LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF

OLEH :
NI KADEK INDAH LESTARI
NIM. 2214901099

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF

A. Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi

1. Pengertian Oksigenasi
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan
oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Taebenu,
2019). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas
berbagai organ atau sel (Putri, 2017).
Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP
(Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar
berfungsi secara optimal. Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen
dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau
memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen
meningkat dalam tubuh.
Tujuan atau manfaat oksigenasi yaitu :
a. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.
b. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara
adekuat.
c. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal

2. Anatomi Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Pemenuhan kebutuhan oksigen untuk tubuh sangat ditentukan oleh
adekuatnya berbagai sistem tubuh yaitu sistem pernapasan, sitem
kardiovaskuler, dan juga sistem hematologi (Eki, 2017).
a. Sistem Pernapasan
Salah satu sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah
sistem pernapasan atau sistem respirasi. Sistem respirasi dapat dibagi
menjadi dua bagian, yaitu sistem pernapasan atas yang terdiri dari
hidung, faring, serta laring dan sistem pernapasan bawah yang terdiri
dari trakea dan paru-paru (Saputra, 2013). Sistem pernapasan atau
respirasi memiliki peran sebagai penjamin ketersediaan oksigen untuk
proses metabolisme sel-sel dalam tubuh dan pertukaran gas. Dalam
sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfir, dan kemudian dibawa
ke paru-paru sehingga terjadi pertukaran gas oksigen dan karbon
dioksida di dalam alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk
ke kapiler darah untuk digunakan oleh sel dalam proses metabolisme.
Proses pertukaran gas di dalam tubuh disebut dengan proses
oksigenasi (Eki, 2017).
Proses oksigenasi merupakan proses yang dimulai dari
pengambilan oksigen di atmosfir, kemudian oksigen yang diambil
akan masuk melalui organ pernapasan bagian atas yang terdiri dari
hidung atau mulut, faring, laring, dan kemudian masuk ke organ
pernapasan bagian bawah seperti trakea, bronkus utama, bronkus
sekunder, bronkus tersier, terminal bronkiolus, dan kemudian masuk
ke alveoli. Selain itu organ pernapasan bagian atas juga berfungsi
untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk
ke organ pernapasan bagian bawah, menghangatkan filtrasi, dan
melembabkan gas. Sedangkan organ pernapasan bagian bawah, selain
tempat masuknya oksigen juga berfungsi dalam proses difusi gas (Eki,
2017).
b. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler ikut berperan dalam proses oksigenasi ke
jaringan tubuh yang berperan dalam proses transfortasi oksigen.
Oksigen ditransfortasikan ke seluruh tubuh melalui aliran darah.
Adekuat atau tidaknya aliran darah ditentukan oleh normal atau
 tidaknya fungsi jantung. Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat
ditentukan oleh adekuatnya fungsi jantung. Fungsi jantung yang baik
dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah dan terjadinya
perubahan tekanan darah. Sistem kardiovaskuler ini akan saling
terkait dengan sistem pernapasan dalam proses oksigenasi.
Menurut McCance dan Huether (2005) dalam Perry dan Potter
(2009), fisiologi kardiopulmonal meliputi penghantaran darah yang
teroksigenasi (darah dengan kadar karbon dioksida yang tinggi dari
oksigen yang rendah) kebagian kanan jantung dan masuk ke sirkulasi
pulmonal, serta darah yang sudah teroksigenasi (darah dengan kadar
O2 yang tinggi dan CO2 yang rendah) dari paru ke bagian kiri jantung
dan jaringan. Sistem kardiovaskuler menghantarkan oksigen, nutrisi,
dan substansi lain ke jaringan dan memindahkan produk sisa dari
metabolisme seluler melalui vaskuler dan sistem tubuh lain (misalnya
respirasi, pencernaan, dan ginjal) (Eki, 2017).
c. Sistem Hematologi
Sistem hematologi terdiri dari beberapa sel darah, salah satu sel
darah yang sangat berperan dalam proses oksigenasi adalah sel darah
merah, karena di dalam sel darah merah terdapat hemoglobin yang
mampu mengikat oksigen. Hemoglobin adalah molekul yang
mengandung empat subunit protein globular dan unit heme. Setiap
molekul Hb dapat mengikat empat molekul oksigen dan akan
membentuk ikatan oxy-hemoglobin (HbO2) (Eki, 2017).

