ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I (49 TH)
POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.C APP
PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY
DI RUANG GICU
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:
HARISHA ULFAH
220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I
DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.C APP PERFORASI +
URETEROLITHOTHOMY

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny.I
Usia : 49 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab
Bandung
No. Medrec : 11020452
Tgl Masuk GICU : 20 Januari 2011
Tgl Pengkajian : 22 Januari 2011

2. RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama
Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut
- Alasan Masuk Rumah sakit
4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah,
perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan, BAB cair dan
BAK tidak ada, klien kemudian dibawa ke RSHS.
– Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. GCS E4M6V5.
Terpasang NRM 6 liter. Terpasang monitor EKG, saturasi oksigen
99%, Tekanan darah 160/95, Respirasi 24, suhu 35,7, nadi 135.
Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bentuk dan gerak dada simetris,
terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah,
diuresis (+), terpasang NGT cairannya berwarna hitam, bunyi jantung
 S1 S2 reguler, murmur (-), CRT <2 detik, terpasang CVP .
1. SURVEY PRIMER
1.1 Air Way
Pasase udara +/+, sekret (-), air way clear
1.2 Breathing
Iarama napas reguler, RR = 24 x/menit, retraksi ics (-), pergerakan dada
simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-.
1.3 Circulation
TD: 160/95 mmHg, MAP 126, SaO2 99%, JVP tidak meningkat CRT
Kurang dari 2 detik
2. SECONDARY SURVEY
2.1 Disability
GCS : 15 E4M6V5
Klien bedrest, dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas
2.2 Exposure
Terdapat luka post LE, drain (+)
2.3 Fluid dan kateter
Terpasanng kateter, terpasang CVP
2.4 Tanda-tanda vitals
Tekanan Darah: 160/95, HR: 135, R: 24 x/menit, SaO2: 99% Suhu:
35,70C

3. HEAD TO TOE HISTORY

3.1 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
Penampilan umum : Tampak gelisah
BB: 50 Kg
3.2 Kepala
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit
kepala, tidak ada benjolan pada kepala.
3.3 Mata
Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, penglihatan jelas, tidak menggunakan alat bantu.
3.4 Hidung
 Keadaan hidung bersih, pasase udara +/+, sekret (-), Deviasi (-), terpasang
non rebreathing mask 6 liter/menit, terpasang NGT dengan warna cairan
hitam
3.5 Telinga
Serumen (-), fungsi pendengaran baik, bentuk simetris
3.6 Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan mulut
bersih, bentuk simetris.
3.7 Leher
Pergerakan bebas, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid
3.8 Dada
Pergerakan dada simetris, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler
kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler
3.9 Abdomen
Bentuk datar, lembut, klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala
nyeri 3 dari 1 sampai 5
3.10Ekstremitas
Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang
infus cvp, kuku pendek, bersih tidak ada oedema, kekuatan otot

4. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Pola aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi :
Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT
b. Eliminasi :
Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+), warna urine kuning
agak kemerahan. Pada saat pengkajian, klien belum BAB.
c. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah
d. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat
e. Kebersihan diri :
Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat, dan dilakukan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto Thorak
 Tanggal 20 Januari 2011
Foto asimetris, ekspirasi
COR sulit dinilai
Simuses dan diafragma normal
Pulmo :
– Hili kabur
– Corakan bronkhovaskuler bertambah
– Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21-01-2011
1. Hematologi
Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
• Hb 10,6 gr/dl 12,0-16,0 g/dL

