Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan NOC NIC Rasional

Intoleransi Tujuan: Peningkatan 1. Tawarkan diet tinggi 1. Memberikan kalori
aktivitas energi dan partisipasi kalori, tinggi protein bagi tenaga dan
berhubungan dalam aktivitas (TKTP). protein bagi proses
dengan Kriteria Hasil: 2. Berikan suplemen penyembuhan.
kelelahan dan Melaporkan vitamin (A, B 2. Memberikan
penurunan peningkatan kompleks, C dan K) nutrien tambahan.
berat badan kekuatan dan 3. Motivasi pasien 3. Menghemat tenaga
kesehatan pasien. untuk melakukan pasien sambil
Merencanakan latihan yang diselingi mendorong pasien
aktivitas untuk istirahat untuk melakukan
memberikan 4. Motivasi dan bantu latihan dalam batas
kesempatan istirahat pasien untuk toleransi pasien.
yang cukup. melakukan latihan 4. Memperbaiki
Meningkatkan dengan periode perasaan sehat
aktivitas dan latihan waktu yang secara umum dan
bersamaan dengan ditingkatkan secara percaya diri
bertambahnya bertahap
kekuatan.
Memperlihatkan
asupan nutrien yang
adekuat dan
menghilangkan
alkohol dari diet.
Perubahan suhu Tujuan: 1. Catat suhu tubuh 1. Memberikan dasar
tubuh: Pemeliharaan suhu secara teratur. untuk deteksi hati
hipertermia tubuh yang normal 2. Motivasi asupan dan evaluasi
berhubungan Kriteria Hasil: cairan intervensi.
dengan proses Melaporkan suhu3. Lakukan kompres 2. Memperbaiki
inflamasi pada tubuh yang normal dingin atau kantong kehilangan cairan
sirosis dan tidak es untuk menurunkan akibat perspirasi
terdapatnya gejala kenaikan suhu tubuh. serta febris dan
menggigil atau4. Berikan antibiotik meningkatkan
perspirasi. seperti yang tingkat kenyamanan
Memperlihatkan diresepkan. pasien.
asupan cairan yang5. Hindari kontak 3. Menurunkan panas
adekuat. dengan infeksi. melalui proses
6. Jaga agar pasien konduksi serta
dapat beristirahat evaporasi, dan
sementara suhu meningkatkan
tubuhnya tinggi. tingkat kenyaman
pasien.
4. Meningkatkan
konsentrasi
antibiotik serum
yang tepat untuk
mengatasi infeksi.
5. Meminimalkan
resiko peningkatan
infeksi, suhu tubuh
serta laju metabolik.
6. Mengurangi laju
metabolik.
Gangguan Tujuan: 1. Batasi natrium 1. Meminimalkan
integritas kulit Memperbaiki seperti yang pembentukan
yang integritas kulit dan diresepkan. edema.
berhubungan proteksi jaringan
2. Berikan perhatian 2. Jaringan dan kulit
dengan yang mengalami dan perawatan yang yang edematus
pembentukan edema. cermat pada kulit. mengganggu suplai
edema. Kriteria Hasil: 3. Balik dan ubah nutrien dan sangat
Memperlihatkan posisi pasien dengan rentan terhadap
 turgor kulit yang sering. tekanan serta
normal pada
4. Timbang berat trauma.
ekstremitas dan badan dan catat 3. Meminimalkan
batang tubun. asupan serta haluaran tekanan yang lama
Tidak cairan setiap hari. dan meningkatkan
memperlihatkan luka
5. Lakukan latihan mobilisasi edema.
pada kulit. gerak secara pasif, 4. Memungkinkan
Memperlihatkan tinggikan ekstremitas perkiraan status
jaringan yang normal edematus. cairan dan
tanpa gejala eritema,
6. Letakkan bantalan pemantauan
perubahan warna busa yang kecil terhadap adanya
atau peningkatan dibawah tumit, retensi serta
suhu di daerah maleolus dan kehilangan cairan
tonjolan tulang. tonjolan tulang dengan cara yang
Mengubah posisi lainnya. paling baik.
dengan sering. 5. Meningkatkan
mobilisasi edema.
6. Melindungi
tonjolan tulang dan
meminimalkan
trauma jika
dilakukan dengan
benar.
