Rencana Tindakan Keperawa

No Diagnose Tujuan
Intervensi
1. Gangguan volume Gejala akumulasi cairan 1. Kaji intake dan output cairan.  Perlu untuk m
cairan : lebih dari kebutuhan pen
tidak terjadi dengan
kebutuhan tubuh penurunan resi
kriteria hasil :
b.d akumulasi  Untuk mengk
cairan pada Tidak ada edema. 2. Timbang berat badan setiap hari.
jaringan tubuh. 3. Kaji perubahan edema :  Untuk mengk
 Ukur lingkar lingkar abdomen
 Memonitor edema di sekitar mata
dan daerah edema lainnya
 Catat adanya pitting jika ada.
 Catat warna dan texture dari kulit.
4. Pantau infus intra vena

5. Berikan kortikosteroid sesuai

ketentuan.
 Untuk mempe
6. Kolaborasi pemberian diuretik jika
yang diresepka
di instruksika.
 Untuk mengu
dalam urine.
 Untuk mengu
2. Resiko infeksi Tidak menunjukkan 1. Lindungi anak dari orang yang  Untuk memin
berhubungan adanya bukti infeksi terkena infeksi organisme infe
dengan pertahanan Kriteria hasil : 2. Gunakan teknik mencuci tangan  Untuk memut
tubuh yang  Tanda-tanda infeksi yang baik penyebaran inf
menurun, cairan tidak ada. 3. Jaga agar anak tetap hangat dan  Karena kerent
overload.  Anak dan keluarga akan kering pernapasan
menggunakan kegiatan- 4. Monitor suhu  Rasional : De
5. Ajari orang tua tentang tanda dan
kegiatan yang  Memberi peng
 meningkatkan kesehatan gejala infeksi tanda dan geja

3. Resiko tinggi Kulit anak tidak 1. Berikan perawatan kulit  Memberikan k

kerusakan menunjukkan adanya dan mencegah
integritas kulit kerusakan integritas  Untuk menceg
berhubungan :kemerahan atau irritasi. 2. Bersihkan dan bedaki permukaan pada kulit kare
dengan edema, Kriteria hasil : kulit beberapa kali sehari tenun
penurunan  Mempertahankan kulit 3. Ubah posisi dengan sering  Karena anak d
pertahanan tubuh. utuh. ;pertahankan kesejajaran tubuh selalu letargis,
 Menunjukkan perilaku dengan baik saja
untuk mencegah 4. Gunakan penghilang tekanan atau Untuk menceg
kerusakan kulit. matras tempat tidur penurun
tekanan sesuai kebutuhan
4. Perubahan nutrisi; Klien mendapatkan 1. Beri diet yang bergizi  Membantu pe
kurang dari nutrisi yang optimal dan meningkat
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : anak
berhubungan Porsi makan di habiskan.2. Batasi natrium selama edema dan Asupan natriu
dengan hilangnya terapi kortokosteroid edema dan usu
nafsu makan hilangnya nafs
 Agar anak leb
3. Beri lingkungan yang makan
menyenangkan, bersih, dan rileks
pada saat makan  Untuk mendo
4. Beri makan special dan disukai makan
anak
 Untuk merang
5. Beri makanan dengan cara
menarik
5. Gangguan citra Agar dapat 1. Gali masalah dan perasaan  Untuk memud
tubuh berhubungan mengekspresikan mengenai penampilan.
dengan perubahan perasaan dan masalah 2. Tunjukkan aspek positif dari  Meningkatkan
penampilan dengan mengikuti penampilan dann bukti penurunan mendorong pe
aktivitas yang sesuai edema. kondisinya.
dengan minat dan 3. Dorong sosialisasi dengan  Agar anak tid
 kemapuan anak. individu tanpa infeksi aktif. terisolasi.
Kriteria hasil : 4. Beri umpan balik positif.  Agar anak me
Klien tidak malu dengan
bentuk/penamilan yang
di alaminya.
6. Intoleransi aktifitas Anak dapat melakukan 1. Pertahankan tirah baring awal bila Tirah baring y
berhubungan aktivitas sesuai dengan terjadi edema hebat. gravitasi dapat
dengan kelelahan kemampuan dan 2. Rencanakan dan berikan aktivitas Aktivitas yang
mendapatkan istirahat tenang. penggunaan en
dan tidur yang adekuat 3. Instruksikan istirahat bila anak menyebabkan
Kriteria hasil : mulai merasa lelah  Meng dekuatk
Klien bias beraktifitas 4. Berikan periode istirahat tanpa  Anak dapat m
sepertia sediakala. gangguan. istirahatnya.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas.

Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000 anak
terjadi pada usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2 : 1. Pada
daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik.

2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama.

Badan bengkak, muka sembab dan napsu makan menurun

b. Riwayat penyakit dahulu.

Edema masa neonatus, malaria, riwayat GNA dan GNK, terpapar bahan kimia.

c. Riwayat penyakit sekarang.

Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine
menurun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa
dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Tidak ada hubungan.

5. Riwayat kesehatan lingkungan.

Endemik malaria sering terjadi kasus NS.

6. Imunisasi.

Tidak ada hubungan.

7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan.

 Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8

 Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.

 Perkembangan psikoseksual : anak berada pada fase oedipal/falik dengan ciri meraba-raba dan
merasakan kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, senang bermain dengan anak
 berjenis kelamin beda, oedipus kompleks untuk anak laki-laki lebih dekat dengan ibu, elektra
kompleks untuk anak perempuan lebih dekat dengan ayah.

 Perkembangan psikososial : anak berada pada fase pre school (inisiative vs rasa bersalah) yaitu
memiliki inisiatif untuk belajar mencari pengalaman baru. Jika usahanya diomeli atau dicela
anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu.

 Perkembangan kognitif : masuk tahap pre operasional yaitu mulai mempresentasekan dunia
dengan bahasa, bermain dan meniru, menggunakan alat-alat sederhana.

 Perkembangan fisik dan mental : melompat, menari, menggambar orang dengan kepala,
lengan dan badan, segiempat, segitiga, menghitung jari-jarinya, menyebut hari dalam
seminggu, protes bila dilarang, mengenal empat warna, membedakan besar dan kecil, meniru
aktivitas orang dewasa.

 Respon hospitalisasi : sedih, perasaan berduka, gangguan tidur, kecemasan, keterbatasan

dalam bermain, rewel, gelisah, regresi, perasaan berpisah dari orang tua, teman.

8. Riwayat Nutrisi.

Usia pre school nutrisi seperti makanan yang dihidangkan dalam keluarga. Status gizinya
adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi :
< 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik).

9. Pengkajian Persistem.

 Sistem pernapasan.

Frekuensi pernapasan 15 – 32 X/menit, rata-rata 18 X/menit, efusi pleura karena distensi

abdomen

 Sistem kardiovaskuler.

Nadi 70 – 110 X/mnt, tekanan darah 95/65 – 100/60 mmHg, hipertensi ringan bisa dijumpai.

 Sistem persarafan.

Dalam batas normal.

 Sistem perkemihan.

Urine/24 jam 600-700 ml, hematuri, proteinuria, oliguri.

 Sistem pencernaan.

Diare, napsu makan menurun, anoreksia, hepatomegali, nyeri daerah perut, malnutrisi berat,
hernia umbilikalis, prolaps anii.

 Sistem muskuloskeletal.

Dalam batas normal.

 Sistem integumen.

Edema periorbital, ascites.

 Sistem endokrin

Dalam batas normal

 Sistem reproduksi

Dalam batas normal.

 Persepsi orang tua

Kecemasan orang tua terhadap kondisi anaknya.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap

peningkatan permiabilitas glomerulus.

2. Perubahan nutrisi kuruang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder terhadap
kehilangan protein dan penurunan napsu makan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.

4. Kecemasan anak berhubungan dengan lingkungan perawatan yang asing (dampak

hospitalisasi).

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.

7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan

8. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan
tubuh.

9. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan

protein dan cairan, edema.

No Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Kelebihan Tujuan : Mandiri :  Perlu untuk menentukan
volume cairan Pasien tidak  Kaji masukan yang fungsi ginjal, kebutuhan
berhubungan menunjukkan relatif terhadap penggantian cairan dan
dengan bukti-bukti keluaran secara akurat. penurunan resiko
kehilangan akumulasi cairan Timbang berat badan kelebihan cairan.
protein (pasien setiap hari (ataui lebih Mengkaji retensi cairan
sekunder mendapatkan sering jika  Untuk mengkaji ascites
terhadap volume cairan diindikasikan). dan karena merupakan
peningkatan yang tepat)  Kaji perubahan edema : sisi umum edema.
permiabilitas ukur lingkar abdomen Agar tidak mendapatkan
glomerulus. pada umbilicus serta lebih dari jumlah yang
Kriteria hasil: pantau edema sekitar dibutuhkan
 Penurunan mata.  Untuk mempertahankan
edema, ascites  Atur masukan cairan masukan yang
 Kadar protein dengan cermat. diresepkan
darah meningkat Pantau infus intra vena Untuk menurunkan
 Output urine ekskresi proteinuria
adekuat 600 – Kolaborasi :  Untuk memberikan
700 ml/hari  Berikan kortikosteroid penghilangan sementara
  Tekanan darah sesuai ketentuan. dari edema.
dan nadi dalam  Berikan diuretik bila
batas normal. diinstruksikan.
2 Perubahan Tujuan : Mandiri :  Monitoring asupan
nutrisi kuruang Kebutuhan  Catat intake dan output nutrisi bagi tubuh
dari kebutuhan nutrisi akan makanan secara akurat Gangguan nuirisi dapat
berhubungan terpenuhi  Kaji adanya anoreksia, terjadi secara perlahan.
dengan hipoproteinemia, diare. Diare sebagai reaksi
malnutrisi Kriteria Hasil : Pastikan anak mendapat edema intestinal
sekunder  Napsu makan makanan dengan diet  Mencegah status nutrisi
terhadap baik yang cukup. menjadi lebih buruk.
kehilangan  Tidak terjadi  Beri diet yang bergizi  membantu pemenuhan
protein dan hipoprtoeinemia Batasi natrium selama nutrisi anak dan
penurunan  Porsi makan yang edema dan trerapi meningkatkan daya
napsu makan. dihidangkan kortikosteroid tahan tubuh anak
dihabiskan  Beri lingkungan yang  asupan natrium dapat
 Edema dan menyenangkan, bersih, memperberat edema
ascites tidak ada. dan rileks pada saat usus yang
makan menyebabkan hilangnya
 Beri makanan dalam nafsu makan anak
porsi sedikit pada  agar anak lebih mungkin
awalnya untuk makan
 Beri makanan spesial  untuk merangsang nafsu
dan disukai anak makan anak
 Beri makanan dengan  untuk mendorong agar
cara yang menarik anak mau makan
 untuk menrangsang
nafsu makan anak
3 Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :  Meminimalkan
infeksi Tidak terjadi  Lindungi anak dari masuknya organisme.
berhubungan infeksi orang-orang yang  Mencegah terjadinya
dengan Kriteria hasil : terkena infeksi melalui infeksi nosokomial.
imunitas tubuh Tanda-tanda pembatasan  Mencegah terjadinya
 yang menurun. infeksi tidak ada pengunjung. infeksi nosokomial.
 Tanda vital dalam Tempatkan anak di  Membatasi masuknya
batas normal ruangan non infeksi. bakteri ke dalam tubuh.
 Ada perubahan  Cuci tangan sebelum Deteksi dini adanya
perilaku dan sesudah tindakan. infeksi dapat mencegah
keluarga dalam  Lakukan tindakan sepsis.
melakukan invasif secara aseptik  Untuk meminimalkan
perawatan.  Gunakan teknik pajanan pada organisme
mencuci tangan yang infektif
baik  Untuk memutus mata
 Jaga agar anak tetap rantai penyebar5an
hangat dan kering infeksi
 Pantau suhu.  Karena kerentanan
 Ajari orang tua tentang terhadap infeksi
tanda dan gejala pernafasan
infeksi  Indikasi awal adanya
tanda infeksi
 Memberi pengetahuan
dasar tentang tanda dan
gejala infeksi
4 Kecemasan Tujuan :  Validasi perasaan takut Perasaan adalah nyata
anak Kecemasan anak atau cemas. dan membantu pasien
berhubungan menurun atau  Pertahankan kontak untuk tebuka sehingga
dengan hilang dengan klien. dapat menghadapinya.
lingkungan Kriteria hasil :  Upayakan ada keluarga Memantapkan hubungan,
perawatan yang Kooperatif pada yang menunggu meningkatan ekspresi
asing (dampak tindakan  Anjurkan orang tua perasaan.
hospitalisasi). keperawatan untuk membawakan  Dukungan yang terus
 Komunikatif pada mainan atau foto menerus mengurangi
perawat keluarga ketakutan atau
 Secara verbal kecemasan yang
mengatakan dihadapi.
tidak takur.  Meminimalkan dampak
 hospitalisasi terpisah
dari anggota keluarga.

