Lampiran 1

Asuhan Keperawatan pada Keterampilan Dasar

Profesi (KDP) I

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien Ny. S

Dengan Post Insisi Marsupialisasi Kista Ovarium Hari Ke 10
Di Ruang Dahlia RSD Dr Soebandi Jember

60
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI PADA PASIEN NY. S DENGAN POST INSISI
MARSUPIALISASI KISTA OVARIUM HARI KE 10 DI RUANG
DAHLIA RSD Dr SOEBANDI JEMBER

Oleh :
Muh Rosid Syafii, S.Kep.
NIM. 160 103 2017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2017

61
62
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. PENGERTIAN
Oksigenasi merupakan proses penambahan O2 ke dalam system
(kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau
yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Pemberian O2 Binasal
merupakan pemberian oksigen melalui hidung dengan kanula ganda.
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21
% pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam
tubuh. Oksigenasi juga dapat diartikan sebagai kegiatan memasukkan zat
asam (O2) ke dalam paru dengan alat khusus.
Tujuan pemberian oksigenasi:
1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan
2. Untuk menurunkan kerja paru-paru
3. Untuk menurunkan kerja jantung
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk
memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan
upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode
pemberian oksigen:
a. Low flow oxygen system
Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada
umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya
bervariasi menurut pola pernafasan pasien.
b. High flow oxygen system
Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen
dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan
pola pernafasan pasien.

63
 NILAI-NILAI NORMAL
Parameter Nilai normal
Tidal Volume (TV) 500 cc
Volume Cadangan Inspirasi (VCI) 3000 ml
Volume Cadangan Ekspirasi (VCE) 1100 ml
Volume Residu 1200 ml
Kapasitas Inspirasi (KI) 3500 ml
Kapasitas Residu Fungsional (KRF) 2300 ml
Kapasitas Vital 4600 ml
Kapasitas Total Paru 5800 ml

B. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN

OKSIGENASI
Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah :
1. Tahap Perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru
yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada
yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu
bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang
dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak
diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas
2. Lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi.
Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2
yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah
ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga
kedalaman pernapasan yang meningkat.
3. Gaya Hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman
pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam
tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat
menjadi predisposisi penyakit paru.

64
4. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya
terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang
mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
5. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju
dan kedalaman pernapasan.
6. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu :
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan dari sel
jaringan.
Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia, perubahan pola napas dan
obstruksi sebagian jalan napas. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika
ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan.
Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit, dasar kuku dan
membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam
hemoglobin. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi
serebral. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 - 5

65
 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Wajah orang hipoksia akut
biasanya terlihat cemas, lelah dan pucat.
7. Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini
sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit
disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung
karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.
Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi
duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.
8. Obstruksi jalan napas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di
sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah.
Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi
keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat.
Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok
selama inhalasi (inspirasi).

C. FISIOLOGI PERNAFASAN
1. Struktur Sistem Pernafasan
a. Saluran pernafasan atas
Fungsinya adalah menyaring, menghangatkan dan melembabkan udara
yang dihirup. Terdiri dari :hidung, faring, laring, epiglottis
b. Saluran Pernafasan bawah
Fungsi adalah menghangatkan udara, membersihkan mukuosa cilliary,
memproduksi surfactant. Terdiri dari : trachea, bronchus, paru.
Pernafasan eksternal mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan
CO2 antara lingkungan eksternal, dan sel tubuh. Secara umum, proses ini
berlangsung dalam 3 langkah, yaitu:
a. Ventilasi Pulmoner.

66
 Udara bergantian masuk keluar paru-paru melalui proses ventilasi
sehingga terjadi proses pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan
alveolus.
b. Pertukaran gas alveolar.
Setelah oksigen masuk alveolus, proses pernafasan berikutnya adalah
difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi
adalah proses pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau
bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area
berkonsentrasi rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan
membrane kapiler.
c. Transpor oksigen dan karbondioksida.
Pada proses ini oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan
karbondioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru-paru.
1) Transpor O2.
Normalnya, sebagian oksigen (97%) berikatan lemah dengan
hemoglobin dan diangkut ke seluruh jaringan dalam bentuk
Oksihemoglobin (HbO2), sisanya terlarut dalam plasma. Proses
ini dipengaruhi oleh Ventilasi (jumlah O2 yang masuk ke paru)
dan perfusi (aliran darah ke paru dan jaringan). Kapasitas dara
yang dibawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah O2 dalam plasma,
jumlah Hemoglobin (Hb), dan ikatan O2 dengan Hb.
2) Transpor CO2.
Karbondioksida hasil metabolisme terus menerus diankut menuju
paru-paru melalui 3 cara: sebagian besar karbondioksida (70%)
diangkut dalam sel darah merah dalam bentuk bikarbonat
(HCO3-), sebanyak 23% karbondioksida berikatan dengan
hemoglobin membentuk karbaminohemoglobin (HbCO2),
Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan di dalam plasma
dalam bentuk asam karbonat.

67
 Pernafasan internal atau pernafasan jaringan mengacu pada proses
metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitrokondria, yang
menggunakan O2 dan menhasilkan CO2 selama proses penyerapan
energi molekul nutrient. Pada proses ini darah yang banyak
mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai
kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara
kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti dari kapiler paru, pertukaran
ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradient
tekanan parsial.

D. MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI

1.  Hypoxia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang
diinspirasi ke jaringan.
Penyebab terjadinya hipoksia :
a. gangguan pernafasan
b. gangguan peredaran darah
c. gangguan sistem metabolism
d. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).
2. Hyperventilasi
Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi
elveoli, sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang
berarti bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi →
menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.
Tanda dan gejala :
a. pusing
b. nyeri kepala
c. henti jantung
d. koma
e. Ketidakseimbangan elektrolit

68
3. Hypoventilasi
Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan
tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi
dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau
efek samping dari beberapa obat.
Tanda dan gejala:
a. napas pendek
b. nyeri dada
c. sakit kepala ringan
d. pusing dan penglihatan kabur
4. Cheyne Stokes
Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat
dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung
kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis
maupun pathologis.
Fisiologis :
a. orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki
b. pada anak-anak yang sedang tidur
c. pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi
Pathologis :
a. gagal jantung
b. pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)
5. Kussmaul’s ( hyperventilasi)
Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per
menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.
6. Apneu
Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat.

69
 7. Biot’s
Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan
gangguan sistem saraf pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan
sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN.
1. Metode Morfologis
a. Radiologi
Parenkim paru yang berisi udara memberikan resistensi yang kecil
terhadap jalannya sinar X sehingga memberi bayangan yang sangat
memancar. Bagian padat udara akan memberikan udara bayangan
yang lebih padat karena sulit ditembus sinar X. benda yang padat
member kesan warna lebih putih dari bagian berbentuk udara.
b. Bronkoskopi
Merupakan teknik yang memungkinkan visualisasi langsung trachea
dan cabang utamanya. Biasanya digunakan untuk memastikan
karsinoma bronkogenik, atau untuk membuang benda asing. Setelah
tindakan ini pasien tidak bolelh makan atau minum selama 2 -3 jam
sampai tikmbul reflex muntah. Jika tidak, pasien mungki9n akan
mengalami aspirasi ke dalam cabanga trakeobronkeal.
c. Pemeriksaan Biopsi
Manfaat biopsy paru –paru terutama berkaitan dengan penyakit paru
yang bersifat menyebar yang tidak dapat didiagnosis dengan cara lain.
d. Pemerikasaan Sputum
Bersifat mikroskopik dan penting untuk mendiagnosis etiologi
berbagai penyakit pernapasan. Dapat digunakan untuk menjelaskan
organisme penyebab penyakit berbagai pneumonia, bacterial,
tuberkulosa, serta jamur. Pemeriksaan sitologi eksploitatif pada
sputum membantu proses diagnosis karsinoma paru. Waktu yang baik

70
 untuk pengumpulan sputum adalah pagi hari bangun tidur karena
sekresi abnormal bronkus cenderung berkumpul waktu tidur.

2. Metode Fisiologis
Tes fungsi paru menggunakan spirometer akan menghasilkan:
a. Volume Alun Napas (Tidal Volume – TV), yaitu volume udara yang
keluar masuk paru pada keadaan istirahat (±500ml).
b. Volume Cadangan Inspirasi (Inspiration Reserve Volume – IRV),
yaitu volume udara yang masih dapat masuk paru pada inspirasi
maksimal setelah inspirasi secara biasa. L = ±3300 ml, P = ±1900 ml.
c. Volume Cadangan Ekspirasi (Ekspirasi Reserve Volume – ERV),
yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari paru
melalui kontraksi otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. L = ± 1000 ml,
P = ± 700 ml.
d. Volume Residu (Residu Volume – RV), yaitu udara yang masih
tersisa dlam paru setelah ekpsirasi maksimal. L = ± 1200 ml, P =
±1100 ml. Kapasitas pulmonal sebagai hasil penjumnlahan dua jenis
volume atau lebih dalam satu kesatuan.
e. Kapasitas Inspirasi (Inspiration Capacity – IC), yaitu jumlah udara
yang dapat dimasukkan ke dalam paru setelah akhir ekspirasi biasa (IC
= IRV + TV)
f.  Kapasitas Residu Fungsional (Fungtional Residual Capacity – FRC),
yaitu jumlah udara paru pada akhir respirasi biasa (FRC = ERV + RV)
g. Kapasitas Vital (Vital Capacity – VC), yaitu volume udara maksimal
yang dapat masuk dan keluar paru selama satu siklus pernapasan yaitu
setelah inspirasi dan ekspirasi maksimal (VC = IRV + TV + ERV)
Kapasitas Paru – paru Total (Total Lung Capacity – TLC), yaitu
jumalh udara maksimal yang masih ada di paru – paru (TLC = VC +
RV). L = ± 6000 ml, P = ± 4200 ml.

