RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

K DENGAN POST ORIF

CLOSE FRACTURE FEMUR DEXTRA + POST ORIF CLOSE FRACTURE
CRURIS DEXTRA + MANDIBULA di RUANG SERUNI RSD dr. SOEBANDI
JEMBER

Oleh:

Rahmah Naufal Bafadhal

NIM 2101031032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2022
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Sdr. K
b. Tanggal lahir : 26-11-2006
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 335xxx
e. Diagnosa Medis : Close Fracture Femur Dextra + Close Fracture Cruris
Dextra Post Orif H3 + Post Orif Mandibula H1
f. Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2022
g. Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2022 (08.00 WIB)
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Enggan untuk bergerak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan bahwa pada hari Minggu malam pasien mengalami
kecelakaan motor. Pasien di bawa ke Puskesmas Tanggul dan pukul 23.00 pasien
tiba di Rumah Sakit dr. Soebandi Jember. setelah dilakukan pemeriksaan awal
ternyata pasien mengalami close fracturee femur dextra, close fracture cruris
dextra, dan fracture mandibula. Saat ini pasien sudah post op fracture femur dan
cruris hari ke 3 dan post op mandibula hari ke 1. Saat ini pasien tidak ada keluhan
nyeri. Pasien takut untuk melakukan pergerakan karena khawatir pada luka post
op.
c. Riwayat Kesehatan Klien Sebelumnya
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah MRS sebelumnya dan tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, atau penyakit menular
lainnya.
d. Pengkajian Fisik Head to Toe (DATA FOKUS)
Kepala :
I : Persebaran rambut merata, tidak ada lesi dan jejas pada kepala, terdapat luka
jahit pada os temporal, wajah tidak simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
 Mata :
I : Konjungtiva tidak anemis, sklera merah, mata tidak simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
Mulut :
I : Gigi patah, bibir terdapat luka jahit, mukosa lembab, bibir tidak simetris, post
op mandibula (hari ke-1), tampak pin fiksasi pada area mulut (arch bar), bibir
tidak simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas:
Atas
I : Terdapat jejas pada siku, tidak ada kelainan bentuk
P : Tidak ada nyeri tekan
Bawah
I : CF fracture femur dextra dan cruris dextra (post op hari ke -3), terdapat jejas
pada kedua kaki
P : Tidak terdapat nyeri tekan
Kekuatan otot :
D 5555 S 5555

D 2222 S 5555

Kulit dan Kuku

I : Terdapat luka jejas pada area wajah, ekstremitas atas dan bawah, terdapat
luka jahit post op pada ekstremitas bawah dextra, kuku hitam dan tampak
kotor, terdapat luka akibat nyeri tekan pada area sakrum, pasien terpasang
drainase, personal hygiene pasien kurang
P : tidak terdapat nyeri tekan dan elastisitas kulit baik
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
Tanggal periksa : 26 Januari 2022
Jenis Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 10.9 13.0 – 16.0 gr/dL
Leukosit 13.8 4.5 – 13.0 109/L
Hematokrit 33.8 37 – 49 %
Trombosit 174 150 - 450 109/L
f. Penatalaksanaan/ Terapi
1) Inf. RL 1500/24 jam
2) Inj. Cefazolin 3x1
3) Inj. Santagesik 3x1
4) R/ Cefixime 2x1
5) R/ Dexketoprofen 3x1
6) R/ Metilprednisolone 2x1
7) R/ Betadine gargle 1 botol
3. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien Here and Now
Review dan
Tanggal Hasil Asesmen
Profesi Instruksi PPA Verifikasi
/Jam Penatalaksanaan Pasien
PPJP/DPJP
25 Perawat S: 1. Observasi
Mei 1. Pasien mengatakan tidak TTV
2022/ ada nyeri 2. Beri posisi
13.30 O: nyaman
WIB 1. Keadaan umum klien 3. Bantu ADL
cukup 4. Rawat luka
2. GCS 456, kesadaran 5. Aff drain
composmentis 6. ROM
3. Napas spontan 7. Latih
4. TTV distraksi
TD = 110/70 mmHg relaksasi
N = 103 x/menit napas
RR = 20 x/menit dalam
S = 36,7 °C 8. Kolaborasi
SpO2 = 98% pemberian
5. Terpasang kateter diit cair
6. ADL dibantu
7. Mobilisasi di tempat
tidur
8. Leukosit 13,8 x 109/L
9. Terdapat luka nyeri
tekan pada sakrum
A:
1. Gangguan mobilitas
fisik
2. Gangguan integritas
jaringan
P:
1. Mobilitas fisik
meningkat secara
bertahap
2. Integritas jaringan
membaik
I:
1. 08.00 WIB melakukan
rawat luka dan aff drain
2. 09.00 WIB membantu
ADL (personal hygiene)
3. 09.30 WIB melatih
ROM aktif dan pasif
4. 10.30 WIB membantu
pemberian makanan diit
cair
5. 12.00 WIB melakukan
 TTV
E:
S:
1. Pasien tidak ada keluhan
O:
1. Keadaan umum klien
cukup
2. TTV
TD = 110/70 mmHg
N = 104
RR = 20 x/menit
S = 36,6 °C
SpO2 = 98%
3. Personal hygiene baik
4. ADL dibantu
5. Mobilitas di tempat tidur
6. Kondisi luka baik
A:
Masalah belum teratasi:
1. Gangguan mobilitas
fisik
2. Gangguan integritas
jaringan
P:
Lanjutkan intervensi