LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
DI RSUD LAPANGAN SAWANG

OLEH :

KELOMPOK 1

Yeni Tamasoleng S.Kep

Rosalia Dawid S.Kep
Greyti Jacobus S.Kep
Juliana Ponto S.Kep
Lady Meleo S.Kep
Lavenia Makanoneng S.Kep
Jessica Sampouw S.Kep

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
DI RSUD LAPANGAN SAWANG

Telah di periksa dan di setujui

Pada tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Institusi

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI

1. Definisi

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen. Kebutuhan fisiologis

oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai

organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tak mendapatkan oksigen maka akan

berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan

meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas

berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc

oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam

mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga diperlukan fungsi respirasi

yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktivitas mekanisme yang berperan

dalam proses suplai O2 ke seluruh tubuh dan pembuangan CO2 (hasil pembakaran sel).

Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernapasan dalam mempertahankan

oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transport oksigen yang

adekuat dalam darah sambal menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada

miokardium.

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam system (kimia atau

fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat

dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon

 dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal

pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel.

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia,

dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolisme sel tubuh.

Kekurangan oksigen bisa menyebabkan hal sangat berarti pada tubuh, salah satunya

adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk menjamin

pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam

pelaksanaannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri,

oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manifestasi tingkat pemenuhan

oksigen pada kliennya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan

pemenuhan kebutuhan tersebut.

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan

a. System pernafasan atas

System pernafasan atas terdiri atas mulut, hidung, faring, dan laring. Pada hidung

udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan.

Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri

atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi

menangkap dan menghancurkan kuman pathogen yang masuk Bersama udara. Laring

merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang bisa disebut jakun. Selain

berperan sebagai penghasil suara, laring, juga berfungsi mempertahankan kepatenan

dan melindungi jalan nafas bawah dari air dan makanan yang masuk.

b. System pernapasan Bawah

 System pernapasan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi

dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura. Trakea

merupakan pipa membrane yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang

menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri.

Paru-paru ada dua, terletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri

atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu

bronkus. Jaringan-jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan nafas yang

bercabang-cabang yaitu alveolus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic.

Permukaan pariental membatasi torak dan permukaan diafragma, sedangkan pleura

visceral membatasi permukaan luar paru. Diantara kedua lapisan tersebut terdapat

cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna mencegah gerakan fiksi selama

bernafas.

Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua, yaitu :

1) Pernapasan Eksternal

Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses

pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh.

Secara umum proses ini berlangsung dalam 3 langkah, yaitu :

a. Ventilasi Pulmoner

Saat bernafas, udara bergantian masuk – keluar paru melalui proses ventilasi
sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus.
Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan nafas yang
bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh, tongga toraks
yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta kompilans
paru yang adekuat.
b. Pertukaran gas alveolar
 Setelah oksigen masuk alveolar, proses pernapasan berikutnya adalah difusi

oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah

pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area

berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus

dan membrane kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membrane serta

perbedaan tekanan gas.

c. Transpor oksigen dan karbon dioksida

Tahap ketiga pada proses pernapasan adalah transport gas-gas pernapasan.

Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon

dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru.

2) Pernapasan internal

Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme

intra sel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan

menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrient. Pada

proses ini darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh

hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2

antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini

juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial.

3. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi yaitu

hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas,

penurunan energi, kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal,

kerusakan kognitif/persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis, kelelahan otot

pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler alveoli.

4. Faktor Predisposisi

a. Faktor Fisiologi

 Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.

 Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada obstruksi saluran napas

bagian atas

 Hypovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan tranpor O2

terganggu

 Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dan

lain-lain

 Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,

obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC Paru.

b. Factor Perkembangan

 Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

 Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernafasan akut

 Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok

 Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang

mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru

 Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosclerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun

c. Factor Perilaku

 Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi

yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang

tinggi lemak menimbulkan arteriosclerosis.

  Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen

 Merokok : nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan

coroner

 Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe

menurun mengakibatkan penurunan haemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi

pusat pernafasan

 Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat.

d. Factor Lingkungan

 Tempat kerja

 Suhu lingkungan

 Ketinggian tempat dan permukaan laut

5. PENGKAJIAN

Fokus Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

1) Masalah keperawatan yang pernah dialami

Pernah mengalami perubahan pola pernapasan

Pernah mengalami batuk dengan sputum

Pernah mengalami nyeri dada

Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas

2) Riwayat Penyakit Pernafasan

Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dll?

Bagaimana frekuensi setiap kejadian?

 3) Riwayat kardiovaskuler

Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan, dll)

atau peredaran darah.

