LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN I

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN NERS PONTIANAK

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
SEMESTER GANJIL TA. 2020-2021

MATA KULIAH : KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1 ( KDM 1 )

KOMPETENSI : GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

NAMA : KARTIKA
NIM : 191121023
KELAS : TINGKAT 2, KEPERAWATAN DAN NERS PONTIANAK

A. KONSEP KEBUTUHAN PENYAKIT TERKAIT GANGGUAN YANG DIIDENTIFIKASI

1. Pengertian
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting bagi proses metabolisme sel
secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara
fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian.
Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan
sangat vital bagi tubuh. Oksigenasi adalah sebuah proses dalam pemenuhan
kebutuhan O2 dan pembuangan CO2. Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak
terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada
salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami
gangguan. Apabila lebih dari 4 menit seseorang tidak mendapatkan oksigen, maka
akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan kemungkinan
berujung fatal seperti meninggal (Kusnanto, 2016).
2. Etiologi
Menurut Ambarwati (2014) dalam Eki (2017), terdapat beberapa faktor yang
dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen, seperti faktor fisiologis, status kesehatan,
faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
1) Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen
seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya
adalah :
a. Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada saat
terpapar zat beracun.
b. Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi.
c. Hipovolemia.
d. Peningkatan laju metabolik.
e. Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti kehamilan,
obesitas dan penyakit kronis
2) Status kesehatan
Pada individu yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada individu yang
sedang mengalami sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat sehingga
mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti gangguan pada
sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit kronis.
3) Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan juga termasuk salah satu faktor penting yang
mempengaruhi sistem pernapasan individu. Berikut faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi individu berdasarkan tingkat perkembangan :
a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d. Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan
stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e. Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun
4) Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu tentunya juga dapat mempengaruhi fungsi
pernapasan. Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional
 dan penggunaan zat-zat tertentu secara sedikit banyaknya akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
5) Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi
lingkungan yang dapat mempengaruhi pemenuhan oksigenasi yaitu :
a. Suhu lingkungan
b. Ketinggian
c. Tempat kerja (polusi)
3. Patofisiologi/Mekanisme Gangguan Kebutuhan Terkait
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2002).
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi (Kusnanto, 2016).
1) Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi (inspirasi-
ekspirasi). Ventilasi paru dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
a. Perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat
maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya.
b. Daya pengembangan dan pengempisan thorak dan paru pada alveoli dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis.
c. Jalan napas. Inspirasi udara dimulai dari hidung hingga alveoli dan sebaliknya
saat ekspirasi, yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat
dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat
menyebabkan relaksasi sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja
 saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontriksi sehingga dapat
menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan.
d. Pengaturan Nafas Pusat pernafasan terdapat pada medulla oblongata dan
pons. Pusat nafas biasanya terangsang oleh peningkatan CO2 darah yang
merupakan hasil metabolism sel yang mampu dengan mudah melewati sawar
darah otak atau sawar darah cairan cerebrospinalis. Kenaikan CO2 inilah yang
akan meningkatkan konsentrasi hydrogen dan akan merangsang pusat nafas.
Perangsangan pusat pernafasan oleh peningkatan CO2 merupakan
mekanisme umpan balik yang penting untuk mengatur konsentrasi CO2
seluruhtubuh. Adanya trauma kepala atau edema otak atau peningkaan
tekanan intracranial dapat menyebabkan gangguan pada system
pengendalian ini.
2) Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru
dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, seperti luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi atau
permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat
mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan
tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2 dari alveoli masuk ke dalam
darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2
dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).
a. Luasnya permukaan paru Bila luas permukaan total berkurang menjadi
tinggal sepertiga saja, pertukaran gas-gas tersebut dapat terganggu secara
bermakna bahkan dalam keadaan istirahat sekalipun. Penurunan luas
permukaan membran yang paling sedikit pun dapat menganggu pertukaran
gas yang hebat saat olahraga berat atau aktifitas lainnya. Pada konsolidasi
paru seperti dijumpai pada randang paru akut, atau pada tuberkulosa paru,
pengangkatan sebagian lobus paru, terjadi penurunan luas permukaan
membran respirasi.
b. Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel
alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi
apabila terjadi proses penebalan.
 c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2. Hal ini dapat terjadi sebagaimana O2
dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dari rongga alveoli
lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam
darah secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan
berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb. 3.
Transportasi gas Merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke
jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi,
oksigen akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan
larut dalam plasma (3 %) sedangkan co2 akan berikatan dengan hb
membentuk karbominohemiglobin (3o%) dan larut dalm plasma (50%) dan
sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah (65%).
3) Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya :
a. Kardiak output, merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.
Normalnya 5 L/menit. Saat volume darah yang dipompakan oleh jatung
berkurang, maka jumlah oksigen yang ditransport juga akan berkurang.
b. Jumlah eritrosit atau HB, dalam keadaan anemia oksigen yang berikatan
dengan Hb akan berkurang juga sehingga jaringan akan kekurangan oksigen.
c. Latihan fisik Aktivitas, yang teratur akan berdampak pada keadaan
membaiknya pembuluh darah sebagai sarana transfortasi, sehingga darah
akan lancar menuju daerah tujuan.
d. Hematokrit, perbandingan antara zat terlarut atau darah dengan zat pelarut
atau plasma darah akan memengaruhi kekentalan darah, semakin kental
keadaan darah maka akan semakin sulit untuk ditransportasi.
e. Suhu lingkungan, panas lingkungan sangat membantu memperlancar
peredaran darah (Eki, 2017).
 Pernapasan

