LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN RESPIRASI PADA

TANGGAL 25 - 30 SEPTEMBER 2023 DI RUANG SAWIT DEPAN
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

KELOMPOK A DAN B

PERSEPTOR INSTITUSI PERSEPTOR LAHAN

( ) ( )

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIII
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2023

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat dan rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Makalah Laporan
Pendahuluan yaitu “Pemenuhan Kebutuhan Gangguan Respirasi” dapat
terselesaikan. Dan tak lupa pula kita kirimkan salawat dan salam kepada Nabi
Muhammad saw, yang telah mengantarkan kita dari alam kegelapan menuju
alam terang benderang seperti sekarang ini.
Makalah ini dibuat sebagai salah satu penyelesaian tugas mahasiswa
Keperawatan Dasar Profesi Ners dalam mempelajari, memahami, menjelaskan
mengenai pemenuhan gangguan eliminasi. Penulis menyadari bahwa makalah
ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, besar harapan penulis kepada
pembaca atas kontribusinya baik berupa saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi
para pembaca khususnya mahasiswa keperawatan sebagai tambahan referensi
dalam mendalami mata kuliah yang ada di keperawatan. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi kita semua. Aamiin..

Makassar, 30 September 2023

Penulis
 BAB I
KONSEP DASAR KEBUTUHAN OKSIGENASI/ RESPIRASI
1. Definisi
Respirasi adalah proses terjadinya pertukaran udara antara oksigen dan
karbondioksida di dalam tubuh. Proses respirasi menghasilkan oksigen
yang merupakan kebutuhan dasar manusia yang sangat penting. Oksigen
merupakan unsur yang dibutuhkan untuk melangsungkan metabolisme
tubuh.
Ketika terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen, salah satu
upaya yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian terapi oksigen.
Terapi oksigen bertujuan untuk mempertahankan tercukupinya kadar
oksigen di dalam tubuh, menurunkan kerja sistem respirasi, serta
menurunkan kerja jantung. (Risnah et al., 2022)
2. Fisiologi Sistem Pernapasan
Proses respirasi terdiri dari 2 mekanisme, yaitu :
a. Inspirasi Proses inspirasi merupakan proses menghirup udara (oksigen)
dari luar tubuh masuk ke dalam paru-paru melalui saluran respirasi. Pada
saat terjadi proses inspirasi, maka volume dari rongga dada akan menjadi
lebih besar, sedangkan besar tekanan rongga dada menjadi lebih kecil.
b. Ekspirasi Proses ekspirasi sendiri merupakan suatu proses ketika kita
menghembuskan udara keluar melalui hidung. Proses ini terjadi relaksasi
otot pernapasan sehingga tidak membutuhkan banyak energi. Pada saat
terjadi ekspirasi, maka volume rongga dada akan turun kembali,
sedangkan tekanan rongga dada akan naik bila dibandingkan pada saat
inspirasi.
Proses respirasi/oksigenasi terdiri atas tiga tahapan, yakni ventilasi, difusi,
dan transportasi.
a. Ventilasi
 Ventilasi adalah proses pertukaran gas dari dan ke paru-paru. Ada
beberapa faktor yang mempengaruhi proses ini :
1) Konsentrasi oksigen di udara.
2) Kepatenan saluran respirasi.
3) kemampuan dada dan alveoli untuk mengembang yang juga disebut
dengan compliance paru. Dengan compliance, serta recoil atau
kemampuan paruparu untuk mengeluarkan karbondioksida.
b. Difusi
Difusi merupakan proses pertukaran antara oksigen dan karbodioksida
yang terjadi pada alveoli dengan kapiler paru-paru. Proses ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Luas pemukaan paru-paru.
2) Permeabilitas membran respirasi.
3) Perbedaan konsentrasi dan tekanan oksigen.
4) Kemampuan oksigen untuk mengikat haemoglobin.
c. Transportasi
Transportasi adalah proses distribusi oksigen dari kapiler darah ke
seluruh sel dan jaringan tubuh, serta karbondioksida dari jaringan tubuh
ke kapiler paru-paru. Beberapa faktor yang mempengaruhi proses ini,
antara lain :
1) Cardiac output, frekuensi nadi.
2) Pembuluh darah, hematokrit, eritrosit, dan kadar haemoglobin.
(Risnah et al., 2022)
 Gambar 5. Mekanisme pernapasan
Sumber: (Chalik, 2016)

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

a. Faktor Fisiologis
Adapun kondisi fisiologis yang mempengaruhi respirasi, meliputi :
1) Menurunnya kapasitas transportasi oksigen.
2) Menurunnya konsentrasi oksigen saat inspirasi.
b. Faktor Perkembangan
Perubahan respirasi terjadi saat lahir, dimana paruparu, pada orang
dewasa dada berbentuk bulat, sedangkan pada lanjut usia terjadi perubahan
pola napas dan bentuk dada. Bayi mempunyai ukuran dada yang kecil
serta saluran napas yang pendek. Dada pada masa bayi dan kanak-kanak
berbentuk bulat, pada orang dewasa diasumsikan berbentuk oval,
sedangkan pada lansia kembali akan terjadi perubahan pola napas dan
bentuk dada.
c. Faktor Lingkungan
Lokasi ketinggian termasuk salah satu faktor lingkungan yang
mempengaruhi oksigenasi. Semakin tinggi suatu tempat, maka semakin
rendah tekanan oksigen sehingga oksigen yang dapat dihirup oleh individu
juga semakin sedikit. Hal inilah yang menyebabkan individu yang berada
pada area ketinggian mengalami peningkatan frekuensi respirasi dan
jantung, serta peningkatan kedalaman pernapasan.
 Selain itu, suhu panas dan dingin juga berpengaruh terhadap proses
respirasi. Pada suhu panas, pembuluh darah perifer akan mengalami
dilatasi sehingga darah akan mengalir ke integumen. Peningkatan
kehilangan panas dari permukaan tubuh berakibat pada peningkatan
cardiac output sehingga akan seiring dengan meningkatnya pula kebutuhan
oksigen tubuh. Sebaliknya, pada lingkungan dengan suhu yang dingin,
pembuluh darah perifer akan mengalami kontriksi, hal ini menyebabkan
tekanan darah akan meningkat, menurunkan kerja jantung, sehingga
kebutuhan oksigen tubuh menurun.
d. Gaya Hidup
Peningkatan frekuensi dan kedalaman respirasi serta denyut
jantung dipengaruhi oleh aktivitas dan latihan fisik. Demikian pula dengan
peningkatan suplai oksigen yang masuk ke dalam tubuh. Kebiasaan
merokok dan bekerja di lingkungan yang berdebu juga menjadi faktor
pendukung terjadinya gangguan respirasi.
e. Status Kesehatan
Adaya gangguan pada sistem respirasi dan kardiovaskular dapat
mengakibatkan terganggunya transportasi oksigen ke sel tubuh. Sebagai
salah satu contoh, masalah kardiovaskular pada kondisi anemia, dimana
rendahnya kadar haemoglobin akan mempengaruhi transportasi oksigen
dan karbondioksida dari dan ke sel-sel di dalam tubuh.
f. Penggunaan Obat-obatan Golongan Narkotika
Konsumsi zat-zat golongan narkotika seperti morfin dapat
menyebabkan terjadinya depresi pusat pernapasan di medula. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya penurunan frekuensi dan kedalaman respirasi.
oleh karena itu, penggunaan obat-obatan tersebut harus disertai dengan
pemantauan frekuensi dan kedalaman respirasi. (Risnah et al., 2022)
4. Macam-Macam Gangguan yang Mungkin Terjadi
a. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan
kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau
 peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan
adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis). Secara umum, terjadinya
hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar Hb, menurunnya difusi O 2
dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan
ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen (Hidayat, 2021).
b. Perubahan Pola Pernapasan
1) Takipnea
Takipnea merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari
24 kali per menit. Proses ini terjadi karena paru dalam keadaan
atelektasis atau terjadinya emboli.
2) Bradipnea
Merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari sepuluh
kali per menit. Pola ini dapat ditemukan dalam keadaan peningkatan
tekanan intrakranial yang disertai narkotik atau sedatif.
3) Hiperventilai
Merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah
oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Proses
ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi, napas pendek,
nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan
demikian dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam
basa, atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnia, yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal,
sehingga rangsangan terhadap pusat pernapasan menurun.
4) Pernapasan kusmaul
Merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan
pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
5) Hipoventilasi
Merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida dengan
cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak
cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri
kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimbangan
 elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot
pernapasan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan
udara, penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta penurunan
compliance paru dan toraks. Keadaan demikian dapat menyebabkan
hiperkapnia, yaitu retensi CO2 dalam tubuh sehingga pCo2
meningkat (akibat hipoventilasi) dan mengakibatkan depresi susunan
saraf pusat.
6) Dispnea
Merupakan perasaan sesak dan berat saat bernapas. Hal ini dapat
disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.
7) Ortopnea
Merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk atau
berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru.
8) Cheyne-stokes
Merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-mula naik,
turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
9) Pernapasan paradoksial
Merupakan pernapasan yang ditandai dengan pergerakan dinding
paru yang berlawanan arah dari keadaan normal, sering ditemukan
pada keadaan atelektasis.
10) Pernapasan biot
Merupakan pemapasan dengan irama yang mirip dengan cheyne-
stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur. Pola ini sering dijumpai
pada rangsangan selaput otak, tekanan intrakranial yang meningkat,
trauma kepala, dan lain-lain
11) Stridor
Merupakan pemapasan bising yang terjadi karena penyempitan pada
saluran pernapasan. Pola ini pada umumnya ditemukan pada kasus
spasme trakea atau obstruksi laring (Uliyah & Hidayat, 2021).
 5. Konsentrasi Oksigen (Anie novieastari, kusman ibrahim, 2020)

Sistem Pemberian FiO² Yang Diberikan Keuntungan Kerugian

Sistem Aliran (Low-Flow Delivery - aman dan sederhana - tidak dapat digunakan pada onstruksi nasal
Rendah Devices) - mudah ditolenransi - menyebabkan kekeringan pada membrane
- efektif untuk konsentrasi rendah mukosa
kanula nasal 1-6 L/menit
- tidak mengganggu saat makan atau - dapat mencabut dengan mudah