• Ht 31 % 35-47 %

• Leu 25200/mm3 4400-11300/mm3

kosi
t
• Eritr 3,48 juta /ml 3,6-5,8 juta/UL
osit
• Tro 158.000/mm3 150.000-450000/mm3
mbo
sit
Index Eritrosit
• MC 89,9 fL 80-100 fL
V
• MC 30,5 pg 26-34 pg
H
• MC 33,9 % 32-36 %
 HC
Kimia klinik
Glukosa darah 127 <140
sewaktu
Na 143 135-145
K 50 3,6-5,5
Cl 111 98-108
Kalsium (ca bebas) 4,29 4,7-5,2
Magnesium 2,27 1,70-2,55

e. Terapi
a. Ceftazidime 1 x 2 gr iv
b. Tramadol 3 x 100mg iv  stop
d. flumucil 3 x 1
e. amiodopin 1 x 5 mg
f. Ranitidin 2 x 50
g. metroclopramid 3 x 10 mg
h. MO 20 mg/KgBB/jam
i. midajaron 5 mg/jam
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Infeksi bakteri Gangguan rasa
– Klien nyaman nyeri
mengeluh Afendisitis yang meradang berhubungan dengan
nyeri pada terputusnya
daerah perforasi dari afendisitis kontinuitas jaringan
perut
– Skala Peningkatan eksudat
nyeri 3
oedema jaringan

DO: penimbunan udara dan

– K cairan dalam usus besar

– Tindakan pembedahan

Histerectomy radikal

Inkontinuitas jaringan

Merangsang ujung saraf

nyeri

Traktus Spinothalamus

Thalamus
 Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS;- Trauma Gangguan
DO: keseimbangan cairan
– o Fraktur costa 3-11 di bagian
sinistra
– k

Trauma ginjal
– u

Volume urine berkurang

– T

Udem
– H

Gangguan keseimbangan
cairan
3 DS;- Terdapat luka akibat Resiko infeksi b.d
DO: pemasangan WSD adanya kerusakan
– terpasang jaringan sebagai
WSD Tempat masuknya tempat masuknya
– suhu = mikroorganisme mikroorganisme
37,2°C
– leukosit =
Reiko terjadinya infeksi
20100/mm
3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi
urine
3. Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya
mikroorganisme
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
o. Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan intensitas 1. Skala nyeri dan intensitas nyeri
nyaman nyeri tindakan keperawatan nyeri dapat menentukan tindakan
berhubungan dengan selama 2x24 jam, rasa keperawatan selanjutnya
terputusnya nyaman klien terpenuhi 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui perubahan nyeri
kontinuitas jaringan Kriteria Hasil : pada klien
– Skala nyeri 3. Ajarkan klien melakukan 3. Teknik distraksi dan relaksasi
berkurang teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
– TTV dalam batas 4. Berikan lingkungan yang 4. Lingkungan yang nyaman dan
normal nyaman dan tenang tenang dapat meningkatkan
– Ekspresi wajah kenyamanan dan dapat
klien tenang mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian anlgetik
5. Tramadol sebagai analgetik
tramadol
yang berfungsi untuk
menurunkan rasa nyeri
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Perta 1. Untuk
keseimbangan cairan tindakan keperawatan hank mencega
berhubungan dengan selama 3x24 jam, an h dan
penurunan produksi keseimbangan cairan secar mengide
urine dan elektrolit adekuat, a ntifikasi
ditandai dengan: ketat secara
– Input-output intak dini
balance e dan terjadi
– Tidak terjadi outpu kelebiha
oedem t n cairan
– Turgor kulit (+)
– Nilai CVP sesuai 2. Untuk

dengan instruksi 2. Hitun dapat

yang diberikan glah menetap
– Nilai elektrolit jumla kan
tubuh dalam batas h keakurat
normal IWL an dari
melal intake
ui dan
respir output
asi
dan 3. Kekuran
 jumla gan
h cairan
humi dapat
difik menunju
asi kan
yang gejala
digun peningk
akan atan
3. Moni nadi,
tor dan
tanda tekanan
vital, darah
seper menurun
ti; .
Teka 4. Mengeta
nan hui
darah adanya
, kelebiha
nadi. n cairan
5. Penurun
4. Moni an
tor cardiak
CVP out put
berpeng