Oksigenasi

Ventilasi Transportasi
Difusi
Inspirasi/ekspirasi Adanya sumbatan
inadekuat pada jalan napas

Pola napas tidak efektif Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak efektif

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi
tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3
poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-
posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan
gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi
(NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu
takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
AGD abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan
kedalaman nafas (NANDA, 2011).
5. Komplikasi Penyakit
1) Hipoventilasi yang diinduksi oksigen
Gangguan ketika seseorang bernafas terlalu pendek / terlalu lambat
sehingga pemenuhan oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh terjadi sangat
 lambat. Disebabkan gangguan obesitas. Bersifat akut maupun kronis. Gejalanya
yaitu rasa lelah, sering ngantuk, sakit kepala, perubahan warna kulit kemerahan
2) Toksisitas oksigen
Beberapa gejala dan tanda seperti batuk, nyeri dada substernal, sesak, ronki
basah, hipoksemia arterial progresif, infiltrat paru bilateral, yang sangat sulit
dibedakan dari manifestasi akibat perjalanan penyakit paru itu sendiri. Penanda
utamanya biasanya adalah progresivitas hipoksemia arterial. penanganan
toksisitas oksigen adalah dengan mencegahnya melalui pemantauan ketat
selama terapi oksigen menggunakan NRM serta memberi target oksigenasi
arterial (SaO2) lebih dari 90% pada FiO2 minimal.
3) Gagal Napas Hiperkapnia
Gagal napas hiperkapnia dapat dicegah dengan pasien yang berisiko tinggi
terhadap komplikasi tersebut, yaitu pasien yang mendapat terapi oksigen
jangka panjang, memiliki obstruksi jalan napas permanen akibat bronkiektasis,
pasien PPOK, mempunyai jaringan parut luas di paru-paru akibat tuberkulosis,
obesitas morbid, mengalami penyakit neuromuskular, atau overdosis opiat dan
benzodiazepin.
4) Atelektasis
Bocornya paru-paru sebagian atau seluruh lobus tidak terisi oleh udara.
Salah satu penyebab paru-paru kempis dan tidak bisa mengembang.
Disebabkan adanya sumbatan berua tumor, benda asing, lendir pada saluran
pernapasan.
6. Pemeriksaan Diagnostik (jika ada)
Pemeriksaan penunjang/Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk
mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu:
1) Elektrokardiogram: Elektrokardiogram ( EKG ) menghasilkan rekaman grafik
aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2) Pemeriksaan fungsi paru: Untuk mengetahui kemampuan paru dalam
melakukan pertukaran gas secara efisien.
3) Pemeriksaan gas darah arteri: Untuk memberikan informasi tentang difusi gas
melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
4) Oksimetri: Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
 5) Pemeriksaan sinar x dada: Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur,
dan proses-proses abnormal.
6) Bronkoskopi: Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
7. Penatalaksanaan Medik (jika ada)
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode,
diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada, napas
dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lendir atau suctioning (Abdullah ,2014).
a. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan
oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan menggunakan
alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga
cara, yaitu melalui kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi
kebutuhan oksigen dan mencega terjadinya hipoksia (Hidayat, 2009).
b. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara
postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi pola
pernapasan dan membersihkan jalan napas (Hidayat, 2009).
1) Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada punggung
pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan penuh yang dilakukan
secara bergantian dengan tujuan melepaskan sekret pada dinding bronkus
sehingga pernapasan menjadi lancar.
2) Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara memberikan
getaran yang kuat dengan menggunakan kedua tangan yang diletakkan
pada dada pasien secara mendatar, tindakan ini bertujuan untuk
meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan sehingga sputum yang
ada dalam bronkus terlepas.
3) Postural drainase
 Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran sekret dari
berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan
dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda pada stiap
segmen paru.
4) Napas dalam dan batuk efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis,
meningkatkan efisiensi batuk, dan mengurangi stress. Latihan batuk efektif
merupakan cara yang dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki
kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan napas (Hidayat,
2009).
5) Penghisapan lender
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lender
sendiri. Tindakan ini memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan
memenuhi kebutuhan oksigen (Hidayat, 2009).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan oksigenasi dilakukan mulai dari
pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, TTV
(Tanda-tanda vital), riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan
sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada klien dengan gangguan oksigenasi :
a. Biodata pasien : Tanggal pengkajian, nama, umur, jenis Kelamin, tingkat
Pendidikan, ruang, waktu pengkajian
b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
Keluhan uatama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Pravokatif, Quality, Regio,
Skala, dan Time).
c. Tanda- tanda vital
-Neonatus : 30 – 60- x/mnt
 -Bayi : 44 x/mnt
-Anak : 20 – 25 x/mnt
-Dewasa : 15 - 20 x/mnt
-Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
e. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang dirasakan
sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila
dihubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya, namun karena tidak
mengganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
f. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau
sudah sering mengalami gangguan pola tidur.
g. Riwayat psikologis
Perawat perlu mengetahui tentang :
-Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya / penyakitnya.
-Pengaruh sakit terhadap cara hidup.
-Perasaan klien terhadap sakit dan therapi.
-Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah / penyakit dari therapi.
-Riwayat spiritual
h. Pemeriksaan fisik
1) Hidung dan sinus
-Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (wama,
bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
-Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
2) Faring
-Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
3) Trakhea
 Palpasi dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari
tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan
ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
4) Thoraks
-Inspeksi
a. Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan
kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
b. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi
berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama
dengan diameter tranversal (1 : 1), Pada orang dewasa perbandingan
diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2. Beberapa
kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada
yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-
posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel
chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan
dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan
diameter antero-posterior mengecil, Barrel chest ditandai dengan
diameter antero-posterior dan tranversal sama atau
perbandingannya I : l.
c. Kelainan tulang belakang diantaranya Kifosis atau bungkuk dimana
punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada
membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung, Skoliosis
yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.
d. Status sirkulasi
Kaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih
dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60
x/mnt.
e. Tekanan darah
Kaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang
tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
- Auskultasi
 Tindakan mendengarkan bunyi yang di timbulkan oleh bermacam-macam organ
dan jaringan dalam tubuh, instrument yang digunakan untuk auskultasi adalah
stetoskop.
a) Pola nafas
Kaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu
pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan
tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu pemapasan yang
cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang
lambat, frekuensinya kurang dari 16 Wmnt, ataukah apnea yaitu keadaan
terhentinya pernapasan.
b) Volume pernafasan
Apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru
yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah
hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pemapasan yang lambat.
c) Pernafasan
Apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang
ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu
pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut.
d) Ritme / irama pernafasan
Dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau
irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan
yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau
pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan
biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
e) Kesulitan bernapas
Kaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang
menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu
kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
f) Bunyi napas
 Kaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan
napas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar
saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales
yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi,
ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering sena di dengar saat
ekspirasi.
Bunyi nafas normal :
- Bronchial : Bunyi keras, nada tinggi dengan gaung atau kualitas.
- Bronkovasikuler : Bunyi sedang dengan nada sedang, mempunyai
kualitas redam.
- Vasikuler : Bunyi yang dihasilkan nada rendah, halus, respirasi
lebih keras dan lebih tinggi dari ekspirasi.
Bunyi nafas menyimpang :
- Fine crackles : Bunyi tidak terus menerus terdegar bunyi ledakan
mirip dengan gesekan rambut dekat telinga.
- Coarse crackles : Bunyi tidak terus merus, bunyi ledakan keras dengan
kualitas gelembung,mirip gelembung soda
karbonat.
- Ronchi : Bunyi keras, tinggi, kualitas mendengkur terus
menerus mirip gesekan 2 balon.
-Mengi : Bunyi berkualitas musik, nada tinggi terus menerus
g) Batuk dan sekresi
Dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu
batuk yang diikuti Oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan
keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.
h) Oksigenasi klien
apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam
jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen
dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam
jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna
kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang
 berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan
akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.
-Palpasi
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil fremitus. Taktil fremitus adalah
vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama
seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan
dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah
terasa karena suara pria besar.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut PPNI & DPP, (2016) Diagnosa keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon individu, keluarga dan komunitas yang dapat berkaitan
dengan kondisi pasien. Diagnosis dibagi menjadi dua yaitu diagnosis positif dan
diagnosis negative. Diagnosis positif yang menunjukkan klien dalam keadaan sehat
dan dapat juga mencapai keadaan yang lebih sehat diagnosis ini dapat disebut
dengan diagnosis promosi kesehatan, sedangkan diagnosis negative yaitu
menunjukkan keadaan klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit,
diagnosa negative dapat dibagi menjadi dua yaitu actual dan potensial.
1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas d.d
bunyi napas yang abnormal.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan d.d
penggunaan otot bantu pernapasan.
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi d.d takikardia.
3. Intervensi
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Manajemen jalan nafas
- Observasi:
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering).
3) Monitor sputum (jumlah, warna, dan aroma).
 - Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-lift dan chin-lift (jaw-thrust
jika dicurigai trauma servikal).
2) Posisikan semi-fowler atau fowler.
3) Berikan minum hangat.
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endorakeal.
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill.
8) Berikan oksigen, jika perlu.
- Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
2) Anjurkan teknik batuk efektif.
- Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkolidator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