3. Faktor Predisposisi atau Faktor Pencetus.

Menurut (Eki, 2017), terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi
kebutuhan oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status kesehatan,
faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan
oksigen seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi
 pernapasannya diantaranya adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia
atau pada saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.
b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi,
pada kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat
sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti
gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit
kronis.
c. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi sistem pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan
surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan
dan merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, dan stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan
paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi
paru menurun.
d. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan.
 Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan
penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh
pada pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
e. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen.
Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhinya adalah :
1) Suhu lingkungan
2) Ketinggian
3) Tempat kerja (polusi)

6. Patofisiologi
Menurut Alimul Hidayat 2009 mengatakan proses pemenuhan kebutuhan
oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan
transportasi gas (Taebenu, 2019).
a. Ventilasi
Yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir ke paru-paru atau
sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada
perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada
inspirasi, dada mengembang, diafragma turun, dan volume paru
bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi:
- Tekanan udara atmosfir
- Jalan nafas yang bersih
- Pengembangan paru yang adekuat
b. Difusi
Yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara
alveolus dan kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu
dari darah yang bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan
tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat
tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat
 rapat, membran ini kadang disebut membran respirasi. Perbedaan
tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi
membran respirasi sangat mempengaruhi proes difusi. Secara normal
gradien tekanan oksigen angtara alveoli dan darah yang memasuki
kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg.
Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi:
- Luas permukaan paru
- Tebal membran respirasi
- Jumlah darah
- Keadaan/jumlah kapiler darah
- Afinitas
- Waktu adanya udara di alveoli
c. Transportasi
Yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh
dan sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler.
Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan
karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-
paru. Secara normal 97% oksigen akan berikatan dengan hemoglobin
di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai
oksihemoglobin. Sisanya 3% ditransportasikan ke dalam cairan
plasma dan sel-sel.
Faktor-faktor yang mempengaruhi laju tranportasi:
- Curah jantung (cardiac Output / CO)
- Jumlah sel darah merah
- Hematokrit darah
- Latihan (exercise)
- Keadaan pembuluh darah
- Dasar-dasar mekanik oksigenasi

Peristiwa oksigenasi terdiri dari 2 bagian:

 a. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui
saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume
rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu
gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses
ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada
naik/lebih besar.

