ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA KASUS EKSKRESI CHRONIC

KIDNEY DISEASE/CKD DI RUANG ICU RSUD KRMT WONGSONEGORO

Disusun Oleh:

Nama: RISKA INDAH KUMALADEWI

Nim: G3A020176

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D DENGAN CHRONIC KIDNEY
DISEASE/CKD DI RUANG ICU RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Biodata Pasien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : Sd
Perkerjaan : IRT
Dianosa medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Tanggal pengkajian : 25 Oktober 2021

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian primer
(Airway): jalan nafas paten, terpasang ETT no 7,5 cm kedalaman 21 cm, OPA,
terdapat slem aktif produksi (Breathing): pasien terpasang O2 on VM mode SIMV
volume 600 FiO2 70 %, RR : 19x/mnt , SPO2 : 98 % - 100% (Circulation): akral teraba
hangat, pulsasi teraba cukup, CRT >2 detik, respon nadi 90-121x/menit, irama reguler,
terpasang RL 10 tpm, S : 36 C, urine output 200 cc/7 jam TD : 146/87 mmHg
(Disability): kesadaran somnolent, GCS = E : 2, M : 4, V : 1 total 7, pupil isokor 2/+,
reflek cahaya (+), rangsang nyeri (+) (Explosur): tidak ada kelemahan ekstermitas,
terdapat luka post OP di bawah umbilical, terpasang tripelumen di bahu kanan (Fluid
and Foot): terpasang NGT, diit sonde masuk 100cc/ 7jam, GDS pagi : 131 mg/dl,
lingkar perut pagi : 128 cm.

2. Pengkajian sekunder
A. Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit jantung
B. Riwayat penyakit sekarang : CKD, DM type II, HT
C. Riwayat penyakit keluarga : HT
D. Riwayat alergi : Tidak ada
E. Penilaian nyeri : Tidak ada
F. Resiko jatuh : Sedang
G. Pemeriksaan fisik :
1) Kepala: rambut : tipis dan kasar, tidak terdapat lesi, bentuk simetris
2) Wajah : pucat, Mata : konjungtiva anemis, bentuk simetris, tidak ada luka
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang NGT
4) Mulut : mukosa tampak kering, terpasang ETT
5) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka

6) Dada : dada tampak simetris gerakan dada sama kanan kiri, tidak ada luka tidak
ada lesi terpasang elektroda, tidak ada pembengkakan, sonor diseluruh lapang paru,
suara nafas ronchi karna adanya penumpukan secret pada jalan nafas, irama teratur.

7) Kardiovaskuler : CRT >2 detik tidak ada sianonis, Pada palpasi teraba hangat,
bunyi jantung I normal tidak ada bunyi tambahan, bunyi jantung II normal dan tidak
ada kelainan.

8) Abdomen : acites, bising usus normal 17x/menit, tidak ada pembengkakan, suara
pekak.

9) Genitouria : pasien terpasang kateter, urine 100 cc/jam, urine berwarna kuning
kecoklatan, milena.

10) Ekstermitas : oedema ekstermitas atas dan bawah, pasien betres total akral
hangat.

11) sistem integumen : pucat, kulit kering, tugor menurun, pada kedua tangan dan
kaki temperatur hangat, tidak ada ciyanosis.
  Hasil laboratorium (22/10/2021)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin L 11.0 g/dl 11.7 - 15.5
Hematokrit 35.90 % 35 - 47
Jumlah Eritrosit 5.34 /uL 4.2 - 5.4
Jumlah Lekosit H 12.4 /uL 3.6 - 11.0
Jumlah Trombosit H 478 /uL 150 – 400

 Hasil Pemeriksaan Histopatologi / Sitologi (12-10-2021)

Kesimpulan : curiga suatu metastase malignant epithelia tumor (Adenocarcinoma) yang
dapat berasal dari organ lain.
 Terapi
- Inf. RL 10 tpm
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Codocard 3 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Levoflocexine 1x 750 mg
- Resfar 1x5000 mg
- Metylprednisolone 1x32,5 mg
- Ondansentron 3x4 mg
- Metronidazole 3x500 mg
- Omeprazole 2x40 mg
- Nebul (C:F)/8 jam
- Gds/ pagi

B. Data Fokus
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
1. Senin DS: Bersihan jalan nafas Sekresi yang
25/10/21 - tidak efektif tertahan
DO:
 RR : 19X/menit
 Pola nafas hiperventilasi
 Terpasang ETT
 Sputum berlebih
 Tidak mampu batuk
 Batuk tidak efektif

2. Senin Perfusi perifer tidak Penurunan

DS :
25/10/21 efektif konsentrasi
-
DO :
 CRT >2 detik
 Warna kulit pucat
 Hb 11 g/dl
 Tugor kulit menurun

3. Senin Kelebihan
Ds : Hipervolemia
25/10/21 asupan natrium
-
Do :
- Dispnea
- Edema ekstermitas
atas dan bawah
- Acites
- Ronchi
 - Hb 11 g/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi
3. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan natrium

