LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN Obs. DYSPNEA DI RUANG ICCU

RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun Oleh :
Diana Putri Purnadewi
SN231048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2023/2024
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN Obs. DYSPNEA DI RUANG ICCU
RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/ Jam MRS : 29 Februari 2024/ 20.02

Tgl/ Jam Pengkajian : 05 Maret 2024/ 07.30
Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Heteroanamnesa
Diagnosa Medis : Obs. Dsypnea, CKD
No. Registrasi : 66XXXX

A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sragen
Umur : 58th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lama keluhan
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, mual, muntah
lemes se;ama 1 minggu, dan post BAB hitam sebelum masuk rumah
sakit.
b. Timbul keluhan
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lemas dan sesak nafas,
Pasien tampak terpasang O2 nasal kanul dosis 4 lpm. Hasil pemeriksaan
TTV, TD : 143/73 mmHg, HR : 69 x/menit, S : 36.5 0C, RR : 23 x/menit,
SpO2 : 97%. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa keluar darah dari
selang infus yang terpasang di tangan kiri.
 c. Faktor pencetus
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki Riwayat penyakit ginjal.
Keluarga mengatakan infus keluar darah karena pasien banyak gerak dan
gelisah
d. Faktor yang memperberat
Pasien mengatakan sesak napas memberat ketika pasien beraktivitas
maupun berbaring terlentang. Pasien mengatakan ketika beraktivitas
ringan ia mengeluh cepat lelah karena sesak napas dan nyeri dada.
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dan respon pasien terhadap
tindakan
Pasien mengatakan apabila sesak napas dan nyeri dada muncul dirinya
mencoba untuk bedrest di tempat tidur dengan posisi setengah duduk.

C. Pengkajian Fokus
1. Breathing
RR : 23 x/menit
SpO2 : 97%
Terpasang nasal kanul 4lpm
2. Blood
TD : 143/73 mmHg
HR : 69 x/menit
S : 36.50C
CRT <2detik
Akral teraba dingin, warna kulit pucat, terdapat perdarahan pada punggung
tangan kiri yang terpasang infus
3. Brain
GCS : 4-6-5 (Composmentis)
4. Bladder
Pasien terpasang DC kateter, urin berwarna kuning kecoklatan
5. Bowel
Pasien defekasi tidak menggunakan alat bantu, pasien menggunakan
pampers, pasien sejak masuk rumah sakit belum BAB lagi, terkahir BAB 30
menit sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 29 Februari 2024.
6. Bone
Kekuatan ROM tangan ka/ki : +/+, kaki ka/ki : +/+
 D. Analisa Data

Nama : Tn. S No CM : 66xxxx

Umur : 58 Tahun Dx Medis : Obs. Dyspnea
No Hari/tgl Data Masalah Etiologi Diagnosa
Dx /jam
1. Selasa, DS : Gangguan Ketidakseimba Gangguan
2024/ 05  Pasien mengatakan Pertukaran Gas ngan ventilasi Pertukaran Gas
Maret 2024/ merasakan sesak napas (D.0003) perfusi berhubungan
07.45 WIB  Pasien mengatakan sesak Ketidakseimbang
napas memberat ketika an ventilasi
pasien beraktivitas perfusi (D.0003)
maupun berbaring
terlentang
DO :
 Tampak fase ekspirasi
pasien lebih memanjang
 Pola napas pasien tampak
cepat dan dangkal
 Hasil pemeriksaan TTV,
TD : 143/73 mmHg, HR :
69 x/menit, S : 36.50C, RR
: 23 x/menit, SpO2 : 97%.
2. Selasa, DS : Resiko Infeksi Efek prosedur Resiko Infeksi
2024/ 05  Pasien mengatakan tangan (D.0142) invasif Efek prosedur
Maret 2024/ kiri pada bagian infus (Pemasangan invasif
07.45 WIB bengkak Infus) (Pemasangan
 Pasien mengatakan keluar Infus)
darah di punggung tangan (D.0142)
kiri yang terpasang infus
DO :
 Tangan pasien tampak
bengkak
 Tampak darah pada tangan
pasien
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
(D.0003)
2. Resiko Infeksi Efek prosedur invasif (Pemasangan Infus) (D.0142)