5. Catat aruh

lah pada

perub perfusi

ahan fungsi

turgo otak.

r Kekuran

kulit, gan

kondi cairan

si selalu

muko diidentif

sa ikasikan

mulu dengan

t, dan turgor

karak kulit

ter berkuran
g,
 sputu mukosa
m. mulut
kering,
dan
sekret
6. Hitun yang
glah kental.
jumla 6. Member
h ikan
caira informas
n i tentang
yang keadaan
masu cairan
k dan tubuh
kelua secara
r. umum
untuk
mempert
7. Kola ahankan
boras nya
 i tetap
caira seimban
n g
perin
fus 7. Memper
jika tahankan
diind volume
ikasi sirkulasi
kan dan
8. Kola tekanan
boras osmotik.
i 8. Elektroli
moni t,
tor khususn
kadar ya
elektr potasiu
olit m dan
jika sodium
diind dapat
ikasi berkuran
kan g jika
pasien
mendapa
tkan
diuretika
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Periksa darah/sputum kultur 1.
adanya kerusakan tindakan keperawatan sesuai indikasi
jaringan sebagai selama 7x24 jam, tidak
tempat masuknya terjadi infeksi, ditandai 2. Berikan antibiotik sesuai
mikroorganisme dengan: indikasi
– Suhu tubuh dalam
batas normal
(36,5◦C-37,0◦C) 3. Catat faktor-faktor resiko
– Lekosit dalam untuk terjadinya infeksi.
batas normal
(4.400-
11.300/mm3)
– Tidak terdapat
tanda-tanda 4. Lakukan perawatan WSD
infeksi secara teratur

5. Observasi warna, bau, dan 2.

karakteristik sputum.. Kurangi
faktor resiko infeksi
 nokosomial seperti; cuci
tangan sebelum dan seseudah
melaksanakan tindakan
keperawatan. Pertahankan
tehnik suction secara steril

6. Pertahankan hidrasi dan nutrisi

yang adekuat.

7. Menjaga kebersihan/perawatan
DC, NGT, ETT, kebersihan
area mulut, area insersi infus

3.
4.
5.
6.
7.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ No Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
22-1-
2011

1 – Mempertahanka
n posisi head up
300
1 – RR:28x/mnt,
– Mengobservasi
pernapasan sat O2:98%

– Tipe:BIPAP ASB,
RR:10, TV:232,
1 – Mengobservasi
IPL:10, PEEP:10,
ventilator
FiO2:85, peak
pressure:20

– Mengobservasi – Diameter 7,5,

1
ETT kedalaman 22

– Suction dilakukan
1 lewat ETT setelah itu
– Melakukan
suction dilakukan
suction
lewat mulut

– Intake: MO=2cc,
2 miloz=3cc,
NaCl=110cc, makan
– Mengobservasi
perNGT=230cc
intake-output
Outpu:urine=85cc,
IWL=10xBB(suhu 37,4)

=25

– TD=127/72mmHg,
HR=128x/mnt,
2
T=37,20C
– Mengobservasi
 TTV – RR:26x/mnt,

23.0 1 – Mengobservasi sat O2:97%

0 pernapasan
– TV:257, peak
– Mengobservasi pressure:19
1
ventilator

– Mengobservasi
– Intake: MO=1cc,
2 intake-output
miloz=2cc,
NaCl=150cc,
Outpu:urine=75cc,
IWL=21(suhu 36,3)
– Mengobservasi
– TD=127/72mmHg,
TTV
2 HR=128x/mnt
– Mengobservasi
– T=36,30C
suhu tubuh
3
– Mengobservasi
pernapasan – RR:28x/mnt,

1 – Mengobservasi sat O2:98%

24.0 ventilator
– TV:241, peak
0
1 – Mengobservasi pressure:20
intake-output

2 – Intake: MO=-cc,
miloz=2cc,
NaCl=50cc,
– Mengobservasi
Outpu:urine=44cc,
TTV
IWL=24(suhu 37,4)
– Mengobservasi
– TD=122/70mmHg,
2 suhu tubuh
HR=126x/mnt
– Mengobservasi
 pernapasan – T=37,40C