24%-44% berbicara - mungkin menyebabkan iritasi atau

- murah, disposabel kerusakan kulit sekitar telinga dan cuping
hidung
- pola pernapasan pasien (mulut atau hidung)
memengaruhi ketepatan FiO²

masker wajah 6-12L/ menit berguna untuk jangka pendek, misalnya - kontraindikasi untuk pasien dengan retensi
sederhana pada pemindahan pasien CO²
35%-50%
- mungkin menyebabkan perasaan
(simple face mask)
klaustrofobia (fobia rung sempit)
- terapi terputus pada saat makan dan minum
- peningkatan risiko aspirasi
masker partial dan 10-15 L/menit - berguna untuk jangka pendek - terasa panas dan membekap; mungkin
nonrebreather - memberikan kenaikan FiO² mengiritasi kulit; dibutuhkan pemasangan
60%-90%
- dengan mudah melembabkan O² yang rapat
- tidak menyebabkan kekeringan - mengganggu aktivitas makan dan bicara
membrane mukosa - kantung dapat terpelintir atau terlipit; tidak
boleh sampai kempis total

kanula oxygen- 8 L/ menit - diindikasikan untuk penggunaan O² - kanula tidak dapat dibersihkan
conserving jangka panjang di rumah - lebih mahal ketimbang kanula standar
sampai dengan 30%-
(oxymizer) - memberikan peningkatan konsentrasi
50%
O² dan aliran yang lebih rendah

Sistem Aliran (High-Flow Delivery - memberikan jumlah oksigen spesifik - masker dan tambahan kelembaban
Tinggi Device) dengan tambahan kelembaban mungkin mengiritasi kulit
- memberikan aliran O² yang rendah - terapi terputus saat makan dan minum
masker venturi 24%-50%
secara konstan - kecepatan aliran spesifik harus dipatuhi
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI/ RESPIRASI
A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Identitas Identitas meliputi biodata pasien, seperti nama, umur, jenis
kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, nomor rekam medik,
dan diagnose medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama Keluhan yang sering ditemukan antara lain batuk,
dyspnea, haemoptisis, peningkatan produksi sputum, dan nyeri
dada.
2) Riwayat kesehatan saat ini
a) Waktu terjadinya keluhan.
b) Proses terjadinya.
c) Kapan keluhan mulai dirasakan.
d) Bagaimana keluhan mulai terjadi.
e) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan yang
dialami.
3) Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat merokok, dapat menjadi
salah satu penyebab carcinoma paru, emfisema, dan bronchitis
kronik. Anamnesa yang dilakukan meliputi:
a) Usia pasien pertama kali merokok.
b) Rerata jumlah rokok yang dihisap dalam sehari.
c) Usia pasien berhenti merokok.
4) Riwayat pengobatan
5) Alergi
6) Tempat tinggal
7) Riwayat kesehatan keluarga
a) Adanya penyakit infeksi tertentu yang dapat ditularkan,
seperti tuberculosis.
 b) Adanya riwayat alergi, seperti asma bronchial, hal ini
menunjukkan adanya faktor predisposisi dalam keluarga.
c) Pasien dengan riwayat bronchitis kronik yang bertempat
tinggal di daerah dengan polusi udara tinggi yang dapat
memperberat timbulnya penyakit.
d) Genogram.
8) Riwayat kesehatan lingkungan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Mata Konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis
(hipoksemia), atau terdapat pethecia pada konjungtiva (emboli
lemak atau endocarditis).
2) Hidung
a) Pernapasan cuping hidung.
b) Deviasi septum.
c) Perforasi.
3) Mulut dan Bibir
a) Membran mukosa sianosis.
b) Bernapas dengan mengerutkan mulut.
4) Leher Adanya distensi/bendungan pada vena jugularis.
5) Dada
a) Inspeksi
i. Pasien harus duduk utamanya saat pemeriksaan bagian
posterior dada.
ii. Observasi lateral dekstra, sinistra, anterior, dan
posterior.
iii. Amati adanya skar, lesi, massa, serta kelainan tulang
belakang (kifosis, lordosis, dan scoliosis) pada bagian
posterior dada.
iv. Catat frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, dan
kesimetrisan gerakan dada.
v. Observasi penggunaan otot bantu pernapasan.
 vi. Observasi durasi ekspirasi dan inspirasi.
vii. Observasi kelainan bentuk dada.
- Pigeon chest : terdapat peningkatan diameter
anterior-posterior.
- Funnel chest : terjadi depresi bagian bawah sternum.
- Barrel chest : diameter anterior-posterior sama
dengan diameter transversal.
viii. Observasi adanya retraksi abnormal selama fase
inspirasi pada ruang intercostae, hal ini
mengindikasikan terdapat obstruksi saluran respirasi.
b) Palpasi Palpasi kesimetrisan pergerakan dada, adanya nyeri
tekan, dan palpasi tactil vremitus (vibrasi).
c) Perkusi Kaji resonansi paru-paru dan organ di sekitarnya,
serta ekskursi (pengembangan) diafragma. Ada dua bunyi
perkusi pada area dada (thoraks) :
i. Bunyi perkusi normal:
- Resonan (sonor) : umumnya bernada rendah,
normal terdengar pada perkusi jaringan paru.
- Dullness : terdengar pada area jantung atau paru.
- Tympani : terdengar pada area abdomen yang berisi
udara.
ii. Bunyi perkusi abnormal
- Hiper resonan : terdengar pada area paru yang berisi
udara, lebih rendah dari bunyi resonan.
- Flatness : Seperti bunyi perkusi pada area femur,
lebih tinggi dari dullness.
d) Auskultasi
i. Suara napas normal
- Bronchial, terdengar seperti suara dalam pipa,
nyaring, keras, dan hembusannya lembut.
 - Vesikuler, terdengar halus dan lembut seperti
hembusan angina sepoi-sepoi.
- Bronkovesikuler, perpaduan antara suara napas
bronchial dan vesikuler.
ii. Suara napas tambahan
- Wheezing: terdengar nyaring, terus-menerus, dan
berirama, disebabkan adanya penyempitan jalan
napas.
- Ronchi: disebabkan adanya sekresi kental dan
produksi sputum meningkat.
- Pleural friction rub: seperti gesekan pleura,
disebabkan adanya inflamasi pada pleura, terdengar
kasar, berciut, dan nyeri ketika bernapas.
- Fine cracles: seperti suara rambut yang bergesekan,
suara meletup akibat udara melewati alveoli.
- Coars cracles: disebabkan adanya cairan pada
saluran respirasi besar, terdengar lemah, kasar, dan
berubah jika pasien batuk.
6) Kulit
a) Sianosis perifer, akibat terjadinya penurunan darah kapiler
karena vasokontriksi.
b) Sianosis umum, pada kondisi hipoksemia.
c) Penurunan turgor kulit, kondisi dehidrasi.
d) Edema preorbital.
7) Jari dan kuku
a) Sianosis.
b) Clubbing finger.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Menentukan keadekuatan konduksi jantung
1) Pemeriksaan EKG.
2) Exercise stress test.
 b. Menentukan kontraksi miokardium aliran darah
1) Echocardiography
2) Angiografi.
3) Kateterisasi jantung.
c. Untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
1) Tes fungsi paru dengan spirometry.
2) Oksimetri.
3) Pemeriksaan darah lengkap.
d. Mengetahui struktur sistem respirasi
1) Bronkhoskopi.
2) CT scan paru.
3) X-ray thoraks.
e. Menentukan adanya infeksi sistem respirasi/sel abnormal
1) Kultur swab tenggorokan.
2) Specimen sputum.
3) Sitologi.
B. Diagnosis Keperawatan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2016)
1. Masalah 1 : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
a. Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan
nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
b. Batasan Karakteristik
GKejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
tidak tersedia Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Dispnea Gelisah
Sulit bicara Sianosis
Ortopnea Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
 c. Faktor yang Berhubungan
1) Fisiologis:
a) Spasme jalan napas
b) Hipersekresi jalan napas
c) Disfungsi neuromuskuler
d) Benda asing dalam jalan napas
e) Adanya jalan napas buatan
f) Sekresi yang tertahan
g) Hiperplasia dinding jalan napas
h) Proses infeksi
i) Respon alergi
j) Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
2) Situasional:
a) Merokok aktif
b) Merokok pasif
c) Terpajan polutan
2. Masalah Keperawatan 2 : Gangguan Pertukaran Gas
a. Definisi: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
Dispnea PCO2 meningkat/menurun
PO2 menurun
Takikardia
pH arteri meningkat/menurun
Bunyi napas tambahan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Pusing Sianosis
Penglihatan kabur Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung
Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
 Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membran alveolus-kapiler
3. Masalah Keperawatan 3 : Pola Napas Tidak Efektif
a. Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
Tidak tersedia Penggunaan otot bantu pernapasan
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea,
hiperventilasi kussmaul cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Ortopnea Pernapasan pursed-lip
pernapasan cuping hidung
diameter thoraks antaerior-posterior meningkat
ventilasi semenit menururn
kapasitas vital menurun
tekanan ekspirasi menurun
ekskursi dada berubah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif,
cedera kepala ganguan kejang)
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
 10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas)
13) Cedera pada medula spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
4. Masalah Keperawatan 4 : Gangguan penyapihan ventilator
a. Definisi : ketidakmampuaan beradaptasi dengan pengurangan
bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan
memperlama proses penyapihan
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
Tidak tersedia Frekuensi napas meningkat
Penggunaaan otot bantu napas
Napas mengap-mengap
Upaya nafas dan bantuan fentilator tidak singkron
Nafas dangkal
Agitasi
Nilai gas darah arteri abnormal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Lelah auskultasi suara inspirasi menurun
Kuatir mesin rusak warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis)
Focus meningkat pada pernapasan napas paradox abdominal
Gelisah diaphoresis
ekspresi wajah takut
tekanan darah meningkat
frekuensi nadi meningkat
kesadaran menurun
c. Faktor yang Berhubungan
fisiologis
1) Hipersekresi jalan napas
2) Ketidakcukupan energy
3) Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan, efek sedasi)
 Psikologi
1) Kecemasan
2) Perasaan tidak berdaya
3) Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4) Penurunan motivasi
Situasional
1) Ketidakadekuatan dukungan sosial
2) Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3) Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4) Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
5. Masalah Keperawatan 5 : Gangguan ventilasi spontan
a. Definisi : penurunan cadangan energy yang mengakibatkan
individu tidak mampu bernapas secra adekuat
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
Dispnea Penggunaaan otot bantu napas meninggkat
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SAO2 menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Tidak tersedia Gelisah
Takikardia