Gangguan Tujuan: 1. Observasi dan catat 1. Memberikan dasar
integritas kulit Memperbaiki derajat ikterus pada untuk deteksi
berhubungan integritas kulit dan kulit dan sklera. perubahan dan
dengan ikterus meminimalkan iritasi2. Lakukan perawatan evaluasi intervensi.
dan status kulit yang sering pada 2. Mencegah
imunologi yang Kriteria Hasil: kulit, mandi tanpa kekeringan kulit
terganggu Memperlihatkan menggunakan sabun dan meminimalkan
kulit yang utuh tanpa dan melakukan pruritus.
 terlihat luka atau masase dengan losion3. Mencegah
infeksi. pelembut (emolien). ekskoriasi kulit
Melaporkan tidak3. Jaga agar kuku akibat garukan.
adanya pruritus. pasien selalu pendek.
Memperlihatkan
pengurangan gejala
ikterus pada kulit
dan sklera.
Menggunakan
emolien dan
menghindari
pemakaian sabun
dalam menjaga
higiene sehari-hari.
Perubahan status Tujuan: Perbaikan1. Motivasi pasien 1. Motivasi sangat
nutrisi, kurang status nutrisi untuk makan penting bagi
dari kebutuhan Kriteria Hasil: makanan dan penderita anoreksia
tubuh Memperlihatkan suplemen makanan. dan gangguan
berhubungan asupan makanan2. Tawarkan makan gastrointestinal.
dengan yang tinggi kalori, makanan dengan 2. Makanan dengan
anoreksia dan tinggi protein dengan porsi sedikit tapi porsi kecil dan
gangguan jumlah memadai. sering. sering lebih ditolerir
gastrointestinal. Mengenali 3. Hidangkan makanan oleh penderita
makanan dan yang menimbulkan anoreksia.
minuman yang selera dan menarik 3.Meningkatkan selera
bergizi dan dalam penyajiannya. makan dan rasa
diperbolehkan dalam4. Pantang alkohol. sehat.
diet. 5. Pelihara higiene oral 4. Menghilangkan
Bertambah berat sebelum makan. makanan dengan
tanpa 6. Pasang ice collar kalori kosong dan
memperlihatkan untuk mengatasi menghindari iritasi
 penambahan edema mual. lambung oleh
dan pembentukan7. Berikan obat yang alkohol.
asites. diresepkan untuk 5. Mengurangi
Mengenali dasar mengatasi mual, citarasa yang tidak
pemikiran mengapa muntah, diare atau enak dan
pasien harus makan konstipasi. merangsang selera
sedikit-sedikit tapi8. Motivasi makan.
sering. peningkatan asupan 6. Dapat mengurangi
Melaporkan cairan dan latihan frekuensi mual.
peningkatan selera jika pasien 7. Mengurangi gejala
makan dan rasa melaporkan gastrointestinal dan
sehat. konstipasi. perasaan tidak enak
Menyisihkan 9. Amati gejala yang pada perut yang
alkohol dari dalam membuktikan adanya mengurangi selera
diet. perdarahan makan dan
Turut serta dalam gastrointestinal. keinginan terhadap
upaya memelihara makanan.
higiene oral sebelum 8. Meningkatkan pola
makan dan defekasi yang
menghadapi mual. normal dan
Menggunakna mengurangi rasa
obat kelainan tidakenak serta
gastrointestinal distensi pada
seperti yang abdomen.
diresepkan. 9. Mendeteksi
Melaporkan fungsi komplikasi
gastrointestinal yang gastrointestinal
normal dengan yang serius.
defekasi yang
teratur.
Mengenali gejala
 yang dapat
dilaporkan: melena,
pendarahan yang
nyata.
Resiko cedera Tujuan: Pengurangan
1. Amati setiap feses 1. Memungkinkan
berhubungan resiko cedera yang dieksresikan deteksi perdarahan
dengan Kriteria Hasil: untuk memeriksa dalam traktus
hipertensi Tidak warna, konsistensi gastrointestinal.
portal, memperlihatkan dan jumlahnya. 2. Dapat
perubahan adanya perdarahan
2. Waspadai gejala menunjukkan
mekanisme yang nyata dari ansietas, rasa penuh tanda-tanda dini
pembekuan dan traktus pada epigastrium, perdarahan dan
gangguan gastrointestinal. kelemahan dan syok.
dalam proses Tidak kegelisahan. 3. Mendeteksi tanda
detoksifikasi memperlihatkan 3. Periksa setiap feses dini yang
obat. adanya kegelisahan, dan muntahan untuk membuktikan
rasa penuh pada mendeteksi darah adanya perdarahan.
epigastrium dan yang tersembunyi. 4. Menunjukkan
indikator lain yang
4. Amati manifestasi perubahan pada
menunjukkan hemoragi: ekimosis, mekanisme
hemoragi serta syok. epitaksis, petekie dan pembekuan darah.