b. Pola nafas tidak efektif

 Manajemen jalan nafas
- Observasi:
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering).
3) Monitor sputum (jumlah, warna, dan aroma).
- Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-lift dan chin-lift (jaw-
thrust jika dicurigai trauma servikal).
2) Posisikan semi-fowler atau fowler.
3) Berikan minum hangat.
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endorakeal.
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill.
 8) Berikan oksigen, jika perlu.
- Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
2) Anjurkan teknik batuk efektif.
- Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkolidator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
c. Gangguan pertukaran gas
 Pemantauan Respirasi
- Observasi :
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas.
2) Monitor pola napas ( seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik).
3) Monitor kemampuan batuk efektif.
4) Monitor adanya produksi sputum.
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas.
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
7) Auskultasi bunyi napas.
8) Monitor saturasi oksigen.
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil x-ray toraks.
- Terapeutik :
1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
2) Dokumentasikan hasil pemantauan.
- Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
4. Tindakan dan Rasional Tindakan
Menurut Athelia(2013), Implementasi adalah tindakan–tindakan yang
dilakukan oleh pihak–pihak yang berwenang dan berkepentingan, baik pemerintah
maupun swasta yang bertujuan untuk mewujudkan cita–cita serta tujuan yang telah
ditetapkan. Implementasi berkaitan dengan berbagai tindakan yang dilakukan
untuk melaksanakan dan merealisasikan program yang telah disusun demi
 tercapainya tujuan dari program yang telah direncanakan, karena pada dasarnya
setiap rencana yang ditetapkan memiliki tujuan atau target yang hendak dicapai.
5. Evaluasi
Menurut Athelia(2013), Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses
keperawatan untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai. Evaluasi ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang
teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan.
Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan keperawatan
yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan asuhan yang
sudah dibuat akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus proses
keperawatan sampai masalah pasien benar-benar teratasi. Berikut salah satu
evaluasi keperawatan:
1) Klien mengatakan dapat bernapas dengan normal
2) Tidak adanya hambatan pada pola napas
C. DAFTAR PUSTAKA
1. Kusnanto. 2016. Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. Surabaya:
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga.
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
4. Eki. 2017. Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada
Pasien Dengan CHF IRNA Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang 2017.
Padang: Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang.
5. Nurlitasari N. 2021. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Oksigenasi di Ruang Al Fajr RSUI Kustati Surakarta Tahun 2021.
Surakarta: Universitas Sahid Surakarta.
6. Brunner & Suddarth (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Harahap.
(2005).
 Mengetahui,
Pembimbing PKK 1 Orang Tua

Ns. Puspa Wardhani, M. Kep Ayub