5 Perubahan Tujuan :  Kenali masalah  Mengidentifikasi

proses keluarga Pasien keluarga dan kebuutuhan yang
berhubungan (keluarga) kebutuhan akan dibutuhkan keluarga
dengan anak mendapat informasi, dukungan  Keluarga akan
yang menderita dukungan yang  Kaji pemahaman beradaptasi terhadap
penyakit serius. adekuat keluarga tentang segala tindakan
Kriteria hasil : diagnosa dan rencana keperawatan yang
perawatan dilakukan
 Tekankan dan jelaskan Agar keluarga juga
profesional kesehatan mengetahui masalah
tentang kondisi anak, kesehatan anaknya
prosedur dan terapi  Mengoptimalisasi
yang dianjurkan, serta pendidikan kesehatan
prognosanya terhadap
 Gunakan setiap  Untuk memfasilitasi
kesempatan untuk pemahaman
meningkatkan  Keluarga dapat
pemahaman keluarga mengidentifikasi
Keluarga tentang perilaku anak sebagai
penyakit dan terapinya orang yang terdekat
 Ulangi informasi dengan anak
sesering mungkin  Mempermantap rencana
 Bantu keluarga yang telah disusun
mengintrepetasikan sebelumnya
perilaku anak serta
responnya
 Jangan tampak terburu-
buru, bila waktunya
tidak tepat
6 Intoleransi Tujuan :  Pertahankan tirah  tirah baring yang sesuai
 aktifitas Anak dapat baring awal bila terjadi gaya gravitasi dapat
berhubungan melakukan edema hebat menurunkan edema
dengan aktifitas sesuai  Seimbangkan istirahat  ambulasi menyebabkan
kelemahan. dengan dan aktifitas bila kelelahan
kemampuan dan ambulasi  aktivitas yang tenang
mendapatkan  Rencanakan dan mengurangi
istirahat dan berikan aktivitas penggunaan energi yang
tidur yang tenang dapat menyebabkan
adekuat  Instruksikan istirahat kelelahan
 mengadekuatkan fase
bila anak mulai merasa
lelah istirahat anak
Kriteria hasil :  Berikan periode  anak dapat menikmati
istirahat tanpa masa istirahatnya
gangguan

7 Gangguan citra Tujuan :  Gali masalah dan  Untuk memudahkan

tubuh Agar dapat perasaan mengenai koping
berhubungan mengespresikan penampilan  Meningkatkan harga diri
dengan perasaan dan  Tunjukkan aspek positif klien dan mendorong
perubahan masalah dengan dari penampilan dan penerimaan terhadap
penampilan mengikutin bukti penurunan kondisinya
aktivitas yang edema  Agar anak tidak merasa
sesuai dengan  Dorong sosialisasi sendirian dan terisolasi
minat dan dengan individu tanpa Agar anak merasa
kemampuan infeksi aktif diterima
anak.  Beri umpan balik
posisitf

Kriteria hasil :

8 Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :  memberikan

 kerusakan Kulit anak tidak Berikan perawatan kulit kenyamanan pada anak
integritas kulit menunjukkan  Hindari pakaian ketat dan mencegah
berhubungan adanya  Bersihkan dan bedaki kerusakan kulit
dengan edema, kerusakan permukaan kulit  dapat mengakibatkan
penurunan integritas : beberapa kali sehari area yang menonjol
pertahanan kemerahan atau  Topang organ edema, tertekan
tubuh. iritasi seperti skrotum  untuk mencegah
 Ubah posisi dengan terjadinya iritasi pada
sering ; pertahankan kulit karena gesekan
Kriteria hasil: kesejajaran tubuh dengan alat tenun
dengan baik  unjtuk menghilangkan
 Gunakan penghilang aea tekanan
tekanan atau matras  karena anak dengan
atau tempat tidur edema massif selalu
penurun tekanan sesuai letargis, mudah lelah
kebutuhan dan diam saja
 untuk mencegah
terjadinya ulkus

9 Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :  Untuk mendeteksi bukti

kekurangan Klien tidak  Pantau tanda vital fisik penipisan cairan
volume cairan menunjukkan  Kaji kualitas dan  Untuk tanda shock
(intravaskuler) kehilangan frekwensi nadi hipovolemik
berhubungan cairan  Ukur tekanan darah  Untuk mendeteksi shock
dengan intravaskuler  Laporkan adanya hipovolemik
kehilangan atau shock penyimpangan dari  Agar pengobatan segera
protein dan hipovolemik normal dapat dilakukan
cairan, edema. yang
diyunjukkan
pasien minimum
atau tidak ada
Kriteria hasil :