71
 h. Ruang Rugi (Anatomical Dead Space), yaitu area disepanjang saluran
napas yangvtidak terlibat proses pertukaran gas (±150 ml). L = ± 500
ml.
i. Frekuensi napas (f), yaitu jumalh pernapsan yang dilakukan permenit
(±15 x/menit). Secara umum, volume dan kapasitas paru akan
menurun bila seseorang berbaring dan meningkat saat berdiri.
Menurun karena isi perut menekan ke atas atau ke diafragma,
sedangkan volume udara paru menungkat sehingga ruangan yang diisi
udara berkurang.
j. Analisis Gas Darah (Analysis Blood Gasses – ABGs). Sampel darah
yang digunakan adalah arteri radialis (mudah diambil).

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Bunyi nafas tambahan ( misalnya ronki basah halus, ronki basah kasar )
2. Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan
3. Batuk tidak ada atau tidak efektif
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk bersuara
6. Penurunan bunyi nafas
7. Ortopnea
8. Sputum

G. FOKUS PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Masalah pernafasan yang pernah dialami.
1) Pernah mengalami perubahan pola perrnafasan
2) Pernah mengalami batuk dengan sputum
3) Pernah mengalami nyeri dada
4) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala2 diatas.

72
 b. Riwayat penyakit pernafasan
1) Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC
2) Bagaimana frekuensi setiap kejadian
c. Gaya Hidup
1) Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata: konjungtiva pucat (karena anemis), konjungtiva sianosis (karena
hipoksia)
b. Kulit: sianosis perifer, penurunan turgor
c. Mulut dan bibir: membrane mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
d. Dada
1) Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas
pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafsan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
3) Traktil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernafasan)
4) Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara nafas tidak normal
6) Bunyi perkusi ( resonansi
e. Pola pernafasan
1) pernafasan normal
2) pernafasan cepat
3) pernafasan lambat

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :

73
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas ditandai dengan spasme jalan nafas, sekresi tertahan, penumpukan
sekret/ banyaknya mukus, adanya benda asing dijalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi,
hipoventilasi, Kelelahan
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membran kapiler alveolar.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas ditandai dengan spasme jalan nafas, sekresi tertahan, penumpukan
sekret, adanya benda asing dijalan nafas.
1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi, dengan
2) Kriteria hasil: mendemonstrasikan batuk efektif, dan suara nafas
bersih, tidak ada sianosis dan dispnea, menunjukan jalan nafas yang
paten.
3) Intervensi:
a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi misal:
semifowler.
b) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
d) Auskultasi suara nafas dan  catat adanya suara nafas tambahan
misal ronkhi
e) Berikan bronkodilator bila perlu
f) Kolaborasi dalam pemberian terapi 02.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi,
hipoventilasi, kelelahan.
1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien
menunjukan  keefektifan pola nafas , dengan

74
 2) Kriteria hasil: Suara nafas bersih, tidak ada siaonsis, dispnea,
menunjukan jalan nafas yang paten (tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal) dan TTV dalam rentang normal
3) Intervensi:
a) Monitor vital sign
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
e) Auskultasi suara nafas dan  catat adanya suara nafas tambahan
f) Pertahankan jalan nafas yang paten
g) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
h) Berikan bronkodilator bila perlu
i) Kolaborasi dalam pemberian terapi 02
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membran kapiler alveolar.
1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
keperawatan gangguan pertukaran gas teratasi dengan
2) Kriteria hasil: mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat, suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan
dispneu, TTV dalam rentang normal
3) Intervensi:
a) Beri posisi ventilasi maksimal.
b) Keluarkan sekret dengan batuk atau section
c) Auskultasi suara nafas, dan catat adanya suara nafas tambahan
d) Monotor pola nafas bradipnea, takipnea,
e) Monitor TTV, AGD
f) Observasi sianosis
g) Kolaborasi bronkodilator, nebulezer, dan terapi oksigenasi

75
 PENGKAJIAN

Rumah Sakit : RSD Dr Soebandi

Ruangan : rusng Dahlia
Tgl/Jam MRS : 8-7-2016/07.30
Dx. Medis : post insisi marsupialisasi kista ovarium hari ke 10
No. Register : 26371
Yang Merujuk :
Pengkajian oleh : Muh Rosid Syafii, S.Kep
Tgl/Jam Pengkajian : 18-7-2016/09.00

A. BIODATA
Nama Klien : Ny S Nama Suami : Tn M
Umur : 52 tahun Umur : 49
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : Petung, Bangsal Alamat : Petung, Bangsal

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak kurang lebih 2 hari sejak berada di ruang
dahlia/ruang ROY disertai dengan batuk dan terdapat sputum atau dahak dan
terasa sesak .

76
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti TBC, DM, HT, JANTUNG
5. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Composmentis
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 Respirasi : 32x/menit
Denyut Nadi : 84 TB / BB : 155/90 kg
Tensi / Nadi : 130/80
6 Terapi
Peroral:
- Ambroxol 3x1
- Methyl prednisolon 3x1
Parenteral:
- Inf Pz:d5 : 1000:1000
- Inj Kalnex 3x 500mg
- Inj ondansenteron 3x 8mg
- Inj vit K 2x1
- Inj ranitidin 3x1
- Tranfusi WB 1 kolf
-
C. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko- Sosio – Kultural – Spiritual)
1. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
gangguan psikososial dan untuk penyakit yang dialami klien saat ini suami
dan anak sangat berkeinginan bahwa klien segera cepat sembuh. Rasa
kepercayaan keluarga terhadap kondisi yang dialami klien membuat klien

77
 ingin segera sembuh.disisi lain klien merasa sedih dan berperasaan
merepotkan keluarga terutama suaminya
2. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien jika merasakan sakit pada kandungan nya segera memeriksakan ke
tempat keehatan
b. Pola nutrisi & metabolisme
S : klien mengatakan sebelum sakit makan dan minum banyak sehari
makan bisa 3x porsi habis tetapi tidak mengalami penambahan berat
badann turun dan malah berat badan nampak kurus. , saat ini perutnya
sering sakit.