c. Faktor yang Berhubungan

1) Gangguan metabolism
2) Kelelahan otot pernapasan
6. Masalah Keperawatan 6 : Risiko Aspirasi
a. Definisi : beresiko mengalami masuknya sekrsi gastrointestinal,
sekresi orofaring, benda cair,atau padat kedalam saluran trakheo
bronchial aibat disfuungsi mekanisme protektif saluran napas
b. Faktor risiko
 1) Penurunan tingkat kesadaran
2) Penurunan refleks muntah atau batuk
3) Gangguan menelan
4) Disfagia
5) Kerusakan mobilitas fisik
6) Peningkatan residu lambung
7) Peningkatan tekanan intra gastrik
8) Penurunan motilitas gastrointestinal
9) Sfingther esophagus bawah inkompeten
10) Perlambatan pengosongan lambung
11) Terpasang selang nasogatrik
12) Terpasang trakheostomi atau endotrakhealtube
13) Trauma atau pembedahan leher,mulut, dan atau wajah
14) Efek agen farmakologi
15) Ketidakatangan koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Cedera kepala
2) Stoke
3) Cedera Medula Spinalis
4) Guillan Barre Syndrome
5) Penyakit Parkinson
6) keracunan obat an alcohol
7) pembesaran unterus
8) miestenia grafis
9) Fistula trakeo esophagus
10) striktura esofogus
11) sclerosis multiple
12) labio paloskizis
13) atresia esophagus
14) laringomalasia
15) prematuritas
C. Perencanaan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
1. Masalah Keperawatan 1 : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil Bersihan jalan napas meningkat
b. Kriteria Hasil: (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018)
Batuk efektif meningkat
Sputum berlebih menurun
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering menurun
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Fisioterapi Dada
Observasi:
Identifikasi indikasi dilakukan Untuk mengetahui indikasi fisioterapi dada
fisioterapi dada
Monitor status pernapasan Untuk mengetahui pernapasan pada pasien
Monitor jumlah dan karakter sputum Untuk mengetahui banyaknya sputum
pasien
selama proses fisioterapi dada Untuk mempermudah meluruhnya secret
Teraupetik
Posisikan pasien sesuai dengan area Mengetahui keadaaan napas pasien apakah
paru yang mengalami penumpukan teratur atau tidak
sputum
Lakukan perkusi dengan posisi Untuk melepas secret dari dinding dada
telapak tangan ditangkupkan selama
3-5 menit
Lakukan pengisapan lender untuk Untuk mengoptimalkan pembersihan jalan
mengeluarkan sekret napas
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur Agar pasien dan keluarga mengetahui
fisioterapi dada fisioterapi dada
Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam Agar pasien terlatih tarik napas dalam
melalui hidung selama proses
fisioterapi dada
2. Masalah Keperawatan 2 : Gangguan Pertukaran Gas
a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil Pertukaran gas meningkat
b. Kriteria Hasil:
Dispnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
Takikardia menurun
PCO2 membaik
PO2 membaik
pH arteri membaik
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Terapi Oksigen
Observasi
Monitor kecepatan aliran oksigen Untuk melihat ada tidaknya aliran
oksigen yang masuk
Monitor posisi alat terapi oksigen Untuk mengetahui apakah alat yang
digunakan pasien sudah tepat
Monitor aliran oksigen secara periodic Memaksimalkan kebutuhan oksigen
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup yang dibutuhkan pasien
Monitor kemampuan melepaskan Melihat kemandirian pasien dalam
oksigen saat makan pemasangan oksigen
Monitor tanda-tanda hipoventilasi Untuk mengetahui terjadinya gangguan
hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi Untuk mengetahui kelainan toksikasi
oksigen dan atelectasis oksigen dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi Untuk mengetahui tingkat kecemasan
oksigen saat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat Untuk mengetahui adanya kelainan
pemasangan oksigen akibat pemasangan oksigen
Teraupetik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan Mencegah obstruksi respirasi
trachea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas Pasien dapat bernapas dengan mudah
Berikan oksigen tambahan, jika perlu Memaksimalkan bernapas dan
menurunkan kerja napas
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara Untuk memudahkan menggunakan
menggunakan oksigen di rumah oksigen perawatan di rumah

Kolaborasi
Untuk menentukan berapa dosis oksigen
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
yang diberikan
Kolaborasi penggunaan oksigen saat Untuk memenuhi kebutuhan oksigen
aktivitas dan/atau tidur pasien
3. Masalah Keperawatan 3 : Pola Napas Tidak Efektif
a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil Pola napas membaik
b. Kriteria Hasil:
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas menurun
Pemanjangan fase ekspirasi menurun
Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Manajemen Jalan Napas Penurunan bunyi napas dapat
Observasi menunjukkan atelectasis, ronkhi
Monitor pola napas (frekuensi, mengi menunjukkan akumulasi secret,
kedalaman, usaha napas) ketidakmampuan membersihkan
jalan napas menimbulkan penggunaan
otot bantu dan peningkatan kerja napas
Monitor bunyi napas tambahan Mengetahui ada tidaknya suara napas
(mis. Gurgling, mengi, ronkhi tambahan yang menghalangi jalan
kering) napas
Monitor sputum (jumlah, warna, Untuk mengetahui seberapa parah
aroma) kondisi pasien
Teraupetik
Pertahankan kepatenan jalan napas
Untuk mempertahankan dan
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
memelihara kepatenan jalan napas
thrust jika curiga trauma cervical)
Untuk memudahkan pasien dalam
Posisikan semi-Fowler atau Fowler
bernapas
Untuk mengencerkan secret dan
Berikan minum hangat
memudahkan dalam bernapas
Lakukan fisioterapi dada, jika Membantu membersihkan dan
perlu mengelurkan sekret serta
melonggarkan jalan napas
Lakukan penghisapan lendir Mengurangi sesak, melonggarkan
kurang dari 15 detik jalan napas dan mengencerkan sekret
Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Menghindari hipoksemi akibat suction
penghisapan endotrakeal
Membebaskan sumbatan dari benda
Keluarkan sumbatan benda padat
padat
dengan forsepMcGill

Berikan oksigen, jika perlu Untuk mencegah kegagalan napas

Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 Untuk mengganti cairan tubuh
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Batuk efektif dapat mengelurakan
Ajarkan teknik batuk efektif
dahak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Pemberian obat bronkodilator untuk
bronkodilator, ekspektoran, melebarkan jalan napas, ekspektoran
mukolitik, jika perlu obat untuk merangsang pengeluaran
sputum, mukolitik membuat hancur
 formasi sputum atau tidak lagi bersifat
kental
4. Masalah Keperawatan 4 : Gangguan penyapihan ventilator
a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil pertukaran gas meningkat
b. Kritria hasil
Tingkat kesadaran meningkat
Dyspnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
Pusing menurun
Penglihatan kabur
Diaphoresis menurun
Napas cuping hidung menurun
PCO2 membaik,PO2 membaik
Takikardia membaik
PH arteri membaik sianosis membaik, pola napas membaik
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Penyapihan Ventilasi Mekanik
Observasi Mengetahui kemampuan penyapihan
Periksa kemampuan untuk disapih ventilator
Melatih ( hemodinamis, kondisi Agar mengetahui kondisi klien
optimal, bebas infeksi)
Monitor predictor kemampuan untuk Mengetahui kemampuan klien dalam
metolelir penyapihan penyapihan
Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernapasan (mis. Kenaikan PCO2, Untuk mengetahui tanda-tanda kelelahan
mendadak, nafas cepat dan dangkal, otot pernapasan
gerakan dinding paradox)
Hipoksemia, dan hipoksia jaringan Dengan montor status cairan dan elektolit
saat penyapihan dapat menunjukkan status kebutuhan
Monitor status cairan dan elektrolit cairan klien.
Teraupetik
 Posisi semi fowler ini salah satu posisi
Posisikan pasien semi fowler (30-45
yang coco untuk klien yang mengalami
derajat)
gangguan pernapasan.
Pengisapan lendir ini dapat menghambat
Lakukan pengisapan jalan napas jika jalan napas oleh karena itu perlu
perlu dilakukan pengisapan dengan cara
dilakukan suction.
Fisioterapi dada diberikan untuk terapi
Berikan fisioterapi dada jika perl
pasien
Lakukan uji coba penyapihan (120
Teknik relaksasi ini salah stau contohnya
menit dengan napas spontan dengan
relaksasi napas dalam yang dapat
dibantu ventilator)
memberikan kenyamanan pada klien.

Pemberian sedasi dapat memberikan efek

Gunakan teknik relaksasi jika perlu
samping
Dukungan psikologis dapat membuat
Berikan dukungan psikologis
konsidi mental klien membaik
Edukasi
Ajarkan cara pengontrolan napas saat Pengontrolan napas ini bermanfaay agar
penyapihan untuk mengatur penyapihan pernapasan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang Pemberian obat dengan resep yang sesuai
meningkatkan kepatenan jalan napas dapat membantu jalan naaps dan
dan pertukaran gas pertukaran gas
5. Masalah Keperawatan 5 : Gangguan Ventilasi spontan
a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil ventilasi napas meningkat
b. Kritria hasil
Volume tidal meningkat
Dyspnea menurun penggunaan otot bantu napas menurun
Gelisah menurun
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Dukungan Ventilasi
 Observasi
Untuk mengetahui apakah terdapat
Identifikasi adanya kelelahan otot
kelelahan pada otot bantu napas
bantu napas
Identifikasi perubahan posisi terhadap Mengetahui apakah terdapat perubahan
status pernapasan posisi pada status pernapasan
Monitor status respirasi dan
Untuk mengetahui status respirasi dan
oksigenasi (mis. Frekuensi dan
oksigenasi
kedalaman napas)
Teraupetik
Kepatenan jalan napas harus
Pertahankan kepatenan jalan napas
dipertahankan untuk pernapasan spontan
Berikan posisi semi fowler atau Posisi semi fowler dan fower untuk
fowler meningkatkan ekspansi paru
Fasilitasi posisi senyaman mungkin Posisi yang nyaman dapat membuat posisi
klien bernapas dengan nyaman
Berikan oksigenasi sesuai dengan Pemberian oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker kebutuhan
wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)
Penggunaan bagvalmask untuk
Gunakan bagvalmask jika perlu
penggunaan konsentrasi oksigen

Edukasi
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Ajarkan melakukan teknik relaksasi
untuk memberikan efek ketenangan pada
napas dalam
klien
Ajarkan mengubah posisi secara
Posisi yang baik dan nyaman untuk pasien
mandiri
Teknik batuk efektif dapat mengeluarkan
Ajarkan teknik batuk efektif
dahak
Kolaborasi Pemberian bronkodilator untuk
Kolaborasi pemberian bronkodilator meredakan gejala akibat penyempitan
jika perlu saluran pernapasan.
6. Masalah Keperawatan 6 : Risiko aspirasi
 a. Tujuan : luaran dan kriteria hasil tingkat aspirasi menurun
b. Kritria hasil
Tingkat kesadaran meningkat
Kebersihan mulut meningkat
Dyspnea menurun
Kelemahan otot menurun
Akumulasi secret menurut
Batukmenurun
Sianosis menurun
Gelisah menurun
Frekueensi napas membaik
c. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Manajemen Jalan Napas
Observasi
Untuk mengetahui pola napas (frekuensi
Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman usaha napas)
kedalaman usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronhi untuk mengetahui bunyi napas tambahan
kering)
Monitor sputum Untuk mengetahui adanya sputum
Teraupetik
Pertahanakan kepatenan jalan napas Mempertahankan kepatenan jalan napas
dengan headtill dan childlift (jawtrust untuk membukam jalan napas.
jika dicurigai trauma servikal)
Minum air hangat dapat membantu
melarutkan dahak dan juga membantu
Posisikan semi fowler dan fowler
untuk melegakan saluran pernapasan.