3 – Mengobservasi
ventilator
– RR:32x/mnt,
– Mengobservasi
1 sat O2:98%
intake-output
01.0 – TV:247, peak
0 pressure:20
1

– Mengobservasi
– Intake: MO=1cc,
2 TTV
miloz=3cc,
– Mengobservasi NaCl=50cc,
suhu tubuh Output:urine=50cc,
IWL=25(suhu 37,5)

– TD=114/64mmHg,
– Mengobservasi
2 HR=124x/mnt
pernapasan
– T=37,50C
– Mengobservasi
3 ventilator

– Mengobservasi
intake-output
– RR:34x/mnt,

1 sat O2:97%

– TV:248, peak
02.0 pressure:19
1
0
– Mengobservasi
TTV
2 – Intake: MO=1cc,
– Mengobservasi miloz=3cc,
suhu tubuh NaCl=20cc,
makan=200
 – Mengobservasi Output:urine=20cc,
pernapasan IWL=24(suhu 37,4)

– Mengobservasi – TD=103/54mmHg,
ventilator HR=123x/mnt
2
– Mengobservasi – T=37,40C
intake-output

3
– RR:34x/mnt,

sat O2:97%
1 – Mengobservasi
– TV:239, peak
TTV
pressure:19
– Mengobservasi
03.0 1
suhu tubuh
0
– Intake: MO=1cc,
– Mengobservasi
miloz=2cc,
2 pernapasan
NaCl=110cc,
– Mengobservasi Output:urine=12cc,
ventilator IWL=24(suhu 37,4)

– Mengobservasi – TD=102/51mmHg,
intake-output HR=122x/mnt
2
– T=37,40C

3
– Mengobservasi – RR:33x/mnt,
TTV
sat O2:96%
1
– Mengobservasi
– TV:212, peak
suhu tubuh
pressure:19

1 – Mengobservasi
04.0 pernapasan
0 – Mengobservasi – Intake: MO=1cc,
ventilator miloz=-cc,
2
NaCl=100cc,
– Mengobservasi
Output:urine=35cc,
intake-output
IWL=25 (suhu 37,5)

– TD=90/55mmHg,
HR=119x/mnt
2
– Mengobservasi – T=37,50C
TTV

3 – Mengobservasi
– RR:26x/mnt,
suhu tubuh
sat O2:97%
– Mengobservasi
1
pernapasan – TV:119, peak
pressure:19
– Mengobservasi
1 ventilator

05.0 – Mengobservasi – Intake: MO=1cc,

0 intake-output miloz=4cc,
2
NaCl=150cc,
Output:urine=15cc,
IWL=26(suhu 37,6)

– TD=80/45mmHg,
HR=119x/mnt
2 – Mengobservasi
TTV – T=37,60C

– Mengobservasi
3
suhu tubuh
– RR:26x/mnt,
– Menghitung
sat O2:97%
1 balance cairan
– TV:206, peak
 pressure:19

1 – Mengobservasi
pernapasan
– Intake: MO=-cc,
– Mengobservasi miloz=-cc,
06.0 2
ventilator NaCl=100cc, makan
0
perNGT=250
– Mengobservasi
Output:urine=-cc,
TTV
IWL=29(suhu 37,9)
– Mengobservasi
– TD=95/49mmHg,
suhu tubuh
HR=1x/mnt

2 – T=36,30C

– Intake 24jam=3567

3 Output 24jam=3070

Keseimbangan cairan=
+497
2
– RR:38x/mnt,

sat O2:97%

– TV:209, peak
1
pressure:20

2
– TD=108/55mmHg,
HR=122x/mnt

– T=36,30C
07.0
0
3