Indikator Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Jumlah 1 piring 2-3 sendok
Konsistensi Padat Bubur halus
Mual/muntah - -

c. Pola aktivitas
Klien terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri

78
d. Pola eliminasi
1) BAK
Indikator Sebelum Sakit Tgl 02/12/2016
Frekuensi 3-4 x/hari -
Jumlah 400 cc ± 250 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter - positif
Alat Bantu -
Kemandirian Mandiri -

2) BAB

Indikator Sebelum Sakit Tgl 2 Desember

2016
Frekuensi 2-3 x/hari Tidak BAB
Jumlah
Warna
Bau
Alat Bantu -
Kemandirian Mandiri -

e. Pola persepsi sensoris

Klien dapat berbicara dengan lancer, melihat dan mampu mengidentifikasi
tes raba dan bau tetapi saat merasakan makanan terasa pahit.

f. Pola konsep diri

79
 Klien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktifitas kembali
seperti wanita normal lainnya dan ingin menjadi ibu dan Istri yang baik
bagi suaminya dan ingin segera cepat sembuh.
g. Pola hubungan & peran
Klien mengatakan hubungan dengan anak dan suaminya berjalan dengan
harmonis dan saat sakit klien dan suaminya terjadi kedekatan. Suaminya
Ny.S bersedia dilakukan operasi ulang.
h. Pola reproduksi & seksual
Klien merasakan perasaan tidak enek karena tidak bisa melayani
suaminya. Dan selama awal sakit sampai dengan saat ini tidak pernah
melakukan hubungan seksual karena takut terjadi perdarahan.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Klien bercerita jika ada masalah ke suami jika terdapat masalah dalam
keluarga.
j. Riwayat obstetric
1) Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 5 hari
Siklus : teratur
Hari pertama haid terakhir : -
Dismenorhoe : tidak
Fluor albus : tidak
Menopause : belum
2) Riwayat perkawinan :
Klien menikah 2 kali pertama pada usia 9 th dan dikaruniai anak 1
perempuan dan menikah lagi diusia 32 tahu dan tidak memiliki anak.

3) Riwayat kehamilan dan persalinan

80
 Klien mengalami kehamilan sebanyak 1 kali dengan suami yang
pertama dan lahir spontan, kontrol kehamlan rutin setiap bulan.
Perikahan kedua ibu tidak pernah merasakan kehamilan .
4) Riwayat kelainan obstetrik :
Klien post operasi kista ovarium sebelumnya sekitar 2 tahun yll dan
sekarang timbul lagi.
5) Riwayat penggunaan kontrasepsi : klien tidak memakai alat
kontrasepsi baik pil atau suntik

k. Riwayat ginekologi :
Tidak ada
l. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
1) Keadaan Umum : Composmentis
2) Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 Respirasi : 32x/menit
Denyut Nadi : 84 TB / BB : 155/90 kg
Tensi / Nadi : 130/80
3) Kepala & leher
4) Rambut: kotor, warna hitam dan beruban merata, ada ketombe dan
berbau
5) Muka :
- Cloasma Gravidarum : tidak ada odem
- Konjungtiva : pucat (anemis)
- Sclera : Putih (tidak Ikterus)
6) Mulut : ‘
- Stomatiti : tidak ada stomatitis
- Gigi : gigi berlubang
- Mukosa kering
- Berbau mulut, personal hygyne kurang
7) Leher : Pembesaran kelenjar betah bening: tidak ada Struma: tidak ada

81
 8) Thorax / Dada Bentuk normal, S1S2 (N), Wh +/+, Rh +/+, Rales -/-
9) Pemeriksaan payudara: Bentuk : Menggantung, aerola : normal,
Putting susu: Menonjol, Keluaran : Colostrum (-) tidak ada cairan
darah dan nanah

10) Abdomen
- Striae : Tidak ada
- Linea : Tidak ada
- Pembesaran : Tidak ada pembesaran dan tidak ada benjolan
- Bekas luka : ada bekas luka operasi dan luka terdapat nanah.pada
bagian tengah jahitan serta pada daerah pemasangan
drine terdapat nanah dan drine berisi darah, dan nyeri
pada bekas operasi dan pada daerah drinase
11) Genetalia dan anus : Hemoroid : Tidak ada, Varices : Tidak ada
12) Punggung normal tanpa kelainan
13) Ekstremitas normal tanpa ada gangguan
14) Integumen
Kebersihan kulit : Bersih

Warna kulit : Sawo Matang

Tekstur kulit : Kering
Elastisitas kulit : CRT 3 detik
Warna kuku : pucat

15) Pemeriksaan laboratorium

a. Urine :
…………………………………………………………………………
b. D a r a h :