Memperlihatkan perdarahan gusi. 5. Memberikan dasar
hasil pemeriksaan
5. Catat tanda-tanda dan bukti adanya
yang negatif untuk vital dengan interval hipovolemia dan
perdarahan waktu tertentu. syok.
tersembunyi 6. Jaga agar pasien 6. Meminimalkan
gastrointestinal. tenang dan resiko perdarahan
Bebas dari daerah- membatasi dan mengejan.
daerah yang aktivitasnya. 7. Memudahkan
mengalami ekimosis
7. Bantu dokter dalam insersi kateter
atau pembentukan memasang kateter kontraumatik untuk
 hematom. untuk tamponade mengatasi
Memperlihatkan balon esofagus. perdarahan dengan
tanda-tanda vital
8. Lakukan observasi segera pada pasien
yang normal. selama transfusi yang cemas dan
Mempertahankan darah dilaksanakan. melawan.
istirahat dalam
9. Ukur dan catat sifat,
8. Memungkinkan
keadaan tenang waktu serta jumlah deteksi reaksi
ketika terjadi muntahan. transfusi (resiko ini
perdarahan aktif. 10. Pertahankan pasien akan meningkat
Mengenali rasional dalam keadaan puasa dengan pelaksanaan
untuk melakukan jika diperlukan. lebih dari satu kali
transfusi darah dan
11. Berikan vitamin K transfusi yang
tindakan guna seperti yang diperlukan untuk
mengatasi diresepkan. mengatasi
perdarahan. 12. Dampingi pasien perdarahan aktif
Melakukan secara terus menerus dari varises
tindakan untuk selama episode esofagus)
mencegah trauma perdarahan. 9. Membantu
(misalnya, 13. Tawarkan minuman mengevaluasi taraf
menggunakan sikat dingin lewat mulut perdarahan dan
gigi yang lunak, ketika perdarahan kehilangan darah.
membuang ingus teratasi (bila 10. Mengurangi resiko
secara perlahan- diinstruksikan). aspirasi isi lambung
lahan, menghindari
14. Lakukan tindakan dan meminimalkan
terbentur serta untuk mencegah resiko trauma lebih
terjatuh, trauma : lanjut pada esofagus
menghindari a. Mempertahankan dan lambung.
mengejan pada saat lingkungan yang 11. Meningkatkan
defekasi). aman. pembekuan dengan
Tidak mengalamib. Mendorong pasien memberikan
efek samping untuk membuang vitamin larut lemak
 pemberian obat. ingus secara yang diperlukan
Menggunakan perlahan-lahan. untuk mekanisme
semua obat sepertic. Menyediakan sikat pembekuan darah.
yang diresepkan. gigi yang lunak dan 12. Menenangkan
Mengenali rasional menghindari pasien yang merasa
untuk melakukan penggunaan tusuk cemas dan
tindakan penjagaan gigi. memungkinkan
dengan d. Mendorong pemantauan serta
menggunakan semua konsumsi makanan deteksi terhadap
obat. dengan kandungan kebutuhan pasien
vitamin C yang selanjutnya.
tinggi. 13. Mengurangi resiko
e. Melakukan kompres perdarahan lebih
dingin jika lanjut dengan
diperlukan. meningkatkan
f. Mencatat lokasi vasokontriksi
tempat perdarahan. pembuluh darah
g. Menggunakan jarum esofagus dan
kecil ketika lambung.
melakukan 14. Meningkatkan
penyuntikan. keamanan pasien.