Berikan minum hangat

Mengencerkan lendir

Lakukan fisioterapi dada jika perlu Apabila terdapat sumbatan benda padat
Lakukan pengisapan lendir kurang Pengisapan lendir digunakan berguna
dari 15 detuk membuka jalan napas.
Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Agar tidak kekurangan oksigen
pengisapan endotrakheal
Keluarkan sumbatan benda padat
Agar tidak terjadi obstruksi jalan napas
dengan forcape dan encegil
Berikan oksigen jika perlu Memenuhi kebutuhan oksigen
Edukasi Mengajarkan kepada keluarga klien agar
Anjurkan asupan cairan 2000 ml jika kiranya memenuhi asupan cairan 2000 ml
tidak kontraindikasi apabila tidak ada kontraindikasi
Teknik batuk efektif ini dapat membantu
Ajarkan teknik batuk efektif
pengeluaran dahak
Kolaborasi Pemberian bronkodilator untuk
Kolaborasi pemberian bronkodilator meredakan gejala akibat penyempitan
expetoran mukolitik jika perlu saluran pernapasan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn.R Diagnosa Medis: tbi + trauma cervikal

Umur : 26 thn Tanggal Pengkajian : 25/9/23

1. PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

A. IDENTITAS Ruang Rawat : sawit depan

Nama : Tn. R No. Rekam Medik : 109975
Umur : 26 thn Tgl/Jam Masuk : 23 agustus 2023
Pendidikan : SLTA Tgl/Jam Pengambilan Data : 25 september 2023
Pekerjaan : tidak bekerja Diagnosa Masuk: Traumatic Brain Injury
Suku :- Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar
Agama : Kristen Kiriman dari Poliklinik : -
Status perkawinan : belum kawin Pindahan Dari : RS Pare-Pare
Alamat : Malabo Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : semua
Sumber Informasi : orang tua pasien perawat di sawit depan

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluahan : pasien datang dengan riwayat kecelakaan lalu lintas, datang di igd dalam keadaan
Utama penurunan kesadaran
Keluhan saat
ini : pasien tampak susah bernapas disebabkan oleh sputum yang menumpuk.

() Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname

Pernah Mendapat Pengobatan : () Tidak ( ) Ya
BB Sebelum Sakit : 65 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM ( √) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
GCS : 10 (tracheostomy tube)

D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI

- Suhu : 360 C
- Nyeri: tidak ada nyeri
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
NUTRISI
- TB : 165 Cm BB : 55 kg
- Kebiasaan makan : 3 .X/hari (Teratur)
- Keluahan saat ini : tidak ada
- Pembesaran tiroid : tidak ada
- Hernia/Massa : tidak ada
(√) Makan per NGT
(dimulai tgl : 7/9/23 Jenis cairan: sonde
bubur saring Dipasang di : hidung
- Porsi makan yang di habiskan : 125 ml
- Mkanan yang di sukai: tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
CAIRAN
- Kebisaan minum : keluarga pasien mengatakan
pemberian minum pada pasien sebanyak 3x/hari
- Punggung kuku : normal Warna: merah muda
- Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : merah muda Sklera : putih
- Edema : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : tidak ada
- Ssites : tidak ada
Spider Neavi : tidak ada
Minum per NGT : ( ) Tidak (√) Ya.
Terpasang dekompresi (NGT):() Tidak ( ) Ya
Dimulai tgl : 7/9/23 Jenis Cairan: Dipasang
di : hidung
- Terpasang infuse : ( )Tidak (√) Ya 20 tts/menit
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
ELIMINASI
- Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya
buang air besar 1 x/miggu
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
dimandikan.
- Cuci rambut : tidak ada
- Kebersihan gigi: kotor
- Kebersihan badan : Kotor
- Keadaan rambut : Kotor
- Keadaan kulit kepala : Kotor
- Keadaan kuku : panjang dan Kotor
- Keluhan saat ini: luka pada lutut pasien akibat
kecelakaan
- Integritas kulit : tidak ada
- Luka Bakar : tidak ada
- Keadaan luka : luka gores pada lutut pasien
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
AKTIVITAS & LATIHAN
- keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa
baring
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Kekuatan otot : pasien tidak mampu mengangkat
ekstremitasnya terlalu lama
- Tremor: pasien tampak tidak tremor
- Keluhan saat ini : pasien lemat saat melakukan
pergerakan
Penggunaan alat bantu : tidak ada
- Pelaksanaan aktivitas: ( )Mandiri( )Parsial () Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu: melakukan
kegiatan memiringkan pasien ke kanan dan ke kiri
dengan tujuan mencegah decubitus dan merilekskan
otot-otot pasien.
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
OKSIGENIASI
- Nadi : 118 X/menit
- Pernafasan : 37 X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya.
- Menggunakan diuretic : () tidak ( ) ya.
- Keluahan BAK Saai ini : tidak ada
- Abdomen : tidak ada Nyeri Tekan
Massa : tidak terdapat massa
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak (  ) ya
Masalah keperawatan: Konstipasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : pasien tampak sering tidur
- Lama Tidur : keluarga pasien mengatakan
pasien tidur lebih dari 8 jam/hari.
Masalah Keparawatan: tidak ada masalah
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak merasa pusing
- Stroke (gejala sisa) : pasien tidak memiliki
riwayat stroke
- Kejang : pasien tampak tidak mengalami
kejang
- Status Mental : pasien tampak mengenal orang-
orang disekitar dan mengetahuai keberadaanya
sekarang
- Kesadaran : somnolen
- Kaca mata: pasien tidak memakai kacamata
- Alat bantu dengar : pasien tidak memakai alat
bantu dengan
- TD : 125/82 HmHg
- SPO2: 97
- Bunyi Nafas : terdapat bunyi napas tambahan
- Respirasi : terdengar suara ronchi pada pasien
- Sputum : terdapat sputum dengan tekstur kental
berwarna hijau
- pasien susah bernapas disebabkan oleh sputum
yang menumpuk
- Sirkulasi oksigenasi : teraba hangat akral pasien
- Dada : tampak retraksi dada
- Oksegien: tampak pasien terpasang kanul nasal 3 Ltr
- Pasien terpasang tracheostomy tube
- Riwayat penyakit : tidak ada
Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak
efektif
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : tidak ada
- Penglihatan : pasien tampak melihat dengan jelas
- Pendengaran: pasien tampak mendengarkan saat
berinteraksi
- Penciuman : tidak terdapat masalah pada
penciuman pasien
- Perabaan : tidak ada masalah pada perabaan pasien
Masalah Keparawatan : tidak ada masalah
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
- Perubahan system imun sebelumnya: keluarga
pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi
- Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
- Perilaku resiko tinggi : tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : tidak ada
- Riwayat cidera kecelakaan : keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami kecelakaan saat
berada di pare-pare, keluarga pasien mengatakan
pasien menabrak pohon sehingga mengalami
cedera.
- Fraktur/dislokasi : tidak terdapat fraktur atau
dislokasi pada pasien
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : tangan pasien - masalah punggung: tidak terdapat decubitus
tampak bisa menggenggam - cara berjalan: pasien tirah baring
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

SEKSUALITAS

- Pria

- Tidak ada
Masala Keperawatan : tidak ada masalah

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : belum kawin, - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang

- hidup dengan : orang tua terdekat lain : berkomunikasi secara nonverbal
- Orang Pendukung Lain : orang tua - Kegiatan keagamaan : tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : anak pertama
dari 3 bersaudara
- Ketidakberdayaan : pasien tampak tidak berdaya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan : perawatan diri dirumah sakit
Obat yang diresepkan:

Obat Dosis Waktu tujuan

piracetam 39 mg/IV 07.00 untuk penambah kognitif pada otak

15.00
23.00
omeprazole 40 mg/IV 07.00 mencegah perdarahan saluran cerna pada
orang beresiko tinggi

ceftazidime 500 mg/IV 07.00 antibiotic mengatasi bakteri

19.00
4. Factor resiko keluarga: keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit genetik pada keluarganya.
F. DATA GENOGRAM

Keterangan:

G1: kakek dan nenek pasien dari ayah keduanya masih hidup sedangkan
kakek dan nenek dari ibu sudah meninggal dengan penyebab usia (tidak
ada riwayat penyakit genetik).

G2: ayah pasien merupakan anak ketiga dari delapan bersaudara dan ibu
pasien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara.

G3: pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
sendiri (tidak serumah dengan keluarga).