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
1 Hematologi 1 Desember 2016
Lengkap
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 9,5
Leukosit 4,5-11,0 10 g/L 36,8
Hematokrit 41-53 % 26.4
Trombosit 150-450 10 g/L 53

82
 2 Faal Hati
SGOT 10-35 U/L
SGPT 9-43 U/L
Albumin 3,4-4,8 Gr/dL 2,8
3 Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 137,5
kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,20
Clorida 90-100 mmol/L 106,5
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 1.87
Magnesium 0,77-1,03 mmol/L 0,84
fosfor 0,85-1,60 mmol/L 0,93

16) Pemeriksaan Diagnostik Lain

USG = Kista Ovari

Jember, 18 Juli 2016

Mahasiswa

(Muh Rosid Syafii)

ANALISA DATA

83
TGL/JAM PENGELOMPOKAN MASALAH KEMUNGKINAN
DATA PENYEBAB
18-7-2016 DS: - Anak mengeluh Ketidakefektifan penurunan suplai
09.00 sering merasa lemas dan perfusi jaringan oksigen ke sel dan
tangan dan kaki perifer jaringan

DO: k/u lemah

- tampak pucat
- Dari hasil
pemeriksaan lab
konsentrasi Hb 9,5
gr/dl
- Konjungtiva
anemis
- RR: 32 x/mnt
- Nadi 84 kpm
- suhu 36,5 C
- semua axtremitas
nampak pucat
- keluar banyak
darah lewat drinase
- TD: 130/80 mmhg

09.20 DS: - klien mengeluh Keletihan Anemia

sering merasa lelah.

DO: k/u lemah

- Anak tampak pucat
- Konjungtiva
anemis
- Dari hasil
pemeriksaan lab
konsentrasi Hb 9,5
gr/dl
- Konjungtiva
anemis
- RR: 32 x/mnt
- Nadi 84 kpm
- suhu 36,5 C
- perdarahan lewat
drinase
- TD: 130/80 mmhg
09.35 Risiko infeksi Pertahanan
DS: - klien mengatakan sekunder tidak
terasa panas pada

84
 daerah luka dan adekuat
drinase serta nampak
ada nanah.

DO: k/u lemah

- wajah tampak
pucat
- Konjungtiva
anemis
- Dari hasil
pemeriksaan lab
konsentrasi
leukosit 36,8 /L
- RR: 32x/mnt
- Nadi 84 kpm
- suhu 36,5 C

09.35 DS: - Klien mengatakan Ketidakefektifan Akululasi sekret

sesak sejak 2 hari dan bersihan jalan berlebih
batuk terdapat dahak nafas
berwarna putih

DO:
- K/ucukup
- Terpasang 02
masker 10 Lpm
- RR 32x/menit
- TD: 150/80
- Sputum (+)
- Frekuwensi cepat
- Ronchi(+)
- wheziing(+)
- N: 84x/menit

09.40 DO: Agen cidera fisik

- Klien mengatakan Nyeri akut proses
nyeri pada daerah pembedahan
luka bekas operasi
dan daerah selang
pembuangan
darah , nyeri saat
dibuat bergerak
tetapi kadang-
kadang (hilang

85
 timbul) dan
berlangsung ± 2-3
menit dengan skala
nyeri 4
DO:
- Luka bekas operasi
marsupialisasi
- Skala nyeri 3
- Nyeri pada daerah
jahitan dan drinase
- Kesadaran : Compos
Mentis
- Wajah meringis
kesakitan
- Px posisi semi fowler
- TD : 130/80 RR
32x/menit
- Nadi 84 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

86
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH PARAF
KOLABORATIF

1 18-7-2016 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer yang

09.50 berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
ke sel dan jaringan ditandai dengan konjungtiva
anemis

09.55 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan Akululasi sekret berlebih

09.58 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik proses pembedahan

10.00 Keletihan yang berhubungan dengan anemia.

Ditandai dengan konsentrasi Hb 9,5 gr/dl

10.10 Risiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan

sekunder tidak adekuat

87
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEP/MASALAH KRITERIA HASIL
KOLABORATIF
1 Ketidakefektifan perfusi Tujuan: 1. Jelaskan tentang 1. pemahaman keluarga
jaringan berhubungan - klien mengalami penyakit pada keluarga tentang penyakit dapat
dengan penurunan suplai perfusi jaringan 2. Ajarkan pada klien dan mengurangi kecemasan
oksigen ke sel dan yang adekuat, keluarga keluarga.
jaringan. setelah dilakukan a. Tinggikan kepala 2. a. meningkatkan
tindakan tempat tidur sesuai ekspansi paru dan
keperawatan toleransi memaksimalkan
KH: oksigenasi untuk
b. Menganjurkan
- Hb dalam batas menkonsumsi tomat kebutuhan seluler
11,5-15,5 109 /L sayur sayuran b. menambah kebutuhan
- warna dasar kuku zat besi yang hilang
merah muda 3. Monitoring pada klien: 3. mengetahui
- konjungtiva merah a. pemeriksaan Hb derajat/keadekuatan
muda b warna dasar kuku. perfusi jaringan dan
c Konjungtiva membantu menentukan
kebutuhan intervensi

