -

DO: produksi sputum (+)

16.47 4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas

16.50 5. Memposisikan semi-

fowler/ fowler

2 12/12/23 1. Memeriksa DS: -

16.00 kemampuan disapih DO: pasien ada usaha napas
spontan

2. Memonitor prediktor DS: -

kemampuan untuk DO: pasien ada usaha napas
16.46 mentolerir spontan, tidal volum cukup
penyapihan

3. Memonitor tanda-
tanda kelelahan otot
17.00 pernapasan

4. Memposisikan semi-
Fowler

5. Melakukan uji
penyapihan
17.00
6. Menghindari
pemberian sedasi
farmakologis selama
percobaan
penyapihan

3 12/12/23 1. Mengidentifikasi
16.00 lokasi, karakteristik
 nyeri, durasi dan
frekuensi
2. Mengidentifikasi
skala nyeri DS: -
3. Mengidentifikasi DO: Skala CPOT 3
17.10 faktor yang
memperberat dan
meringankan nyeri
4. Mengidentifikasi
respon nyeri non DS: -
17.15 verbal DO: pasien tampak
5. Kolaborasi pemberian meringis kesakitan
analgetik
EVALUASI HARI 1
N Tanggal Evaluasi Nama/
O dan jam paraf
D
X
1 12/12/23 S: -
19.00
O:
pasien sudah mulai weaning ventilator, pasien dilakukan
ekstubasi, napas spontan, RR 16x/ menit, oksigen nasal 3
liter/ menit, jalan napas paten, sputum (+)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2 12/12/23 S:
19.00
O:
pasien sudah mulai weaning ventilator, pasien dilakukan
ekstubasi, napas spontan, RR 16x/ menit, oksigen nasal 3
liter/ menit, jalan napas paten, sputum (+)

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi
3 12/12/23 S:
19.00 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi.
P: bila digerakkan
Q: senut-senut
R: paha kiri
S: skala 5
T: hilang timbul

O:
Pasien tampak nyeri, skala VAS 5-6,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

N Tanggal Implementasi Respon Nama/

O dan jam paraf
D
X
1 13/12/23 1. Memonitor pola DS: pasien mengatakan
9.00 napas tidak sesak nafas
DO: RR 16x/ menit, suara
nafas vesikuler

9.00 2. Memonitor bunyi DS: -

napas tambahan DO: tidak ada bunyi nafas
tambahan

9.00 3. Memonitor sputum DS: -

DO: produksi sputum

9.00 4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas

9.00 6. Memposisikan semi-

fowler/ fowler

3 13/12/23 1. Mengidentifikasi DS:

9.00 lokasi, karakteristik Pasien mengeluh nyeri pada
nyeri, durasi dan luka operasi.
frekuensi P: bila digerakkan
Q: senut-senut
R: paha kiri
S: skala 5
T: hilang timbul

DO:
TD: 129/78
N 89x/menit

9.00 2. Mengidentifikasi
skala nyeri

9.00 3. Mengidentifikasi DS: -

faktor yang DO: Skala CPOT 3
memperberat dan
meringankan nyeri

9.00 4. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
 5. Kolaborasi pemberian
analgetik, DS: pasien mengatakan
9.00 Paracetamol 1 gr IV nyeri berkurang
DO: tak ada tanda alergi
selama pemberian obat

EVALUASI HARI 2
N Tanggal Evaluasi Nama/
O dan jam paraf
D
X
1 13/12/23 S:
12.00 Pasien mengatakan tida ada sesak nafas

O:
Suara nafas vesikuler, jalan nafas paten, RR 16X/ menit

A:
masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
3 13/12/23 S:
12.00 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi.
P: bila digerakkan
Q: senut-senut
R: paha kiri
S: skala 4
T: hilang timbul

O:
Pasien tampak kesakitan
TD 129/78
N 89x/ menit
Terpasang Fentanyl 30mcg/jam syringepump

A: masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5