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan radiologi
 Hasil pemeriksaan: traumatic brain injury + trauma cervical

H. Penyimpangan KDM

2. KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- TTV: - Keluarga pasien mengatakan
TD : 125/82 HmHg pasien biasanya buang air besar 1
Nadi : 118 X/menit x/minggu
S: 36oC - keluarga pasien mengatakan
Pernafasan : 37 X/menit pasien hanya bisa baring
SPO2: 97 - Keluarga pasien mengatakan
kesadaran: somnolen (GCS : 10 tracheostomy pasien belum pernah dimandikan.
tube)
- pasien susah bernapas disebabkan oleh sputum
 yang menumpuk
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang tracheostomy tube
- Pasien terdengar bunyi napas tambahan ronchi
pada respirasi
- terdapat sputum dengan tekstur kental berwarna
hijau pada pasien
- tampak retraksi dada
- pasien terpasang oksigen (kanul nasal 3L)
- Pasien Kesulitan bergerak
- pasien tidak mampu mengangkat ekstremitasnya
terlalu lama
- pasien lemat saat melakukan pergerakan
- Kebersihan gigi kotor
- Kebersihan badan Kotor
- Keadaan rambut Kotor
- Keadaan kulit kepala Kotor
- Keadaan kuku panjang dan Kotor
- luka gores pada lutut pasien akibat kecelakaan

3. KATEGORISASI DATA
KATEGORISASI DATA DATA SUBJEKTIF DAN
OBJEKSTIF
RESPIRASI - Pernafasan : 37 X/menit
- SPO2: 97

FISIOLOGI - pasien susah bernapas disebabkan oleh sputum

yang menumpuk
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang tracheostomy tube
- Pasien terdengar bunyi napas tambahan ronchi
 pada respirasi
- terdapat sputum dengan tekstur kental
berwarna hijau pada pasien
- tampak retraksi dada
- pasien terpasang oksigen (kanul nasal 3L)
SIRKULASI ⁻ TD : 125/82 HmHg
⁻ Nadi : 118 X/menit
⁻ S: 36oC
NUTRISI DAN
CAIRAN
ELIMINASI - Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya
buang air besar 1 x/minggu
AKTIVITAS DAN - Pasien tampak Kesulitan bergerak
ISTIRAHAT - pasien tidak mampu mengangkat
ekstremitasnya terlalu lama
- pasien nampak lemat saat melakukan
pergerakan
- keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa
baring
NEUROSENSORY
REPRODUKSI DAN
SEKSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI DAN
KENYAMANAN
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI - Kebersihan gigi kotor
- Kebersihan badan Kotor
- Keadaan rambut Kotor
- Keadaan kulit kepala Kotor
- Keadaan kuku panjang dan Kotor
 - luka gores pada lutut pasien akibat kecelakaan
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah dimandikan.
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN
PROTEKSI

4. ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Trauma kepala (intra

Do: kranial) Bersihan Jalan
- TTV: Napas Tidak
TD : 125/82 HmHg kesadaran menurun Efektif
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC gagal napas spontan
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97 akumulasi mucus
kesadaran: somnolen (GCS : 10
tracheostomy tube) peningkatan jumlah

- pasien susah bernapas disebabkan neutrophil di daerah

oleh sputum yang menumpuk yang terpapar

- pasien terpasang NGT

- pasien terpasang tracheostomy
peningkatan sputum
tube
- Pasien terdengar bunyi napas
batuk tidak efektif,
tambahan ronchi pada respirasi ronchi, RR menurun
- terdapat sputum dengan tekstur
kental berwarna hijau pada pasien
- tampak retraksi dada
 - pasien terpasang oksigen (kanul
nasal 3L)
2. Ds: Trauma kepala (intra
- Keluarga pasien mengatakan pasien kranial)
Defisit
belum pernah dimandikan.
Perawatan Diri
Do:
- TTV: saraf motorik

TD : 125/82 HmHg
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC gangguan kordinasi
Pernafasan : 37 X/menit gerak ekstermitas
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS : 10
tracheostomy tube) kelemahan
- Kebersihan gigi kotor
- Kebersihan badan Kotor
ketidakmampuan
- Keadaan rambut Kotor
membersihkan diri
- Keadaan kulit kepala Kotor
- Keadaan kuku panjang dan Kotor
- luka gores pada lutut pasien akibat
kecelakaan
3. Ds: Trauma kepala (intra
- keluarga pasien mengatakan pasien kranial)
Gangguan
hanya bisa baring
Mobilitas Fisik
Do:
- Pasien Kesulitan bergerak saraf motorik

- pasien tidak mampu mengangkat

ekstremitasnya terlalu lama
Gangguan koordinasi
- pasien lemah saat melakukan
gerak ekstermitas
pergerakan
 hemiparase/
hemiplegi

4. Ds: Trauma kepala (intra

- Keluarga pasien mengatakan pasien kranial)
biasanya buang air besar 1 x/minggu
Do: Konstipasi
Gangguan kondisi
reflex defekasi

penumpukan feses

respon untuk defekasi

menurun

5. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
I. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Hipersekresi Jalan Napas d/d:
Ds:
Do:
- TTV:
TD : 125/82 HmHg
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS : 10 tracheostomy tube)
- pasien susah bernapas disebabkan oleh sputum yang menumpuk
- pasien terpasang NGT
 - pasien terpasang tracheostomy tube
- Pasien terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada respirasi
- terdapat sputum dengan tekstur kental berwarna hijau pada pasien
- tampak retraksi dada
- pasien terpasang oksigen (kanul nasal 3L)
II. Deficit Perawatan Diri b/d Kelemahan d/d:
Ds:
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dimandikan
Do:
- TTV:
TD : 125/82 HmHg
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS : 10 tracheostomy tube)
- Kebersihan gigi kotor
- Kebersihan badan Kotor
- Keadaan rambut Kotor
- Keadaan kulit kepala Kotor
- Keadaan kuku panjang dan Kotor
- luka gores pada lutut pasien akibat kecelakaan
III. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Gangguan Neuromoskuler d/d:
Ds:
- keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa baring
Do:
- Pasien Kesulitan bergerak
- pasien tidak mampu mengangkat ekstremitasnya terlalu lama
 - pasien lemah saat melakukan pergerakan
IV. Konstipasi b/d kelemahan otot abdomen d/d:
Ds:
- Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya buang air besar 1
x/minggu
Do:
 6. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI RASIONAL
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan Fisioterapi Dada
Efektif b/d Hipersekresi Jalan tindakan keperawatan Observasi:
Napas d/d: 3x24 jam diharapkan ⁻ Identifikasi indikasi dilakukan - Untuk mengetahui indikasi
Ds: Bersihan Jalan Napas fisioterapi dada fisioterapi dada
Do: meningkat dengan ⁻ Monitor status pernapasan - Untuk mengetahui pernapasan
- TTV: kriteria hasil: ⁻ Monitor jumlah dan karakter pada pasien
TD : 125/82 HmHg ⁻ produksi sputum - Untuk mengetahui banyaknya
Nadi : 118 X/menit sputum Terapeutik sputum pasien
S: 36oC menurun ⁻ Posisikan pasien sesuai dengan - Untuk mempermudah meluruhnya
Pernafasan : 37 X/menit ⁻ pola napas area paru yang mengalami secret
SPO2: 97 membaik penumpukan sputum - Untuk melepas secret dari dinding
kesadaran: somnolen (GCS : 10 ⁻ Lakukan perkusi dengan posisi dada
tracheostomy tube) telapak tangan ditangkupkan - Untuk mengoptimalkan

- pasien susah bernapas selama 3-5 menit pembersihan jalan napas

disebabkan oleh sputum yang ⁻ Lakukan pengisapan lender - Agar pasien dan keluarga

menumpuk untuk mengeluarkan sekret mengetahui fisioterapi dada

Edukasi - Agar pasien terlatih tarik napas
- pasien terpasang NGT
⁻ Jelaskan tujuan dan prosedur dalam
- pasien terpasang
 tracheostomy tube fisioterapi dada
- Pasien terdengar bunyi napas ⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan

tambahan ronchi pada dalam melalui hidung selama

respirasi proses fisioterapi dada

- terdapat sputum dengan

tekstur kental berwarna hijau
pada pasien
- tampak retraksi dada
- pasien terpasang oksigen
(kanul nasal 3L)
2. Deficit Perawatan Diri b/d Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri: Mandi
Kelemahan d/d: tindakan keperawatan Observasi:
Ds: selama 3x24 jam - identifikasi usia dan budaya dalam - Untuk mengetahui apa yang boleh
- Keluarga pasien mengatakan diharapkan Perawatan membantu kebersihan diri dan tidak selama melakukan
pasien belum pernah Diri meningkat - monitor kebersihan tubuh prosedur
dimandikan dengan kriteria hasil: - monitor integritas kulit - Untuk mengetahui bagian mana
Do: - verbalisasi Terapeutik saja yang perlu lebih dibersihkan
- TTV: keinginan - sediakan peralatan mandi - Untuk mengetahui kondisi kulit

TD : 125/82 HmHg melakukan - sediakan lingkungan aman dan pasien

Nadi : 118 X/menit perawatan diri nyaman - Agar pasien merasa nyaman
 S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS : 10
tracheostomy tube)
- Kebersihan gigi kotor
- Kebersihan badan Kotor
- Keadaan rambut Kotor
- Keadaan kulit kepala Kotor
- Keadaan kuku panjang dan
Kotor
- luka gores pada lutut pasien
akibat kecelakaan
3. Gangguan Mobilitas Fisik b/d
Gangguan Neuromoskuler
Ds:
⁻ keluarga pasien mengatakan
pasien hanya bisa baring
Do:
⁻ Pasien Kesulitan bergerak
meningkat - fasilitasi mandi selama personal hyegien
Edukasi - Agar pasien dan keluarga
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak mengetahui pentingnya personal
tidak mandi terhadap kesehatan hyegine.
- Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
tindakan keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam - Identifikasi toleransi fisik melakukan - Untuk mengetahui pergerakan apa
diharapkan mobilitas pergerakan saja yang dapat dilakukan pada
fisik meningkat - Monitor kondisi umum selama pasien
dengan kriteria hasil: melakukan mobilisasi - Untuk mengetahui kondisi pasien
- kaku sendi menurun Terapeutik saat mobilisasi
⁻ pasien tidak mampu
mengangkat ekstremitasnya
terlalu lama
⁻ pasien lemah saat melakukan
pergerakan
- kelemahan fisik - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan - Untuk mempermudah pasien saat
menurun alat bantu mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan - Untuk membantu mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
pasien dalam meningkatkan - Agar pasien mengetahui tujuan
pergerakan dan prosedur mobilisasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
4. Konstipasi b/d kelemahan otot Setelah dilakukan Manajemen Konstipasi
abdomen tindakan keperawatan Observasi
Ds: selama 3x24 jam - periksa tanda dan gejala konstipasi - untuk mengetahui tanda gejala
- Keluarga pasien mengatakan diharapkan eliminasi - identifikasi faktor resiko konstipasi konstipasi yang dialami
pasien biasanya buang air besar fekal membaik terapeutik: - untuk mengetahui resiko yang
1 x/minggu dengan kriteria hasil: - melakukan massage pada abdomen dialami akibat konstipasi
Do: - kontrol pengeluaran Edukasi - untuk menjelaskan penyebab
feses meningkat - jelaskan etiologi masalah dan alasan terjadinya konstipasi
tindakan - pemberian obat pencehar agar
Kolaborasi dapat membantu Buang air besar
- Kolaborasi penggunaan obat pencehar, dan untuk mencegah konstipasi
Jika perlu