No Tujuan & INTERVENSI Paraf

Dx Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x7 jam di 1. Monitor sputum
harapakan bersihan jalan nafas Terapeutik
meningkat dengan kriteria hasil 1. Lakukan fisioterapi dada
: 2. Lakukan pemasangan OPA
1. Ronchi menurun (tidak 3. Lakukan penghisapan lendir
ada suara tambahan) 4. Ganti fiksasi ETT
2. Produksi sputum menurun 5. Lakukan perawatan mulut
(10-15) Edukasi
3. Dispnea membaik (16-24) 1. Jelaskan prosedur dan tujuan
pemasangan jalan nafas buatan pada
keluarga

2 Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan 3x7 jam di 1. Periksa Sirkulasi perifer
harapakan perfusi perifer Terapeutik
 No Tujuan & INTERVENSI Paraf
Dx Kriteria Hasil
membaik: 1. Monitor hasil lab
1. Warna kulit pucat 2. Identifikasi jadwal HD
menurun (warna kulit 3. Lakukan pencegahan infeksi
kemerahan) Edukasi
2. Pengisian kapiler 1. Anjurkan program diet untuk
membaik (CRT <3 detik) memperbaiki sirkulasi
3. Akral membaik 2. Anjurkan program rehabilitasi
4. Tugor kulit membaik (<2- vaskuler
5 detik)
3 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x7 jam di - Monitor intake dan output cairan
harapakan keseimbangan - Monitor kecepatan infus secara
cairan meningkat dengan ketat
kriteria hasil: Terapeutik
- Kelembaban membran - Batasi asupan cairan dan garam
mukosa meningkat - Tinggikan kepala tempat tidur 30-
(bibir lembab) 40
- Edema menurun (tidak Edukasi
ada edema) - Ajarkan cara membatasi cairan
- Asites menurun Kolaborasi
(lingkar perut 90 cm) - Kolaborasi pemberian diuretik
- Tekanan darah
membaik (140/80
mmHg)

D. IMPLEMENTASI

NO IMPLEMENTASI (senin 25/10/21) EVALUASI (senin 25/10/21) PARAF

DX
1  Memonitor sputum S:-
 Melakukan penghisapan ender O : terdapat sputum berlebih

 Mengganti fiksasi ETT Tidak mampu batuk, RR :

 Melakukan perawatan mulut 19x/mnt

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2  Memeriksa Sirkulasi perifer S:-
 Memonitor hasil lab O : CRT >2 detik, Warna kulit

 Mengidentifikasi jadwal HD pucat , Hb 11 g/dl, Tugor kulit

 Melakukan pencegahan infeksi menurun

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3  Memonitor intake dan S : -
output cairan O:
 Memonitor kecepatan - Dispnea
infus secara ketat - Edema ekstermitas atas
 Membatasi asupan cairan dan bawah
dan garam - Acites

 Meninggikan kepala - Ronchi

tempat tidur 30-40 - Hb 11 g/dl

 Kolaborasi pemberian A : masalah belum teratasi

diuretik P : lanjutkan intervensi

NO IMPLEMENTASI (selasa 26/10/21) EVALUASI (selasa 26/10/21) PARAF

DX
1  Memonitor sputum S:-
 Melakukan penghisapan lendir O : terdapat sputum berlebih

 Mengganti fiksasi ETT Tidak mampu batuk, RR :

 Melakukan perawatan mulut 27x/mnt

A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
2  Memeriksa Sirkulasi perifer S:-
 Memonitor hasil lab O : CRT >2 detik, Warna kulit

 Mengidentifikasi jadwal HD pucat, Hb 11,3 g/dl, Tugor kulit

 Melakukan pencegahan infeksi menurun

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3  Memonitor intake dan S : -
output cairan O:
 Memonitor kecepatan - Dispnea
infus secara ketat - Edema ekstermitas atas
 Membatasi asupan cairan dan bawah
dan garam - Acites

 Meninggikan kepala - Ronchi

tempat tidur 30-40 - Hb 11,3 g/dl

 Kolaborasi pemberian A : masalah belum teratasi

diuretik P : lanjutkan intervensi

NO IMPLEMENTASI (rabu 27/10 21) EVALUASI (rabu 27/10/21) PARAF

DX
1  Memonitor sputum S:-
 Melakukan penghisapan ender O : terdapat sputum berlebih

 Mengganti fiksasi ETT Tidak mampu batuk, RR :

 Melakukan perawatan mulut 8x/mnt

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2  Memeriksa Sirkulasi perifer S:-
 Memonitor hasil lab O : CRT <2 detik, Warna kulit

 Mengidentifikasi jadwal HD membaik, Hb 11,5 g/dl, Tugor

 Melakukan pencegahan infeksi kulit menurun

A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
3  Memonitor intake dan S : -
output cairan O:
 Memonitor kecepatan - Dispnea
infus secara ketat - Edema ekstermitas atas
 Membatasi asupan cairan dan bawah
dan garam - Acites

 Meninggikan kepala - Ronchi

tempat tidur 30-40 - Hb 11,5 g/dl

 Kolaborasi pemberian A : masalah belum teratasi

diuretik P : lanjutkan intervensi