7. Masalah Dan Manifestasi Klinis Yang Berhubungan Dengan Kebutuhan

Dasar Oksigenasi
a. Hypoxia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas
yang diinspirasi ke jaringan.
Penyebab terjadinya hipoksia :
1) Gangguan pernafasan
2) Gangguan peredaran darah
3) Gangguan sistem metabolism
4) Gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).
b. Hyperventilasi
Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi
elveoli, sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh,
yang berarti bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi
→ menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.
Tanda dan gejala :
1) Pusing
2) Nyeri kepala
3) Henti jantung
4) Koma
5) Ketidakseimbangan elektrolit
 c. Hypoventilasi
Ketidakcukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi
kebutuhan tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah.
Hypoventilasi dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli,
obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa obat.
Tanda dan gejala:
1) Napas pendek
2) Nyeri dada
3) Sakit kepala ringan
4) Pusing dan penglihatan kabur
d. Cheyne Stokes
Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat
dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung
kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis
maupun pathologis.
Fisiologis :
1) Orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki
2) Pada anak-anak yang sedang tidur
3) Pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi
Pathologis :
1) Gagal jantung
2) Pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)
e. Kussmaul’s ( hyperventilasi)
Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20x per
menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.
f. Apneu
Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat
g. Biot’s
Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan
gangguan sistem saraf pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan
sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea (Antara, 2013).
Masalah keperawatan yang lazim terjadi pada gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan napas.
Batasan Karakteristik : Tidak ada batuk, suara napas tambahan,
perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sianosis,
kesulitan berbicara/ mengeluarkan suara, penurunan bunyi napas,
dispnea, sputum dalam jumlah yang berlebihan, batuk yang tidak
efektif, ortopnea, gelisah, mata terbuka lebar.
Faktor yang Berhubungan
1) Lingkungan : Perokok pasif, mengisap asap, merokok
2) Obstruksi Jalan : Napas Spasme jalan napas, mukus dalam
jumlah berlebihan, eksudat dalam alveoli, materi asing dalam
jalan napas, adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan/
sisa sekresi, sekresi dalam bronki
b. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Batasan Karakteristik : Perubahan kedalaman pernapasan, perubahan
ekskursi dada, mengambil posisi tiga titik, bradipnea, penurunan
tekanan ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi
semenit, penurunan kapasitas vital, dispnea, peningkatan diameter
anterior-posterior, pernapasan cuping hidung, ortopnea, fase ekspirasi
memanjang, pernapasan bibir, takipnea, penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas.
Faktor yang Berhubungan : Ansietas , posisi tubuh, deformitas tulang,
deformitas dinding dada, keletihan, hiperventilasi, sindrom
hipoventilasi, gangguan musculoskeletal, kerusakan neurologis,
imaturitas neurologis, disfungsi neuromuscular, obesitas, nyeri,
keletihan otot pernapasan, cedera medulla spinalis
 c. Gangguan Pertukaran Gas adalah Kelebihan atau deficit pada oksigenasi
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik : pH darah arteri abnormal, pH arteri abnormal,
pernapasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman), konfusi,
sianosis (pada neonates saja), penurunan karbondioksida, diaphoresis,
dispnea, sakit kepala saat bangun, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia,
iritabilitas, napas cuping hidung, gelisah Somnolen, takikardia, gangguan
penglihatan.
Faktor yang Berhubungan : Perubahan membrane alveolar-kapiler,
ventilasi-perfusi.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu :
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran
gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapileralveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
 Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
h. CT-Scan
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

9. Penatalaksanaan Pemenuhan Oksigenasi

Terapi oksigen adalah tindakan pemberian oksigen melebihi
pengambilan oksigen melalui atmosfir atau FiO2 > 21 %. Tujuan terapi
oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan mencegah
respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringa, menurunkan kerja napas
dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60 % mmHg atau
SaO2 > 90 %. Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :
a. Perubahan frekuensi atau pola napas
b. Perubahan atau gangguan pertukaran gas
c. Hipoksemia
d. Menurunnya kerja napas
e. Menurunnya kerja miokard
f. Trauma berat
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa
metode, diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi
dada, napas dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau subtioning
(Eki, 2017).
a. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan
dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada
pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui kanula, nasal,
dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan mencega
terjadinya hipoksia (Eki, 2017).
Menurut Taebenu (2019), terdapat dua sistem inhalasi oksigen yaitu
sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.
1) Sistem aliran rendah
Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang memerlukan
oksigen dan masih mampu bernapas sendiri dengan pola
pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah
konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan
menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana, sungkup
muka dengan kantong rebreathing dan sungkup muka dengan
kantong non rebreathing.
a) Nasal kanula/binasal kanula.
Nasal kanula merupakan alat yang sederhana dan dapat
memberikan oksigen dengan aliran 1 -6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 20% - 40%.
b) Sungkup muka sederhana
Sungkup muka sederhana diberikan secara selang-seling atau
dengan aliran 5 – 10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40
- 60 %.
c) Sungkup muka dengan kantong rebreathing
Sungkup muka dengan kantong rebreathing memiliki kantong
yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi.
Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan masuk dari sungkup
melalui lubang antara sungkup dan kantong reservoir,
ditambah oksigen dari udara kamar yang masuk dalam lubang
ekspirasi pada kantong. Aliran oksigen 8 – 10 liter/menit,
dengan konsentrasi 60 – 80%.
d) Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing
Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup, satu
katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat
ekspirasi dan satu katup yang fungsinya mencegah udara
masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat
ekspirasi. Pemberian oksigen dengan aliran 10 – 12 liter/menit
dengan konsentrasi oksigen 80 – 100%. )
 2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih
stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga dapat
menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur.
Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau
sungkup muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2 – 15
liter/menit. Prinsip pemberian oksigen dengan ventury adalah
oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang
memungkinkan konsenstrasi dapat diatur sesuai dengan warna
alat, misalnya : warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning
35%, merah 40%, dan hijau 60%.
b. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien
dengan gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan
tujuan meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan
jalan napas (Hidayat, 2009).
1) Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada
punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan
penuh yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan
melepaskan sekret pada dinding bronkus sehingga pernapasan
menjadi lancar.
2) Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara
memberikan getaran yang kuat dengan menggunakan kedua
tangan yang diletakkan pada dada pasien secara mendatar,
tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara yang
dihembuskan sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas.
3) Postural drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran
 sekret dari berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya
gravitasi bumi dan dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan
posisi berbeda pada stiap segmen paru.
4) Napas dalam dan batuk efektif
5) Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk
memperbaiki ventilasi alveolus atau memelihara pertukaran gas,
mencegah atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, dan
mengurangi stress. Latihan batuk efektif merupakan cara yang
dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki kemampuan
batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan napas.
6) Penghisapan lendir Penghisapan lender (suction) merupakan
tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu mengeluarkan sekret atau lender sendiri. Tindakan ini
memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi
kebutuhan oksigen (Eki, 2017).

10. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi padabersihan jalan napas tidak efektif jika
tidak ditangani antara lain.
a. Hipoksemia
Merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen
dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi oksigen arteri (SaO2) di bawah
normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%).
b. Hipoksia
Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada
tingkat seluler.
c. Gagal napas
Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi
 kebutuhan karena pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara
adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida dan
oksigen.
d. Perubahan pola napas
Frekuensi pernapasan normal pada anak berbeda pada masing –
masing usia.
Frekuensi Pernapasan Rata– Rata
Normal Anak Berdasarkan Usia
Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35-40 x /menit
Bayi (6 bulan) 30-50 x /menit
Todler (2 tahun) 25-32 x /menit
Anak-anak 20-30 x /menit
(Sumber : Bararah & Jauhar, 2013)
Pada keadaan normal frekuensi pernapasan anak sesuai dengan tabel
diatas, dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
yang disebut eupneu. Perubahan pola napas adalah suatu keadaan
dimana frekuensi pernapasan tidak berada pada rentang normal.
Perubahan pola napas dapat berupa hal – halsebagai berikut.
1) Dispneu, yaitu kesulitan bernapas
2) Apneu, yaitu tidak bernapas atau berhenti bernapas
3) Takipneu, pernapasan yang lebih cepat dari normal
4) Bradipneu, pernapasan lebih lambat dari normal
5) Kussmaul, pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, sehinggapernapasan menjadi lambat dan dalam.
6) Cheyney-stokes, merupakan pernapasan cepat dan dalam
kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu
yang berulang secara teratur.
7) Biot, adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apneu
denganperiode yang tidak teratur
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Oksigenasi : Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif
1. Pengkajian Keperawatan
a. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu
dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.

b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang
riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

c. Riwayat perkembangan
1) Neonatus : 30 - 60 x/mnt
2) Bayi : 44 x/mnt
3) Anak : 20 - 25 x/mnt
4) Dewasa : 15 - 20 x/mnt
5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.

e. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor
 alergen dll.

f. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan
hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat
luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal (
akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan
keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap
pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah
keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis
media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga
sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah
(pada anak- anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.

g. Pola batuk dan Produksi sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing,
berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami
sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta
saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari.
Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah
berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan
alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara
memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap
sputum yang dikeluarkan oleh pasien.

h. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
 yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau
tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa
sakit.

i. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a) Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah
napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau
menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada
atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi
mekanik;
b) Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu
satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20
kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit
pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per
menit.
c) Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal,
abdominal dan kombinasi dari keduanya.
d) Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah
masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi
lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas
ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan
frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1
sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat
perbandinganya adalah 1:6. Kaji ritme/irama pernapasan
yang secara normal adalah reguler atau irregular.
(1) Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian
menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.
(2) Kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau
 pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun
amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
e) Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan.
Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan
tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita
emfisema.

2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat,
metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan
pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks
pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti
getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat
getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien
berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga
ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu
inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura
pada pleuritis.