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. NO. DX HARI/TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS PARAF

1. selasa, 26/9/2023 Dukungan Perawatan Diri: Mandi annisa
Annisa - identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
hasil: kuku pasien tidak dipotong , sebab budaya yang diyakini
II - monitor kebersihan tubuh
08.15 hasil: lipatan dan belakang punggung pasien kotor
- monitor integritas kulit
hasil: terdapat beberapa luka gores akibat kecelakaan dan kulit bersisik
di kaki pasien
- sediakan peralatan mandi
hasil: peralatan mandi telah disiapkan oleh keluarga pasien
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
hasil: menutup sampiran pasien
- fasilitasi mandi
08.25 hasil: melakukan personal hyegine pada pasien
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
hasil: keluarga pasien mengetahui manfaat personal hyegine bagi
kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
08.45 hasil: keluarga pasien mengetahui cara memandikan pasien

Fisioterapi Dada
⁻ Monitor status pernapasan
hasil: terdengar bunyi napas tambahan ronchi
 ⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
hasil: banyak jumlah sputum yang keluar dengan karakter sputum
berwarna hijau
I ⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
08.30 hasil: lebih mudah dalam melakukan teknik perkusi dan
mempermudah pengeluaran sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama
3-5 menit
hasil: setelah lebih 3 menit, sekret sedikit-sedikit mulai keluar
⁻ Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
hasil: keluarga pasien telah mengetahui manfaat dan prosedur
fisioterpai dada
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi dada
hasil: perlahan lahan pasien mulai terlatih bernapas
2. rabu, 27/9/2023 Dukungan Perawatan Diri: Mandi annisa
- monitor kebersihan tubuh
II 08.00 hasil: lipatan dan belakang punggung pasien kotor
- monitor integritas kulit
hasil: terdapat beberapa luka gores akibat kecelakaan dan sedikit kulit
 bersisik di kaki pasien
- sediakan peralatan mandi
hasil: peralatan mandi telah disiapkan oleh keluarga pasien
08.27 - sediakan lingkungan aman dan nyaman
hasil: menutup sampiran pasien
- fasilitasi mandi
hasil: melakukan personal hyegine pada pasien

Fisioterapi Dada
⁻ Monitor status pernapasan
08.30 hasil: terdengar bunyi napas tambahan ronchi
I ⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
hasil: banyak jumlah sputum yang keluar dengan karakter sputum
berwarna hijau
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
hasil: lebih mudah dalam melakukan teknik perkusi dan
mempermudah pengeluaran sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama
3-5 menit
 hasil: setelah lebih 3 menit, sekret sedikit-sedikit mulai keluar
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi dada
⁻ hasil: perlahan lahan pasien mulai terlatih bernapas
09.20
Dukungan mobilisasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
hasil: ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
10.06 hasil: vital sign dalam kondisi stabil
III - Fasilitasi melakukan pergerakan
hasil: pasien terbantu dalam melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
hasil: keluarga mengetahui cara melakukan mobilisasi pada pasien
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
hasil: keluarga mengetahui manfaat mobilisasi pada pasien

Manajemen Konstipasi
- periksa tanda dan gejala konstipasi
 hasil: pasien jarang BAB dalam sepekan
- identifikasi faktor resiko konstipasi
IV 10.11 hasil: pasien jarang makan makanan berserat
- melakukan massage pada abdomen
hasil: menstimulus respon eliminasi
- jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
hasil: keluarga pasien paham tentang penyebab konstipasi
3. Dukungan Perawatan Diri: Mandi annisa
kamis, 28/9/2023 - monitor kebersihan tubuh
II hasil: belakang punggung pasien kotor
08.18 - monitor integritas kulit
hasil: terdapat beberapa luka gores akibat kecelakaan
- sediakan peralatan mandi
hasil: peralatan mandi telah disiapkan oleh keluarga pasien
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
hasil: menutup sampiran pasien
- fasilitasi mandi
hasil: melakukan personal hyegine pada pasien
08.20
Fisioterapi Dada
 ⁻ Monitor status pernapasan
hasil: terdengar bunyi napas tambahan ronchi
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
hasil: banyak jumlah sputum yang keluar dengan karakter sputum
berwarna hijau
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
hasil: mempermudah pengeluaran sputum
I 10.00 ⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama
3-5 menit
hasil: setelah lebih 3 menit, sekret sedikit-sedikit mulai keluar
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi dada
⁻ hasil: perlahan lahan pasien mulai terlatih bernapas

Dukungan mobilisasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
hasil: ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan
III - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
hasil: vital sign dalam kondisi stabil
 - Fasilitasi melakukan pergerakan
11.15 hasil: pasien terbantu dalam melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
hasil: keluarga mengetahui cara melakukan mobilisasi pada pasien
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
hasil: keluarga mengetahui manfaat mobilisasi pada pasien
4. Dukungan mobilisasi annisa
jumat, 29/9/2023 - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
III hasil: ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
11.30 hasil: vital sign dalam kondisi stabil
- Fasilitasi melakukan pergerakan
hasil: pasien terbantu dalam melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
hasil: keluarga mengetahui cara melakukan mobilisasi pada pasien
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
hasil: keluarga mengetahui manfaat mobilisasi pada pasien
 Manajemen Konstipasi
IV - periksa tanda dan gejala konstipasi
hasil: pasien jarang BAB dalam sepekan
11.53 - identifikasi faktor resiko konstipasi
hasil: pasien jarang makan makanan berserat
- melakukan massage pada abdomen
hasil: menstimulus respon eliminasi

8. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN HARI/ EVALUASI NAMA JELAS
TANGGAL/JAM
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif selasa, 26/9/2023 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif annisa
b/d Hipersekresi Jalan Napas d/d: 14.00 S: -
Ds: O: pasien masih tampak susah bernapas
Do: A: masalah belum teratasi
⁻ TTV: P: intervensi dilanjutkan
TD : 125/82 HmHg ⁻ Monitor status pernapasan
 Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS :
E3M4V1)
⁻ pasien susah bernapas
disebabkan oleh sputum yang
menumpuk
⁻ pasien terpasang NGT
⁻ pasien terpasang ETT
⁻ Pasien terdengar bunyi napas
tambahan ronchi pada respirasi
⁻ terdapat sputum dengan tekstur
kental berwarna hijau pada
pasien
⁻ tampak retraksi dada
⁻ pasien terpasang oksigen (kanul
nasal 3L)
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat menanyakan
pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak sedikit mulai mudah bernapas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
 S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat menanyakan
pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak mulai mudah bernapas
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
2. Deficit Perawatan Diri b/d 14.30 Defisit Perawatan Diri annisa
Kelemahan d/d: S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari
Ds: sebelumnya
⁻ Keluarga pasien mengatakan O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
pasien belum pernah dimandikan A: terdapat bekas luka gores, kuku masih panjang, dan sedikit
Do: kulit bersisik di kaki pasien
⁻ TTV:
TD : 125/82 HmHg
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS :
E3M4V1)
⁻ Kebersihan gigi kotor
⁻ Kebersihan badan Kotor
⁻ Keadaan rambut Kotor
⁻ Keadaan kulit kepala Kotor
⁻ Keadaan kuku panjang dan
Kotor
luka gores pada lutut pasien
akibat kecelakaan
P: intervensi dilanjutkan
- identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
- fasilitasi mandi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari
sebelumnya
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: terdapat bekas luka gores dan kuku masih panjang
P: intervensi dilanjutkan
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
 - fasilitasi mandi
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari

sebelumnya
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
fasilitasi mandi
3. Bersihan Jalan Napas Tidak rabu, 27/9/2023 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif annisa
Efektif b/d Hipersekresi Jalan 14.00 S: -
Napas d/d: O: pasien masih tampak susah bernapas
Ds: A: masalah belum teratasi
Do: P: intervensi dilanjutkan
⁻ TTV: ⁻ Monitor status pernapasan
TD : 125/82 HmHg ⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
 Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS :
E3M4V1)
⁻ pasien susah bernapas
disebabkan oleh sputum yang
menumpuk
⁻ pasien terpasang NGT
⁻ pasien terpasang ETT
⁻ Pasien terdengar bunyi napas
tambahan ronchi pada
respirasi
⁻ terdapat sputum dengan
tekstur kental berwarna hijau
pada pasien
⁻ tampak retraksi dada
pasien terpasang oksigen (kanul
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat
menanyakan pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak sedikit mulai mudah bernapas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
 nasal 3L)
S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat
menanyakan pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak mulai mudah bernapas
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
4. Deficit Perawatan Diri b/d 14.30 Defisit Perawatan Diri annisa
Kelemahan d/d: S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih
Ds: dari sebelumnya
⁻ Keluarga pasien mengatakan O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
pasien belum pernah A: terdapat bekas luka gores, kuku masih panjang, dan
 dimandikan
Do:
⁻ TTV:
TD : 125/82 HmHg
Nadi : 118 X/menit
S: 36oC
Pernafasan : 37 X/menit
SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS :
E3M4V1)
⁻ Kebersihan gigi kotor
⁻ Kebersihan badan Kotor
⁻ Keadaan rambut Kotor
⁻ Keadaan kulit kepala Kotor
⁻ Keadaan kuku panjang dan
Kotor
luka gores pada lutut pasien
akibat kecelakaan
sedikit kulit bersisik di kaki pasien
P: intervensi dilanjutkan
- identifikasi usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
- fasilitasi mandi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih
dari sebelumnya
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: terdapat bekas luka gores dan kuku masih panjang
P: intervensi dilanjutkan
- monitor kebersihan tubuh
 - monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
- fasilitasi mandi
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih

dari sebelumnya
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
fasilitasi mandi
5. Gangguan Mobilitas Fisik b/d 15.00 Gangguan Mobilitas Fisik annisa
Gangguan Neuromoskuler d/d: S: keluarga pasien mengatakan pasien jarang melakukan
Ds: pergerakan
⁻ keluarga pasien mengatakan
pasien hanya bisa baring
Do:
⁻ Pasien Kesulitan bergerak
⁻ pasien tidak mampu
mengangkat ekstremitasnya
terlalu lama
⁻ pasien lemah saat melakukan
pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan
pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: pasien tampak mulai sering bergerak
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan
pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
6. Konstipasi b/d kelemahan otot 15.30 Konstipasi annisa
abdomen d/d: S: keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB
Ds: O: -
- Keluarga pasien mengatakan A: masalah belum teratasi
pasien biasanya buang air besar 1 P: intervensi dilanjutkan
x/minggu - periksa tanda dan gejala konstipasi
Do: - identifikasi faktor resiko konstipasi
- melakukan massage pada abdomen
 - jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan

S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai BAB

O: pasien tampak lebih nyaman
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- periksa tanda dan gejala konstipasi
- melakukan massage pada abdomen
jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
7. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Kamis 28/9/2023 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif annisa
b/d Hipersekresi Jalan Napas d/d: 14.00 S: -
Ds: O: pasien masih tampak susah bernapas
Do: A: masalah belum teratasi
⁻ TTV: P: intervensi dilanjutkan
TD : 125/82 HmHg ⁻ Monitor status pernapasan
Nadi : 118 X/menit ⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
o
S: 36 C ⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
Pernafasan : 37 X/menit penumpukan sputum
SPO2: 97 ⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
kesadaran: somnolen (GCS : ditangkupkan selama 3-5 menit
 E3M4V1)
⁻ pasien susah bernapas
disebabkan oleh sputum yang
menumpuk
⁻ pasien terpasang NGT
⁻ pasien terpasang ETT
⁻ Pasien terdengar bunyi napas
tambahan ronchi pada respirasi
⁻ terdapat sputum dengan tekstur
kental berwarna hijau pada
pasien
⁻ tampak retraksi dada
⁻ pasien terpasang oksigen (kanul
nasal 3L)
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat menanyakan
pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak sedikit mulai mudah bernapas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
S: pasien tampak membalas dengan anggukan saat menanyakan
pasien sedikit sudah mudah bernapas
O: pasien tampak mulai mudah bernapas
A: masalah teratasi
 P: pertahankan intervensi
⁻ Monitor status pernapasan
⁻ Monitor jumlah dan karakter sputum
⁻ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
⁻ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
⁻ Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan secret
⁻ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
8. Deficit Perawatan Diri b/d 14.30 Defisit Perawatan Diri annisa
Kelemahan d/d: S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari
Ds: sebelumnya
⁻ Keluarga pasien mengatakan O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
pasien belum pernah dimandikan A: terdapat bekas luka gores, kuku masih panjang, dan sedikit
Do: kulit bersisik di kaki pasien
⁻ TTV: P: intervensi dilanjutkan
TD : 125/82 HmHg - identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
Nadi : 118 X/menit - monitor kebersihan tubuh
S: 36oC - monitor integritas kulit
Pernafasan : 37 X/menit - sediakan peralatan mandi
 SPO2: 97
kesadaran: somnolen (GCS :
E3M4V1)
⁻ Kebersihan gigi kotor
⁻ Kebersihan badan Kotor
⁻ Keadaan rambut Kotor
⁻ Keadaan kulit kepala Kotor
⁻ Keadaan kuku panjang dan
Kotor
luka gores pada lutut pasien
akibat kecelakaan
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
- fasilitasi mandi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari
sebelumnya
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: terdapat bekas luka gores dan kuku masih panjang
P: intervensi dilanjutkan
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
- fasilitasi mandi
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
S: keluarga pasien mengatakan anaknya terlihat bersih dari
sebelumnya

9. Gangguan Mobilitas Fisik b/d
Gangguan Neuromoskuler d/d:
Ds:
⁻ keluarga pasien mengatakan
pasien hanya bisa baring
Do:
⁻ Pasien Kesulitan bergerak
⁻ pasien tidak mampu
mengangkat ekstremitasnya
terlalu lama
⁻ pasien lemah saat melakukan
pergerakan
O: pasien tampak lebih bersih setelah perawatan diri
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- monitor kebersihan tubuh
- monitor integritas kulit
- sediakan peralatan mandi
- sediakan lingkungan aman dan nyaman
fasilitasi mandi
15.00 Gangguan Mobilitas Fisik annisa
S: keluarga pasien mengatakan pasien jarang melakukan
pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan

pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: pasien tampak mulai sering bergerak
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan

pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 - Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
10. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Gangguan Mobilitas Fisik annisa
Gangguan Neuromoskuler d/d: jumat, 29/9/2023 S: keluarga pasien mengatakan pasien jarang melakukan
Ds: 14.00 pergerakan
⁻ keluarga pasien mengatakan O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
pasien hanya bisa baring A: masalah belum teratasi
Do: P: intervensi dilanjutkan
⁻ Pasien Kesulitan bergerak - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
⁻ pasien tidak mampu - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
mengangkat ekstremitasnya - Fasilitasi melakukan pergerakan
terlalu lama - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
⁻ pasien lemah saat melakukan meningkatkan pergerakan
pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan

pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: pasien tampak mulai sering bergerak

11. Konstipasi b/d kelemahan otot
abdomen d/d:
Ds:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien biasanya buang air besar 1
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai melakukan
pergerakan
O: pasien tampak ikut andil dalam mobilisasi
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
14.30 Konstipasi annisa
S: keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB
O: -
A: masalah belum teratasi
 x/minggu P: intervensi dilanjutkan
Do: - periksa tanda dan gejala konstipasi
- identifikasi faktor resiko konstipasi
- melakukan massage pada abdomen
- jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan

S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai BAB

O: pasien tampak lebih nyaman
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- periksa tanda dan gejala konstipasi
- melakukan massage pada abdomen
- jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 BAB V
PEMBAHASAN
A. Analisis Pengkajian
Pada saat di lakukan pengkajian Tn.R mengalami penyakit Traumatic Brain
Injury atau lebih dikenal dengan sebutan cedera otak traumatis yang di sebabkan
oleh benturan, pukulan atau sentakan pada kepala, atau cedera kepala tembus yang
mengganggu fungsi normal otak. Cedera otak traumatic ini dapat di definisikan
sebagai tertutup (non-penatrasi ) atau terbuka (penetrasi). Cedera otak traumatic
adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Oleh karena
itu tingkat insiden yang tinggi daan adanya sisa jangka panjang, cedera otak
traumatic ini berkontrabusi secara signifikan terhadap peningkatan biaya
perawatan kesehatan setiap tahunnya (Rohadi et al., 2023).
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien datang dengan riwayat
kecelakaan lalu lintas, datang di IGD dalam keadaan penurunan kesadaran dan
pasien mengeluh susah bernapas disebabkan oleh sputum yang menumpuk, pasien
terpasang NGT, pasien terpasang ETT. Pasien terdengar bunyi napas tambahan
ronchi pada respirasi terdapat sputum dengan tekstur kental berwarna hijau pada
pasien tampak retraksi dada dan pasien terpasang oksigen (kanul nasal 3L).
B. Analisis Diagnosis
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
Pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan dalam
penelitian ini yaitu diagnosa actual yang terdiri dari tiga komponen yaitu masalah
(problem), penyebab (etiologi), tanda (sign), dan gejala (symptom)
Keluhan utama yang disampaikan pasien adalah pasien mengeluh susah
bernapas disebabkan oleh sputum yang menumpuk,. Batuk merupakan usaha
untuk membersihkan jalan napas dari produksi secret yang berlebih.
Diagnosis utama yang muncul pada kasus ini yaitu bersihan jalan tidak efektif.
Masalah ini didapatkan pada saat dilakukan pengkajian di ruang perawatan Sawit
Depan RSUP Dr. Wahidin dengan data pasien mengatakan pasien susah bernapas
disebabkan oleh sputum yang menumpuk, Pernafasan : 37 X/menit kesadaran:
somnolen (GCS : E3M4V1), pasien terpasang NGT, pasien terpasang ETT, Pasien
terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada respirasi, terdapat sputum dengan
tekstur kental berwarna hijau pada pasien, tampak retraksi dada pasien terpasang
 oksigen (kanul nasal 3L). Diagnosis ke-2 yaitu defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan. Pada dasarnya masalah ini juga didasari oleh faktor
kelemahan dimana pasien tidak mampu untuk melakukan personal hygiene seperti
perawatan rambut, oral, dan tubuh pasien. Diagnosis ke-3 yaitu gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dimana pasen tidak
mampu untuk menggerakkan ekstremitasnya. Diagnosis ke-4 yaitu konstipasi
berhubungan dengan kelemahan otot abdomen dimana pasien menyatakan bahwa
BAB tidak teratur karena terjadi kelainan pada otot abdomen.
Berdasarkan data yang telah dikumpulkan oleh penulis, dapat disimpulkan
bahwa diagnosis yang ditegakkan pada kasus sudah sesuai dengan diagnosis yang
terdapat pada teori.
C. Analisis Intervensi
Pada intervensi atau rencana keperawatan merupakan tahap proses
keperawatan setelah data terkumpul, analisa data dan ditentukan rencana
keperawatan yang tepat. Tahap perencanaan meliputi menentukan prioritas
masalah, menuliskan tujuan dan kriteria hasil tujuan dan memilih rencana
tindakan atau intervensi keperawatan. Penulis melakukan intervensi atau rencana
keperawatan yang pelaksanaanya disesuaikan dengan kasus dan kebutuhan klien.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) digunakan sebagai referensi
dalam merumuskan intervensi keperawatan sedangkan SLKI (Standar Luaran
Keperawatan Indonesia) digunakan pada saat merumuskan tujuan keperawatan
dan kriteria hasil.
Penentuan intervensi keperawatan dalam karya ilmiah akhir ini menggunakan
referensi yang mempertimbangkan jenis intervensi/ tindakan yang sesuai dengan
kemampuan perawat, kondisi pasien , penilaian efektivitas dan efisien
keberhasilan dalam mengatasi masalah pasien. Pada karya ilmiah akhir ini
menggunakan beberapa intervensi yaitu fisioterapi dada untuk diagnosis bersihan
jalan napas tidak efektif, dukungan perawatan diri:mandi untuk diagnosis defisit
perawatan diri, dukungan mobilisasi untuk diagnosis gangguan mobilitas fisik,
dan manajemen konstipasi untuk diagnosis konstipasi.
D. Analisis Implementasi
Implementasi merupakan fase ketika perawat mengimplementasikan rencana
keperawatan. Penatalaksanaan tersebut terdiri dari dua tipe dasar tindakan
keperawatan yaitu farmakologi dan nonfarmakologi. Tindakan-tindakan pada
 intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi.
Implementasi ini akan mengacu pada SIKI yang telah dibuat pada rencana
keperawatan.
Implementasi keperawatan ini dilaksanakan pada tanggal 26 September 2023
hingga 28 September 2023. Secara umum, intervensi yang telah direncanakan
pada diagnosis keperawatan dapat diimplementasikan secara baik dan mandiri
maupun kolaborasi.
E. Analisis Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menilai keberhasilan
rencana tindakan yang telah dilaksanakan. Apabila hasil yang diharapkan belum
tercapai, intervensi yang sudah ditetapkan dapat dimodifikasi. Evaluasi dapat
berupa struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu
menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi
sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas
pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam
bentuk SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning).
Evaluasi keperawatan pada laporan seminar kasus akhir departemen
keperawatan medical bedah ini dilakukan selama 3 hari pada tanggal 26
September hingga 28 September 2023. Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan
dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui
pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan. Penilaian keberhasilan adalah tahap yang menentukan apakah tujuan
tercapai atau tidak.
Berdasarkan evaluasi penulis dari 4 diagnosis keperawatan yang diangkat pada
Tn.R, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dimana hasil evaluasi
menunjukkan bahwa 4 diagnosis tersebut teratasi sebagian.
F. Integrasi Keislaman
Setiap saat manusia membutuhkan oksigen untuk bernapas, karena oksigen
merupakan unsur paling melimpah ketiga di alam semesta berdasarkan massa. Ia
juga menjjadi unsur paling melimpah di kerak bumi. mengingat kebutuhan
makhluk hidup terhadap oksigen, tak mungkin eksistensinya yang luarbiasa
tersebut tak tercantum dalam Al-quran. Hal ini di terangkan dalam Al- Quran
 ‫َفَم ْن ُّيِرِد ُهّٰللا َاْن َّيْهِدَيٗه َيْش َر ْح َص ْد َرٗه ِلِاْل ْس اَل ِۚم َو َم ْن ُّيِرْد َاْن ُّيِض َّلٗه َيْج َع ْل َص ْد َرٗه َض ِّيًقا َحَر ًج ا َك َاَّنَم ا َيَّص َّعُد ِفى‬
‫الَّس َم ۤا ِۗء َك ٰذ ِلَك َيْج َع ُل ُهّٰللا الِّر ْج َس َع َلى اَّلِذ ْيَن اَل ُيْؤ ِم ُنْو َن‬