F. Rencana Keperawatan

Nama : Tn. S No CM : 66xxxx

Umur : 58 Tahun Dx Medis : Obs. Dyspnea

No Hari/Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Intervensi

Hasil
1. Selasa, 05 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi
Maret 2024/ Pertukaran Gas intervensi (I.01002)
07.45 WIB berhubungan keperawatan selama 1. Monitor status
Ketidakseimbangan 1x8 jam, maka respirasi dan
ventilasi perfusi pertukaran gas oksigenasi
(D.0003) meningkat dengan 2. Fasilitasi
kriteria hasil : mengubah posisi
pertukaran gas senyaman
(L.01003) mungkin
1. Dispnea menurun 3. Berikan
2. Gelisah menurun oksigenasi sesuai
kebutuhan (O2
nasal kanul dosis
3-5 lpm)
disesuaikan
dengan kondisi
pasien
4. Ajarkan
mengubah posisi
secara mandiri
5. Kolaborasi
pemberian
bronkhodilator,
jika perlu
2. Selasa, 05 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
 Maret 2024/ Efek prosedur intervensi (I.14539)
07.45 WIB invasif keperawatan selama 1. Monitor tanda
(Pemasangan 1x8 jam, maka dan gejala
Infus) Tingkat Infeksi infeksi lokal dan
(D.0142) menurun dengan sistemik
kriteria hasil : Tingkat 2. Pertahankan
Infeksi (L.14137) teknik aseptik
1. Kebersihan pada pasien
tangan berisiko tinggi
meningkat 3. Ajarkan cara
2. Bengkak mencuci tangan
menurun dengan benar
3. Perdarahan 4. Kolaborasi
menurun mengganti jalur
infus

G. Tindakan Keperawatan/Implementasi
Nama : Tn. S No CM : 661xxx
Umur : 58 Tahun Dx Medis : Obs. Dsypnea
Hari/Tgl/Jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Selasa, 05 Maret 1 Memonitor status S : Pasien mengatakan
2024/ 07.45 respirasi dan merasa sesak napas
WIB oksigenasi O: Pasien tampak terpasang
oksigen nasal kanul 4 Diana
lpm. TD : 143/73 mmHg,
HR : 69 x/menit, S :
36.50C, RR : 23 x/menit,
SpO2 : 97%.
Selasa, 05 Maret 1 Memberikan oksigen, S : Pasien mengatakan masih
2024/ 08.00WIB nasal kanul dosis 4 lpm merasakan sesak napas
O: Pasien tampak terpasang
O2 nasal kanul dengan Diana
dosis 4 lpm
Selasa, 05 Maret 1 Memfasilitasi S : Pasien mengatakan
2024/ 08.03 mengubah posisi bahwa dirinya nyaman
WIB senyaman mungkin dengan posisi setengah
duduk. Diana
O: Pasien tampak lemah
Selasa, 05 Maret 1 Mengajarkan S :Pasien mengatakan
2024/ 08.05 mengubah posisi secara nyaman di posisi duduk
WIB mandiri untuk mengurangi sesak
napasnya. Diana
O: Pasien tampak lemah
Selasa, 05 Maret 1 Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan
2024/ 08. 08 pemberian bersedia diberikan obat
WIB bronkhodilator, sesuai resep dokter.
O: Salbutamol diberikan Diana
dengan dosis 3x4 mg
(PO),
Selasa, 05 Maret 2 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan
2024/ 08.10 gejala infeksi lokal dan tangan terasa bengkak
WIB sistemik dan keluar darah
O : Tangan tampak bengkan Diana
dan keluar darah
Selasa, 05 Maret 2 Mempertahankan S : Pasien mengatakan mau
2024/ 08.15 teknik aseptik pada diganti infus
WIB pasien berisiko tinggi O: Mengganti infus dengan
mempertahankan teknik Diana
aseptik, pasien tampak
gelisah
Selasa, 05 Maret 2 Mengajarkan cara S : Pasien mengatakan
2024/ 08.20 mencuci tangan dengan bersedia diajarkan cara
WIB benar mencuci tangan yang
baik dan benar Diana
menggunakan handscrub
O: Pasien tampak mengikuti
cara mencuci tangan yang
diberikan
Selasa, 05 Maret 2 Kolaborasi mengganti S :Pasien mengatakan
2024/ 08.25 jalur infus bersedia untuk diganti
WIB infusnya
O: Pasien tampak tegang Diana
saat diganti infus

H. Evaluasi
Nama : Tn. S No CM : 66xxxx
Umur : 58 Tahun Dx Medis : Obs. Dsypnea, CKD
No.
Hari / Tgl /Jam Evaluasi TTD
Dx
1 Selasa, 05 Maret S : Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang. √
2024/ 13.00 Pasien mengatakan sesak napas memberat ketika ia
WIB beraktivitas ringan
O : Hasil pemeriksaan TTV, TD : 140/78 mmHg, HR : 70
x/menit, RR : 23 x/menit, S : 36. 30C, SPO2 : 98%.
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi
2. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian bronkhodilator
2. Selasa, 05 Maret S : Pasien mengatakan tangan nya sudah tidak keluar √
2024/ 13.00 darah dan bengkak sudah berkurang
WIB O : Tampak bengkak di tangan sudah berkurang, tidak
terdapat darah di area bekas infus
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : Hentikan Intervensi