3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan
(ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:
a) Suara perkusi normal
• Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru
dannormalnya bergaung dan bersuara rendah.
• Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
• Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara
umumnya bersifat musical.
 b) Suara perkusi abnormal
• Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal
berisi udara.
• Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya
berisi jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna
mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara
ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
a) Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan
oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda
di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.
b) Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi
sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di
daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c) Vesikular
Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan
(E < I).
Jenis suara napas tambahan adalah:
 a) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.
b) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter
suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-
menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
c) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat
dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien
mengalami nyeri saat bernapas dalam.
d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
(1) Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
(2) Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien
batuk.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan fase kedua pada proses
keperawatan. Pada fase diagnose, dilakukan penginterpretasi data
pengkajian dan mengidentifikasi masalah kesehatan, risiko, dan kekuatan
pasien serta merumuskan pernyataandiagnosa. Pernyataan diagnosa pada
penelitian ini yang harus didapat adalah diagnosa yang berdasar pada
masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif.
Pada masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif memiliki
tanda gejalan mayor atau tanda dan gejala yang harus ada minimal satu
 serta tanda gejala minor atau tanda gejala pendukung (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016)
a. Tanda gejala mayor
1) Data subjektif
Tidak ada data subjektif yang tersedia pada masalah
keperawatan bersihanjalan napas tidak efektif.
2) Data objektif
a) Batuk tidak efektif
b) Tidak mampu batuk
c) Sputum berlebih
d) Mengi atau wheezing dan atau ronchi kering
e) Mekenium di jalan napas (pada neonates)

b. Tanda gejala minor

1) Data subjektif
a) Dispneu
b) Sulit bicara
c) Ortopneu
2) Data objektif
a) Gelisah
b) Sianosis
c) Bunyi napas menurun
d) Frekuensi napas berubah
e) Pola napas berubah

3. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan fase dari proses keperawatan
yang penuh pertimbangan dan sistematis serta mencakup pembuatan
keputusan untuk menyelesaikan masalah.
a. Nursing Outcome Classification (NOC)
Pada masalah bersihan jalan napas tidak efektif, hasil intervensi
 menurut NOC adalah status pernapasan : kepatenan jalan napas
(Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2016).
Indikator keberhasilan tindakan pada NOC antara lain :
1) Frekuensi pernapasan normal pada anak 20-30x/menit, anak usia
dibawah 2 tahun 25-32x/menit, bayi kurang dari 6 bulan 30-
50x/menit.
2) Irama pernapasan teratur
3) Kedalaman inspirasi normal
4) Suara auskultasi nafas normal (vesikuler)
5) Saturasi oksigen dalam rentang normal (95-99%)
6) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
7) Tidak ada sianosis (Nurjannah, 2018)

b. Nursing Interventions Classification (NIC)

Pada masalah bersihan jalan napas tidak efektif, intervensi
keperawaan yang dianjurkan menurut NOC antara lain (Bulechek,
Butcher, Dochtermen, & Wagner,2016).
1) Manajemen jalan napas
Merupakan segala macam tindakan keperawatan yang dilakukan
untuk memfasilitasi kepatenan jalan napas. Tindakan – tindakan
keperawatan yang dilakukan diantaranya
a) Kelola pemberian bronkodilator
b) Ajarkan pasien atau keluarga untuk menggunakan inhaler sesuai
resep
c) Lakukan fisioterapi dada
d) Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi
bernapas dalam pada anak – anak (misalkan: meniup
gelembung, meniup kincir, peluit dsb.)
e) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk ataumenyedot lender.
f) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 2) Monitor pernapasan
Merupakan tindakan yang dilakukan untuk mendapatkan data dan
analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan kecukupan pertukaran gas.
Tindakan yang dilakukan antara lain :
a) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
b) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot – otot bantunapas, dan retraksi pada otot supraclaviculas
dan interkosta
c) Monitor suara napas tambahan seperti ngorok dan mengi
d) Monitor pola napas
e) Monitor keluhan sesak napas pasien
f) Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas
tambahan
g) Pasang sensor pemantauan oksigen non – invasive (Nurjannah,
2018)