15. Berikan obat dengan a. Mengurangi resiko
hati-hati; pantau efek trauma dan
samping pemberian perdarahan dengan
obat. menghindari cedera,
terjatuh, terpotong,
dll.
b. Mengurangi resiko
epistaksis sekunder
akibat trauma dan
penurunan
 pembekuan darah.
c. Mencegah trauma
pada mukosa oral
sementara higiene
oral yang baik
ditingkatkan.
d. Meningkatkan
proses
penyembuhan
e. Mengurangi
perdarahan ke
dalam jaringan
dengan
meningkatkan
vasokontriksi lokal.
f. Memungkinkan
deteksi tempat
perdarahan yang
baru dan
pemantauan tempat
perdarahan
sebelumnya.
g. Meminimalkan
perambesan dan
kehilangan darah
akibat penyuntikan
yang berkali-kali.
15. Mengurangi resiko
efek samping yang
terjadi sekunder
karena
 ketidakmampuan
hati yang rusak
untuk melakukan
detoksifikasi
(memetabolisasi)
obat secara normal.
Nyeri kronis Tujuan: Peningkatan1. Pertahankan tirah 1. Mengurangi
berhubungan rasa kenyamanan baring ketika pasien kebutuhan
dengan agen Kriteria Hasil: mengalami gangguan metabolik dan
injuri biologi Mempertahankan rasa nyaman pada melindungi hati.
(hati yang tirah baring dan abdomen. 2. Mengurangi
membesar serta mengurangi aktivitas2. Berikan iritabilitas traktus
nyeri tekan dan ketika nyeri terasa. antipasmodik dan gastrointestinal dan
asites) Menggunakan sedatif seperti yang nyeri serta
antipasmodik dan diresepkan. gangguan rasa
sedatif sesuai3. Kurangi asupan nyaman pada
indikasi dan resep natrium dan cairan abdomen.
yang diberikan. jika diinstruksikan. 3. Memberikan dasar
Melaporkan untuk mendeteksi
pengurangan rasa lebih lanjut
nyeri dan gangguan kemunduran
rasa nyaman pada keadaan pasien dan
abdomen. untuk mengevaluasi
Melaporkan rasa intervensi.
nyeri dan gangguan 4. Meminimalkan
rasa nyaman jika pembentukan asites
terasa. lebih lanjut.
Mengurangi
asupan natrium dan
cairan sesuai
kebutuhan hingga
 tingkat yang
diinstruksikan untuk
mengatasi asites.
Merasakan
pengurangan rasa
nyeri.
Memperlihatkan
pengurangan rasa
nyeri.
Memperlihatkan
pengurangan lingkar
perut dan perubahan
berat badan yang
sesuai.
Kelebihan Tujuan: Pemulihan1. Batasi asupan 1. Meminimalkan
volume cairan kepada volume natrium dan cairan pembentukan asites
berhubungan cairan yang normal jika diinstruksikan. dan edema.
dengan asites Kriteria Hasil: 2. Berikan diuretik, 2. Meningkatkan
dan Mengikuti diet suplemen kalium dan ekskresi cairan
pembentukan rendah natrium dan protein seperti yang lewat ginjal dan
edema. pembatasan cairan dipreskripsikan. mempertahankan
seperti yang3. Catat asupan dan keseimbangan
diinstruksikan. haluaran cairan. cairan serta
Menggunakan 4. Ukur dan catat elektrolit yang
diuretik, suplemen lingkar perut setiap normal.
kalium dan protein hari. 3. Menilai efektivitas
sesuai indikasi tanpa5. Jelaskan rasional terapi dan
mengalami efek pembatasan natrium kecukupan asupan
samping. dan cairan. cairan.
Memperlihatkan 4. Memantau
peningkatan perubahan pada
 haluaran urine. pembentukan asites
Memperlihatkan dan penumpukan
pengecilan lingkar cairan.
perut. 5. Meningkatkan
Mengidentifikasi pemahaman dan
rasional pembatasan kerjasama pasien
natrium dan cairan. dalam menjalani
dan melaksanakan
pembatasan cairan.