4. Kolaborasi dengan tim 4. Mengidentifikasi

medis dalam defisiensi dan kebutuhan
pemeriksaan lab. pengobatan/respon terapi
darah.dan pemberian
tranfusi dara WB

88
2 Ketidakefektifan Tujuan: 1. HE
bersihan jalan nafas kebersihan jalan nafas a. Jelaskan pada
berhubungan dengan klien adekuat setelah keluarga pasien
mukus berlebihan dilakuakan tindakan tentang perawatan
3x24 jam keefektifan bersihan
Kriteria hasil: jalan nafas
- Mendemonstrasikn 2. Meningkatkan ekspansi
2. Nursing Treatmen
batuk efektif dan
suara nafas yang a. Posisikan semi
fowler
bersih
- Menunjukkan jalan b. Ajarkan teknik batuk
nafas yang paten efektif
(pasien tidak 3. monitoring dan 3. Perubahan pernafasan
merasa tercekik, evaluasi
irama nafas, a. Kecepatan, irama,
frekuensi kedalaman dan
pernafasan dalam upaya pernafasan
rentang normal, 4. Memberikan oksigen
dan suara nafas
tidak ada suara
tambahan
nafas abnormal)
b. Batuk efektif klien
- Saturasi O2 dalam dan suara nafas yang
batas normal
bersih
c. Tanda-tanda vital
(suhu, RR, nadi dan
O2)
d. Saturasi oksigen
4. Melaksanakan hasil
kolaborasi dengan
1. Memberikan
pengetahuan keluarga
terhadap perawatan
pada bersihan nafas
klien
paru, menghindari
aspirasi dan adanya
gaya grafitasi,
mengeluarkan sekret ,
menunjukkan adanya
gangguan pada paru
tambahan karena
kebutuhan oksigen
klien berkurang akibat
rusaknya pembuluh
darah diotak dan
nebulizer dapat
berfungsi Sekret yang
encer mudah teraspirasi
sehingga menurunkan
kemungkinan
akumulasi sekret

89
 pasang O2 masker 10
lpm dan nebulizer 2x1
3 Keletihan yang Tujuan: 1. Jelaskan kepada 1. Pengetahuan orang tua
berhubungan dengan keletihan klien teratasi orangtua tentang akibat dapat membantu dalam
anemia Setelah 3x24 jam dari keletihan yang pemberian nutrisi pada
dialami anaknya. anak.
2. Berikan lingkungan 2. meningkatkan istirahat
tenang untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh.
KH:
3. Monitoring pada klien : 3. mempengaruhi pilihan
- Kemampuan a. kemampuan pasien intervensi
aktivitas adekuat
untuk melakukan
- Keseimbangan aktivitas normal, 4. Merupakan sumber yang
aktivitas dan
b. kemampuan efektif untuk
istirahat cukup mengidentifikasi
istirahat klien.
4. Konsultasi dengan tim keletihan klien.
kesehatan lainnya

4 Risiko infeksi Tujuan: 1. Jelaskan tentang 1. Mencegah infeksi

berhubungan dengan Resiko terhadap perlunya cuci tangan 6 nosocomial
pertahanan sekunder infeksi pada klien langkah
tidak adekuat dapat berkurang 2. Pertahankan dan berikan 2. a Menurunkan
setelah dilakukan pada klien : kolonisasi infeksi
tindakan keperawatan
a. teknik aseptik pada bakteri
selama 3 x 24 jam. b Menurunkan
prosedur/perawatan
luka kerusakan kulit/
b. perawatan kulit, jaringan dan infeksi

90
 perinial, dan oral
dengan cermat

KH: 3. Monitoring pada 3. a Adanya proses

- Menunjukkan keadaan klien mengenai: inflamasi/infeksi
nilai laboratorium a. Tanda tanda infeksi membutuhkan
normal leukosit b. Nilai laboratorium : evaluasi/pengobatan
yaitu 4,5-15.5 leukosit b Indikator infeksi
109/L dengan menggunakan
c. Suhu tubuh klien..
- Tidak ada tanda 4. Kolaborasi dengan tim
cek laboratorium
tanda infeksi 4. Mungkin digunakan
medis untuk
- Suhu 36,5-37,5 pemeriksaan antibiotik
secara profilaktik untuk
menurunkan kolonisasi
atau untuk pengobatan
proses infeksi lokal

91
92
 IMPLEMENTASI

TANGGA No.DK TINDAKAN TTD

L/PUKUL
18-7-2016 1,2,3,4 1. Menjelaskan tentang penyakit pada keluarga,
10.20 nyeri, keberisihan jalan nafas dan pentingnya
pencegahan infeksi
R: klien mengerti tentang nyeri yang dialami,
kebersihan nafas kurang bersih akibat dahak,
dan mampu mengungkapkan pentingnya
mencegah infeksi seperti cuci tangan 6
langkah

10.25 4 2. Mempertahankan dan memberikan pada klien

: teknik aseptik pada prosedur/perawatan luka
R: klien merasa sangat aman karena perawat
selalu menggunakan teknik aseptik