Terjemahannya

“Maka, siapa yang Allah kehendaki mendapat hidayah, Dia akan melapangkan
dadanya untuk menerima Islam. Siapa yang Dia kehendaki menjadi sesat, Dia
akan menjadikan dadanya sempit lagi sesak seakan-akan dia sedang mendaki ke
langit. Begitulah Allah menimpakan siksa kepada orang- orang yang tidak
beriman” (QS al An’am (6):125)

Al-qur’an memberikan kiasan bagi orang-orang yang sesat dari jalan Allah
seakan dada mereka sesak lagi sempit. Mengapa Allah mengibaratkan mereka
dengan orang yang mendaki ke langit,Karena, tentu saja di luar angkasa kadar
oksigen sangatlah kurang. Mereka tidak mampu bernapas dengan baik sehingga
dada mereka menjadi sesak. Oleh sebab itu manusia harus selalu bersyukur atas
nikmat yang telah diberikan oleh Allah SWT.

G. Jurnal Pendukung
Ketidakefektifan bersihan jalaan nafas merupakan ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas. Berdasarkan diagnosis di atas dalam menangani
permasalahan tersebut dengan melakukan fisioterapi dada. Fisioterapi dada
merupakan cara tindakan non farmakologi yang berguna bagi penderita penyakit
akut maupun kronis yang menggunakan teknik postural drainase, perkusi dan
vibrasi yang sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki
ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu. Tujuan fisioterapi dada
yaitu memelihara, mengembalikan fungsi pernafasan dan membantu
mengeluarkan sekret dari bronkus untuk mencegah penumpukan sekret dalam
bronkus, dan memperbaiki pergerakan dan aliran sekret sehingga dapat
memperlancar jalan nafas (Ningrum et al., 2019)
Diagnosis kedua yang diambil yaitu dukungan perawatan diri dengan
memfasilitasi melakukan perawatan diri secara mandiri atau dibantu oleh keluarga
serta menganjurkan untuk melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan. Perawatan diri merupakan salah satu kemampuan dasa manusia
dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, dukungan
keluarga merupakan suatu bentuk hubungan inter personal yang melindungi
seseorang dari efek stress yang buruk (Wiyono, 2019)
Diagnosis ketiga adalah gangguan mobilitas fisik dengan intervensi dukungan
mobilisasi dimana klien dan keluarganya diberikan edukasi latihan fisik dan juga
ROM yang dapat meningkatkan skala kekuatan otot dari yang tadinya 3 menjadi
5, untuk latihan mobilisasi ini dilakukan secara rutin setiap hari selama 15 menit.
Saran kepada keluarga pasien diharapkan keluarga pasien dapat melakukan teknik
mobilisasi ataupun ROM secara mandiri pada saat pulang ke rumah dan dapat
digunakan sebagai pengantar pengobatan atau sebagai alternatif pengobatan non-
farmakologi berupa latihan mobilisasi yang dapat dilakukan oleh tenaga medis.
Selain itu harapannya dapat menjadi acuan untuk penanganan pasien dengan
masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik (Kusuma & Triana, 2022)
Diagnosis keempat adalah konstipasi dengan intervensi manajemen konstipasi
dimana klien melakukan salah satu terapi yang terbukti untuk mencegah
konstipasi yaitu massage abdomen dan minum air hangat. Massage abdomen
dapat menurunkan konstipasi melalui beberapa mekanisme yang berbeda-beda
antara lain dengan menstimulasi sistem persyarafan simpatis sehingga dapat
menurunkan tegangan pada otot abdomen serta memberikan efek pada relaksasi
sfingter. Selanjutnya, dengan mengkonsumsi air putih pagi hari dapat mengatasi
konstipasi. Dengan demikian massage abdomen yang dikombinasikan dengan
terapi air putih merupakan alternatif yang tepat untuk mencegah konstipasi
(Rantesigi & Agusrianto, 2019)
 BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan yang diperoleh dari kasus Tn.R sebagai berikut:
1. Tn.R mengalami penyakit Traumatic Brain Injury atau lebih dikenal dengan sebutan
cedera otak traumatis yang di sebabkan oleh benturan, pukulan atau sentakan pada
kepala, atau cedera kepala tembus yang mengganggu fungsi normal otak. Pada saat
dilakukan pengkajian didapatkan pasien datang dengan riwayat kecelakaan lalu lintas,
datang di IGD dalam keadaan penurunan kesadaran dan pasien mengeluh susah
bernapas disebabkan oleh sputum yang menumpuk
2. Terdapat 4 diagnosis yang dapat ditegakkan yaitu bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi jalan napas, deficit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromoskuler, konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen
3. Intervensi yang dilakukan yaitu fisioterapi dada untuk diagnosis bersihan jalan napas
tidak efektif, dukungan perawatan diri untuk diagnosis defisit perawatan diri,
dukungan mobilisasi untuk diagnosis gangguan mobilitas fisik, manajemen konstipasi
untuk diagnosis konstipasi
4. Implementasi yang dilakukan selama 3 hari yaitu pada tanggal 26 September sampai
dengan 28 September 2023
5. Evaluasi dilakukan pada setiap akhir dinas dan diperoleh hasil bahwa keempat
diagnosis teratasi sebagian dimana intervensi tetap dilanjutkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kusuma, R. D., & Triana, N. Y. (2022). Implementasi Edukasi Mobilisasi Dini Terhadap
Kekuatan Otot Pada Anak Dengan Gangguan Mobilitas Fisik. 6(November), 1377–
1386.

Ningrum, H. W., Widyastuti, Y., & Enikmawati, A. (2019). Penerapan Fisioterapi Dada
Terhadap Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Pasien Bronkitis Usia Pra
Sekolah. PROFESI (Profesional Islam) Media Publikasi Penelitian, 1–8.

Rantesigi, N., & Agusrianto, A. (2019). Penerapan Massage Abdomen dan Minum Air Putih
Hangat untuk Mencegah Konstipasi pada Asuhan Keperawatan dengan Kasus Stroke di
RSUD Poso. Poltekita: Jurnal Ilmu Kesehatan, 13(2), 91.
https://doi.org/10.33860/jik.v13i2.273

Rohadi, Priyanto, B., Wardhana, D. P. W., & Wahyuni. (2023). Dasar-Dasar Ilmu Bedah
Saraf. Salemba Medika.

Wiyono, H. (2019). Hubungan Antara Dukungan Keluarga Dengan Perawatan Diri Pada
Lansia di Tlogomas Kota Malang. Nursing News, 2(1).

Anie novieastari, kusman ibrahim, sri ramdaniati. (2020). Dasar Dasar Keperawatan Vol.2.
penerbit Elsevier Inc.
https://www.google.co.id/books/edition/Fundamentals_of_Nursing_Vol_2_9th_Indone/
vez3DwAAQBAJ?
hl=en&gbpv=1&dq=manfaat+dan+kerugian+konsentrasi+oksigen&pg=PA828&printsec=fro
ntcover

Chalik, R. (2016). Anatomi Fisiologi Manusia. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Hidayat, A. A. (2021). Keperawatan Dasar 1 untuk Pendidikan Ners. e-book keperawatan:

Health Books Publishing.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. penerbit
dewan pengurus pusat persatuan perawat nasional indonesia.
Risnah, Musdalifah, Amal, Nurhidayah, & Rasmawati. (2022). Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Dasar Manusia, 15(2), 1–23.

Tim Pokja SDKI PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia defenisi dan
Indikator Diagnostik( SDKI). Dewan Pengurus PPNI.

Uliyah, M., & Hidayat, A. A. (2021). Keperawatan Dasar 1 untuk Pendidikan Vokasi. e-book
keperawatan: Health Books Publishing.