4) Gaya hidup

Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Mata

 Konjunctiva pucat (karena anemia)

 Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

 Konjungtiva terdapat pethecia (karena emboli lemak atau endocarditis)

2. Kulit

 Sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer)

 Penurunan turgor (dehidrasi)

 Edema

 Edema periorbital

3. Jari dan kuku

 Sianosis

 Clubbing finger

4. Mulut dan bibir

 Membrane mukosa sianosis

 Bernafas dengan mengerutkan mulut

5. Hidung

 Pernapasan dengan cuping hidung

 6. Vena leher

 Adanya distensi/bendungan

7. Dada

 Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,

dispnea, obstruksi jalan pernapasan)

 Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan

 Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati

saluran/rongga pernapasan)

 Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)

 Suara napas tidak normal (rales, wheezing, friction tub/pleural friction)

 Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

8. Pola pernapasan

 Pernapasan normal (eupnea)

 Pernapasan cepat (tachypnea)

 Pernapasan lambat (bradypnea)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Gangguan pertukaran gas

c. Ketidakefektifan pola nafas

d. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri

 e. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik,

penurunan karakteristik miokard.

f. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung,

penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria

g. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau

kegagalan utama paru, perubahan membrane alveolar kapiler (atelectasis, kolaps jalan

napas/alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan/perdarahan aktif).

h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrotik jaringan miokard ditandai dengan

gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktivitas, terjadinya disritmia,

kelemahan umum.

C. RENCANA KEPERAWATAN

No TUJUAN INTERVENSI

NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tentukan kebutuhan suction oral dan

selama 1x24 jam diharapkan bersihan atau tracheal

jalan nafas efektif sesuai dengan kriteria : 2. Auskultasi suara nafas sesudah dan

1. Memiliki RR dalam batas normal sebelum melakukan suction

2. Memiliki irama pernafasan yang normal 3. Informasikan kepada klien dan keluarga

3. Mampu mengeluarkan sputum dari jalan tentang suction

nafas 4. Monitor status oksigen pasien (tingkat

4. Bebas dari suara nafas tambahan SaO2 dan SvO2) dan status
 hemodinamik (tingkat MAP /Mean

Arterial Pressure) segera sebelum,

selama dan setelah suction

5. Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang

dikumpulkan

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan

selama 1x24 jam diharapkan pola nafas usaha respirasi

efektif dengan kriteria : 2. Perhatikan pergerakan dada, amati

1. Memiliki RR dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot-otot

2. Mampu inspirasi dalam aksesoris, dan retraksi otot

3. Memiliki dada yang mengembang supraclavikuler dan intercostal

secara simetris 3. Monitor respirasi yang berbunyi, seperti

4. Dapat bernafas dengan mudah mendengkur

5. Tidak menggunakan otot-otot tambahan 4. Monitor pola pernafasan ; bradypnea,

dalam bernafas takipnea, hiperventilasi, respirasi

6. Tidak mengalami dispnea kussmaul, respirasi Cheyne stokes, dan

apneustic Biot dan pola taxic

5. Perhatikan lokasi trakea

6. Monitor peningkatan ketidakmampuan

istirahat, kecemasan, dan haus udara,

perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2,

CO2 akhir tidal, dan nilai gas darah arteri

dengan tepat
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan

selama 1x24 jam diharapkan pertukaran potensi ventilasinya

gas baik dengan kriteria : 2. Identifikasi kebutuhan klien akan

1. Dapat bernafas dengan mudah insersi jalan nafas baik actual maupun

2. Tidak mengalami dispnea potensial

3. Tidak mengalami sianosis 3. Lakukan terapi fisik dada

4. Tidak mengalami somnolen 4. Auskultasi suara nafas, tandai area

5. Memiliki perfusi ventilasi yang penurunan atau hilangnya ventilasi dan

seimbang adanya bunyi tambahan

5. Monitor status pernafasan dan

oksigenasi, sesuai kebutuhan

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi

selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi 1. Kaji perasaan verbal tentang kecukupan

intoleransi aktivitas sesuai kriteria : energi

Toleransi aktivitas 2. Kaji penyebab kelelahan seperti nyeri,

1. Frekuensi jantung dalam rentang pengobatan, dll

normal saat merespon aktivitas 3. Monitor intake nutrisi secara adekuat

2. Frekuensi napas dalam rentang normal sebagai sumber energi

saat merespon aktivitas 4. Monitor laporan pola tidur pasien serta

lamanya tidur berapa jam

5. Batasi stimulasi lingkungan seperti

cahaya dan kebisingan untuk relaksasi

6. Anjurkan bedrest atau batasi kegiatan

 seperti meningkatkan waktu periode

tidur/istirahat

7. Ajarkan pada pasien atau keluarga

tanda-tanda kelelahan dan anjurkan

mengurangi aktivitas.

ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG/KAMAR : Seruni TANGGAL PENGKAJIAN : 29 Oktober 2023

TGL MRS : 27 Oktober 2023

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. K. S
Umur : 70 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : Bahu
Dx. Medis : Pneumonia
Tanggal Masuk : 27 Oktober 2023
No. Register :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Alamat : Bahu
Hubungan dg Ps : Anak

B. Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas
seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perut sakit dirasakan sejak
beberapa hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai
dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting jika salah satu anggota keluarganya
ada yang sakit
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas per
hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya habis
½ porsi dan minum 1 gelas air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna kuning
kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan
konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10
jam/hari, dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering
mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari,
dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian kepala
agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas
dan nyeri di perutnya
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan
bantuan anaknya/ orang lain
f. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih
mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan
tetangga-tetangganya
 g. Pola konsep diri
Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang
dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,
ayah, dan kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai
seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta 4
cucu
h. Pola sensori dan kognitif
Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal, interaksi sesuai,
pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan pijat
pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
i. Pola reproduksi seksual
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya,
j. Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita
dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan
kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi meskipun
kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul. Klien juga
mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama Kristen, tidak ada larangan pada pasien untuk
tetap beribadah selama dirawat di RS.

C. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat
2. TTV

TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
 RR : 28 x/menit
S : 360C

3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi

4. Wajah : keriput, pucat
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada :
a. Paru-paru
 Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
 Palpasi : vocal fremitus simetris
 perkusi : sonor-sonor
 Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
 Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : tidak ada bising
c. Abdomen
 Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
 Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan
dengan batuk
 Perkusi : turgor kulit baik
11. Genetalia : dalam batas normal
12. Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem
 Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5
13. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 Oktober 2023

No. Pemeriksaan Lab Hasil Normal Keterangan

1. Glukosa Sewaktu 180
 2. SGOT 36 L : <37 u/l Normal
W : < 31 u/l
3. SGPT 37 L : <42 u/l Normal
W : <32 u/l
4. Ureum 98,6 10-50 mg % Meningkat

5. Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg % Meningkat

W : 0,5 – 0,9 mg %
6. WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul Meningkat

7. HGB 11 14 – 18 g/dl Menurun

Masalah
No Tgl/ jam Data Etiologi TTD
Keperawatan
 1 29/10/2023 DS : Ketidakefektifan Adanya
- Klien mengatakan sesak bersihan jalan penumpukan
nafas dan batuk nafas sekret
berdahak
DO :
RR :28 x/menit
Wheezing (+)
- Adanya penggunaan otot
bantu perut dalam
bernafas
- Batuk produktif

I. Analisa Data
II. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret

ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Jelas
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifa Setelah Manajemen Minggu, 29 Okt 2023 Senin, 30 Okt
n bersihan jalan dilakukan Jalan Napas Jam 09.00 2023
nafas tindakan (I.01011) 1. Memonitor pola Jam 14.00
berhubungan keperawatan Obervasi : nafas
S : pasien
dengan selama 1x24  Monitor pola 2. Memonitor bunyi
mengatakan
penumpukan jam, diharapkan napas napas tambahan
3. Memonitor sputum sesak berkurang,
secret ditandai bersihan jalan (frekuensi,
dengan : nafas menjadi kedalaman, pasien dahak mulai
efektif dengan usaha napas) 4. Memberikan posisi encer
kriteria hasil :  Monitor bunyi semi fowler
DS :
(L.01001) napas 5. Memberikan
- Klien O : KU
a. Pola napas tambahan minuman hangat
mengatakan membaik, batuk
membaik (mis. 6. Mengajarkan
sesak nafas Teknik batuk efektif produktif
(skor 5) Gurgling,
dan batuk b. Produksi mengi, dengan respon berkurang,
berdahak sputum wheezing, pasien dapat sputum encer,
menurun ronkhi kering) melakukan cara warna sputum
(skor 5)  Monitor batuk efektif
DO : purulent.
c. Frekuensi sputum 7. Berkolaborasi
RR :28 x/menit Wheezing (+)
napas (jumlah, dalam memberikan
Wheezing (+) mukolitik/ekspektor RR 22 x/m
membaik warna, aroma)
- Adanya an ambroxol.
(skor 5) Terapeutik :
penggunaan d. Wheezing A : Masalah
 Pertahanan
otot bantu menurun kepatenan ketidakefektifan
perut dalam (skor 5) jalan nafas bersihan jalan
bernafas dengan head nafas belum
- Batuk tilt – chin lift
teratasi
produktif (jaw thrust)
jika curiga sepenuhnya
trauma dengan
servikal. Hasil pola napas
 Posisikan sedang (skor 3),
semi fowler produksi sputum
atau fowler
sedang (skor 3),
 Berikan
frekuensi napas
minuman
hangat cukup membaik
 Lakukan (skor 4),
fisioterapi wheezing cukup
dada, jika menurun (skor
 perlu 4)
 Lakukan
penghisapan P:
lendir kurang
Melanjutkan
dari 15 detik
manajemen
 Lakukan
hiperoksigena jalan napas
si sebelum dengan
penghisapan intervensi
endotrakeal monitor pola
 Keluarkan
napas, monitor
sumbatan
bunyi napas
benda padat
dengan proses tambahan,
McGill monitor sputum,
 Berikan ajarkan Teknik
oksigen, jika batuk efektif,
perlu kolaborasi
Edukasi :
pemberian
 Anjurkan
asupan cairan bronkodilator,
2000 ml/hari, ekspektoran,
jika tidak mukolitik.
kontraindikasi
 Ajarkan
Teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik,
jika perlu