Perubahan Tujuan: Perbaikan1. Batasi protein 1. Mengurangi

proses berpikir status mental makanan seperti yang sumber amonia
berhubungan Kriteria Hasil: diresepkan. (makanan sumber
dengan Memperlihatkan2. Berikan makanan protein).
kemunduran perbaikan status sumber karbohidrat 2. Meningkatkan
fungsi hati dan mental. dalam porsi kecil tapi asupan karbohidrat
peningkatan Memperlihatkan sering. yang adekuat untuk
kadar amonia. kadar amonia serum3. Berikan memenuhi
dalam batas-batas perlindungan kebutuhan energi
yang normal. terhadap infeksi. dan
Memiliki 4. Pertahankan mempertahankan
orientasi terhadap lingkungan agar tetap protein terhadap
waktu, tempat dan hangat dan bebas dari proses
orang. angin. pemecahannya
Melaporkan pola5. Pasang bantalan untuk menghasilkan
tidur yang normal. pada penghalang di tenaga.
Menunjukkan samping tempat tidur.3. Memperkecil
perhatian terhadap6. Batasi pengunjung. resiko terjadinya
kejadian dan7. Lakukan peningkatan
aktivitas di pengawasan kebutuhan
lingkungannya. keperawatan yang metabolik lebih
 Memperlihatkan cermat untuk lanjut.
rentang perhatian memastikan 4. Meminimalkan
yang normal. keamanan pasien. gejala menggigil
Mengikuti dan8. Hindari pemakaian karena akan
turut serta dalam preparat opiat dan meningkatkan
percakapan secara barbiturat. kebutuhan
tepat. 9. Bangunkan dengan metabolik.
Melaporkan interval. 5. Memberikan
kontinensia fekal dan perlindungan
urin. kepada pasien jika
Tidak mengalami terjadi koma
kejang. hepatik dan
serangan kejang.
6. Meminimalkan
aktivitas pasien dan
kebutuhan
metaboliknya.
7. Melakukan
pemantauan ketat
terhadap gejala
yang baru terjadi
dan meminimalkan
trauma pada pasien
yang mengalami
gejala konfusi.
8. Mencegah
penyamaran gejala
koma hepatik dan
mencegah overdosis
obat yang terjadi
sekunder akibat
 penurunan
kemampuan hati
yang rusak untuk
memetabolisme
preparat narkotik
dan barbiturat.
9. Memberikan
stimulasi kepada
pasien dan
kesempatan untuk
mengamati tingkat
kesadaran pasien.
Pola napas Tujuan: Perbaikan1. Tinggalkan bagian 1. Mengurangi
yang tidak status pernapasan kepala tempat tidur. tekanan abdominal
efektif KriteriaHasil: 2. Hemat tenaga pada diafragma dan
berhubungan Mengalami pasien. memungkinkan
dengan asites perbaikan status3. Ubah posisi dengan pengembangan
dan restriksi pernapasan. interval. toraks dan ekspansi
pengembangan Melaporkan 4. Bantu pasien dalam paru yang
toraks akibat pengurangan gejala menjalani maksimal.
aistes, distensi sesak napas. parasentesis atau 2. Mengurangi
abdomen serta Melaporkan torakosentesis. kebutuhan
adanya cairan peningkatan tenaga
a. Berikan dukungan metabolik dan
dalam rongga dan rasa sehat. dan pertahankan oksigen pasien.
toraks Memperlihatkan posisi selama 3. Meningkatkan
frekuensi respirasi menjalani prosedur. ekspansi
yang normal (12-
b. Mencatat jumlah (pengembangan)
18/menit) tanpa dan sifat cairan yang dan oksigenasi pada
terdengarnya suara diaspirasi. semua bagian paru).
pernapasan c. Melakukan 4. Parasentesis dan
tambahan. observasi terhadap torakosentesis
 Memperlihatkan bukti terjadinya (yang dilakukan
pengembangan batuk, peningkatan untuk
toraks yang penuh dispnu atau frekuensi mengeluarkan
tanpa gejala denyut nadi. cairan dari rongga
pernapasan dangkal. toraks) merupakan
Memperlihatkan tindakan yang
gas darah yang menakutkan bagi
normal. pasien. Bantu
Tidak mengalami pasien agar bekerja
gejala konfusi atau sama dalam
sianosis. menjalani prosedur
ini dengan
meminimalkan
resiko dan
gangguan rasa
nyaman.
a. Menghasilkan
catatan tentang
cairan yang
dikeluarkan dan
indikasi
keterbatasan
pengembangan paru
oleh cairan.
b. Menunjukkan
iritasi rongga pleura
dan bukti adanya
gangguan fungsi
respirasi oleh
pneumotoraks atau
hemotoraks
(penumpukan udara
atau darah dalam
rongga pleura).