10.30 2&3 3. Mengajarkan pada klien dan batuk efektif dan

teknik distraksi dan relaksasi
R: klien belum bisa mengontrol batuk secara
optimal dan begitu juga teknik distraksi dan
relaksasi

10.35 1&3 4. Meninggikan tempat tidur sesuai toleransi

R: terpasang posisi semifowler

10.40 1 5. memonitoring pada klien: pemeriksaan

Hb, warna dasar kuku, Konjungtiva
R: HB 9,5 warna kuku pucat konjungtiva
anemis

10.55 1&3 6. Memonitoring dan kecepatan, irama,

kedalaman dan upaya pernafasan dan suara
nafas tambahan, suara nafas yang bersih
Tanda-tanda vital (suhu, RR, nadi dan O2)
Saturasi oksigen dan nyeri pada klien serta
skala nyeri
R:irama reguler, PCH(+), Rh/whz (+/+)
terpasang 02 masker 10 lpm, TD 120/80
mmhg, RR 28 x/menit, N 88 x/menit saturasi
02, 99% dan klien masih nyeri pada luka saat
dibuat bergerak dan terasa panas, skala nyeri 4

93
 11.10 4 7. Memonitoring pada keadaan klien mengenai:
Tanda tanda infeksi Nilai laboratorium
leukosit
R: terdapat pus pada luka post op, kemerahan
pada daerah draine disertai nanah, hasil lab
leukosit 36,8 10 g/dl

11.45 1,2,3,4 8. mengkolaborasi dengan tim medis dalam

pemeriksaan lab. Darah dan pemberian
tranfusi darah WB antibiotik, dan pasang O2
masker 10 lpm dan nebulizer serta pemberian
analgesik.
R: inj meropenom 3x1 inj kalnek, nebulizer
combiven terpasng 02 masker 10 lpm

19-7-2016 4 1. Mempertahankan dan memberikan pada klien

14.10 : teknik aseptik pada prosedur/perawatan luka
R: klien merasa sangat aman karena perawat
selalu menggunakan teknik aseptik

14.20 2&3 2. Mengajarkan pada klien dan batuk efektif dan

teknik distraksi dan relaksasi
R: klien bisa mengontrol batuk secara
optimal dengan bantuan perawat dan klien
sudah bisa mandiri dalam distraksi dan
relaksasi

14.25 1&3 3. Meninggikan tempat tidur sesuai toleransi

R: terpasang posisi semifowler

14.50 1 4. memonitoring pada klien: pemeriksaan

Hb, warna dasar kuku, Konjungtiva
R: warna kuku pucat konjungtiva anemis

15.45 1&3 5. Memonitoring dan kecepatan, irama,

kedalaman dan upaya pernafasan dan suara
nafas tambahan, suara nafas yang bersih
Tanda-tanda vital (suhu, RR, nadi dan O2)
Saturasi oksigen dan nyeri pada klien serta
skala nyeri

94
 R: irama reguler, PCH(+), Rh/whz (+/+)
terpasang 02 masker 10 lpm, TD 140/80
mmhg, RR 26 x/menit, N 82 x/menit saturasi
02, 99% dan klien masih nyeri pada luka saat
dibuat bergerak dan terasa panas, skala nyeri 3

16.00 4 6. Memonitoring pada keadaan klien mengenai:

Tanda tanda infeksi Nilai laboratorium
leukosit
R: terdapat pus pada luka post op, kemerahan
pada daerah draine disertai nanah, hasil lab
leukosit (-)

18.20 1,2,3,4 7. mengkolaborasi dengan tim medis dalam

pemeriksaan lab. Darah dan pemberian
tranfusi darah WB antibiotik, dan pasang O2
masker 10 lpm dan nebulizer serta pemberian
analgesik.
R: inj meropenom 3x1 inj kalnek, nebulizer
combiven terpasng 02 masker 10 lpm

20-7-2016 1&2 1. Meninggikan tempat tidur sesuai toleransi

07.20 R: terpasang posisi semifowler

08.00 2 2. Melakuakn pemberian nebulizer

R nebulizer combiven 2cc

09.30 4 3. Melakukan perawatan luka pada daerah

draine dan luka bekas marsupialisasi
R: luka masih terdapat pus tapi sedikit

09.45 1 4. memonitoring pada klien: pemeriksaan

Hb, warna dasar kuku, Konjungtiva
R: warna kuku pucat konjungtiva anemis

10.00 2 5. Memonitoring dan kecepatan, irama,

kedalaman dan upaya pernafasan dan suara
nafas tambahan, suara nafas yang bersih
Tanda-tanda vital (suhu, RR, nadi dan O2)
Saturasi oksigen dan nyeri pada klien serta
skala nyeri
R: irama reguler, PCH(-), Rh/whz (+/-)
terpasang 02 masker 10 lpm, TD 130/70
mmhg, RR 24 x/menit, N 80 x/menit saturasi

95
 02, 99% dan klien masih nyeri pada luka saat
dibuat bergerak dan terasa panas, skala nyeri 2

10.30 4 6. Memonitoring pada keadaan klien mengenai:

Tanda tanda infeksi Nilai laboratorium
leukosit
R: terdapat pus pada luka post op, kemerahan
pada daerah draine disertai nanah, hasil lab
leukosit (-)

11.00 1.2.3.4 7. mengkolaborasi dengan tim medis dalam

pemeriksaan lab. Darah dan pemberian
tranfusi darah WB antibiotik, dan pasang O2
masker 10 lpm dan nebulizer serta pemberian
analgesik.
R: inj meropenom 3x1 inj kalnek, nebulizer
combiven terpasng 02 masker 10 lpm, inj
ranitidin

EVALUASI
TANGGAL No.DK CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
/PUKUL
18-7-2016 1 S: - klien mengeluh sering merasa lemas
14.00 O:
- k/u lemah
- Warna dasar kuku pucat
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi
Hb 9,5 gr/dl
- Konjungtiva anemis
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan

18-7-2016 2 S : klien mengatakan sesak disertai dengan

14.00 batuk
O : k/u lemah
- Klien belum mampu batuk efektif secara
maksimal
- Dahak
- TD 120/80 mmhg RR: 28x/menit
- N: 88x/menit
- Rh /whz (+/+)
- Pch (+)

96
 - Retraksi dada
- Keseimbangan istirahat kurang
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

18-7-2016 3 S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka,

14.00 nyeri hilang timbul skala nyeri 4
O : k/u lemah
- Klien belum mampu melakukan teknik
distraksi dan relaksasi secara optimal
- Wajah meringis kesakitan
- TD 120/80 mmhg RR: 28x/menit
- N: 88x/menit S 36,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
14.00 4 S : klien mengatakan didaerah luka dan draine
dan balut luka terdapat darah dan terasa
panas dan sakit
O:
- K/U lemah
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi
leukosit 36,8 109 /L
- TD: 120/80 RR: 28x/menit
- Nadi : 88x/menit suhu 36,5 C
- Terdapat luka post op dan luka pada
daerah drainase
- Terdapat pus dan darah yang keluar dari
daerah jahitan

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
19-7-2016 1 S: - klien mengeluh sering merasa lemas dan
19.00 seperti tidak punya tenaga
O:
- k/u lemah
- klien mengerti tentang kondisi
penyakitnya saat ini
- Warna dasar kuku pucat
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi (-)
- Konjungtiva anemis
- TD 140/80 mmhg RR: 26x/menit
- N: 82x/menit

97
 A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan

19.00 2 S : klien mengatakan sesak tetapi berkurang dan

disertai dengan batuk dan dahak
O : k/u lemah
- Klien mampu batuk efektif secara
maksimal
- Terdapat Dahak
- TD 140/80 mmhg RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
- Rh /whz (+/+)
- Pch (+)
- Retraksi dada
- Keseimbangan istirahat kurang
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
19.00 3 S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka,
nyeri hilang timbul skala nyeri 3
O : k/u lemah
- Klien mampu melakukan teknik distraksi
dan relaksasi secara optimal
- Wajah sedikit rileks
- TD 140/80 mmhg RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

19.00 4 S : klien mengatakan didaerah luka dan draine

dan balut luka terdapat darah dan terasa
panas dan sakit
O:
- K/U lemah
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi
leukosit 36,8 109 /L
- TD: 120/80 RR: 28x/menit
- Nadi : 88x/menit suhu 36,5 C
- Terdapat luka post op dan luka pada
daerah drainase
- Terdapat pus dan darah yang keluar dari
daerah jahitan

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

98
20-7-2016 1 S: - klien merasakan rasa lelah dan lemes sedikit
13.30 berkurang
O:
- k/u cukup
- klien mengerti tentang kondisi
penyakitnya saat ini
- Warna dasar kuku pucat
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi (-)
- Konjungtiva anemis
- TD 130/70 mmhg, RR 24 x/menit, N 80
x/menit
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan

13.30 2 S : klien mengatakan sesak tetapi berkurang dan

disertai dengan batuk dan dahak
O : k/u cukup
- Klien mampu batuk efektif secara
maksimal
- Terdapat Dahak
- TD 130/70 mmhg, RR 24 x/menit, N 80
x/menit
- Rh /whz (+/-)
- Pch (-)
- Retraksi dada(-)
- Keseimbangan istirahat cukup
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

13.30 3 S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka,

nyeri hilang timbul skala nyeri 2
O : k/u cukup
- Klien mampu melakukan teknik distraksi
dan relaksasi secara optimal
- Wajah sedikit rileks
- TD 130/70 mmhg, RR 24 x/menit, N 80
x/menit
A : Masalah teratasi sebgian
P : intervensi dilanjutkan

13.30 4 S : klien mengatakan didaerah luka dan draine

dan balut luka terdapat darah dan terasa
panas dan sakit
O:

99
 - K/U cukup
- Dari hasil pemeriksaan lab konsentrasi
leukosit (-)L
- TD 130/70 mmhg, RR 24 x/menit, N 80
x/menit suhu 36,5 C
- Terdapat luka post op dan luka pada
daerah drainase
- Terdapat pus dan darah yang keluar dari
daerah jahitan

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. 2007. Jakarta : EGC
International, 2013 NANDA.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014.. Jakarta : EGC

100