4. Implementasi
Implementasi merupakan bagian aktif dalam asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat sesuai denga rencana tindakan. Tindakan
ini bersifat intelektual, teknis, dan interpersonal berupa berbagai upaya
untuk memuhi kebutuhan dasar manusia. Tindakan yang dilakukan
meliputi, tindakan keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan
kesehatan/keperawatan, tindakan medis yang dilakukan oleh perawat
atau tugas limpah.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah fase kelima dari proses keperawatan. Evaluasi
merupakan aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan dan terarah ketika
pasien dan professional kesehatan menentukan kemajuan pasien menuju
pencapaian tujuan/ hasil dan keefektifan rencana asuhan keperawatan.
Evaluasi ini akan menentukan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri, dilanjutkan ataupun dirubah. Evaluasi yang diharapkan menurut
NOC antara lain (Moorhead et al., 2016).
a. Frekuensi pernapasan normal pada anak 20-30x/menit, anak usia
dibawah 2 tahun 25-32x/menit, bayi kurang dari 6 bulan 30-
50x/menit.
b. Irama pernapasan teratur
c. Kedalaman inspirasi normal
d. Suara auskultasi nafas normal (vesikuler)
e. Saturasi oksigen dalam rentang normal (95-99%)
f. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
g. Tidak ada sianosis

Dalam melakukan evaluasi, perawat juga perlu mendokumentasikan

hasil evaluasi yang didapatkan. Evaluasi keperawatan dicatat
disesuaikan dengan setiap diagnose keperawatan. Format dokumentasi
yang lazim digunakan untuk mendokumentasikan hasil evaluasi adalah
format SOAP. SOAP adalah akronim dari subjective, objective,
analisys dan planning. Subjective adalah pernyataan atau keluhan dari
pasien, objective adalah data yang diobservasi oleh perawat atau
keluarga, Analisys yaitu kesimpulan dari data objektif dan subjektif yang
umumnya ditulis dalam masalah keperawatan, serta planning yang
merupakan rencana tindak lanjut yang dilakukan berdasarkan analisys.
C. WOC

Faktor lingkungan ( udara,bakteri,virus,jamur) masuk melalui pernafasan atas

Udara masuk melalui hidung terdapat infeksi

patogen

Hipersekresi kelenjar mukosa

Akumulasi secret berlebihan

Secret mengental di jalan nafas

Obstruksi jalan nafas

Batuk yang tidak efektif,

Penurunan bunyi nafas,
Sputum dalam jumlah yang berlebih
Perubahan pola nafas
Suara nafas tambahan (ronchi,wheezing,crackles)

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAFAS
 DAFTAR PUSTAKA

Eki, (2017). Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada

Pasien Dengan Congestive Heart Failure (Chf) Di Irna Penyakit Dalam
Rsup Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017. Poltekkes Kemenkes Padang.
Diakses : 08/11/2022 pada https://pustaka.poltekkes-pdg.ac.id

Taebenu, D. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Tn. WB Dengan Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di Ruangan Komodo RSUD Prof.
Dr. WZ Johannes Kupang (Doctoral Dissertation, Poltekkes Kemenkes
Kupang). Diakses : 08/11/2022 pada http://repository.poltekeskupang.ac.id

Putri, N., (2018). Asuhan Keperawatan Pada By. R Dengan Pneumonia Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Di Ruang Lambu Barakati Anak Rsu
Bahteramas Prov. Sultra (Doctoral Dissertation, Poltekkes Kemenkes
Kendari). Diakses : 08/11/2022 pada http://repository.poltekkes-kdi.ac.id

Nurlitasari, N. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Gangguan Oksigenasi Di Ruang Al Fajr Rsui Kustati Surakarta. Diakses :
08/11/2022 pada
https://www.academia.edu/download/65547298/LP_Oksigenasi_Nurlitasar
i.pdf

Seruni, G. P. (2018). Penerapan Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien Congestif Heart Failure (CHF) Di
Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr M Djamil Padang Tahun 2018. Diakses :
08/11/2022 pada http://pustaka.poltekkes-pdg.ac.id

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Perasatuan Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Perasatuan Nasional Indonesia.

Nurjannah, I., (2018).. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Keenam.

Yogyakarta : Mocomedia

Nurjannah, I., (2018).. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Ketujuh.

Yogyakarta : Mocomedia