KEBUTUHAN OKSIGENASI MANUSIA

PRINSIP PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

1. Kebutuhan Oksigen

Kebutuhan oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar pada

manusia yaitu kebutuhan fisiologis. Pemenuhuan kebutuhan oksigenasi

ditujukan untuk menjaga kelangsungan metabolisme sel tubuh,

mempertahankan hidupnya, dan melakukan aktivitas bagi berbagai organ

atau sel.

Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi

Saluran pernapasan bagian atas.

a. Hidung, proses oksigenasi diawali dengan masuknya udara melalui hidung.

b. Faring, merupakan pipa berotot yang terletak dari dasar tengkorak sampai

dengan esophagus.
c. Laring, merupakan saluran pernapasan setelah faring.
d. Epiglotis, merupakan katup tulang rawan yang bertugas menutup laring saat

proses menutup.

Saluran pernapasan bagian bawah.

a. Trakhea, merupakan kelanjutan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebrae torakalis

kelima.
b. Bronkhus, merupakan kelanjutan dari trakhea yang bercabang

menjadi bronchus kanan dan kiri.

c. Bronkiolus, merupakan saluran percabangan setelah bronchus.
d. Alveoli, merupakan kantung udara tempat terjadinya pertukaran oksigen

dengan karbondioksida.

Paru-Paru (Pulmo)

1
Paru-paru merupakan organ utama dalam system pernapasan.

Proses Oksigenasi

Proses pemenuhan kebutuhan oksigenisasi di dalam tubuh terdiri atas tiga

tahapan;

1. Ventilasi, proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke

dalam alveoli atau dari alveoli ke dalam atmosfer.

Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor :

a. Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer

b. Adanya kondisi jalan napas yang baik
c. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru dalam melaksanakan

ekspansi atau kembang kempis.

Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh

ventilasi.

2. Difusi, merupakan pertukaran antara o2 dari alveoli ke kapiler paru- paru dan co2 dari

kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa factor yaitu :

a. Luasnya permukaan paru-paru

b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli

dan interstisial.

c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi o2.

d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat

Haemoglobin.

3. Transportasi

Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler

ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi,

2
 O2 akan berikatan dengan Hb membentuk oksihemoglobin (97%) dan larut

dalam plasma (3%). Sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk

karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi

HCO3 berada dalam darah (65%).

Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya :

a. Kardiak output, dapat dinilai melalui isi sekuncup dan frekuensi denyut

jantung.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan aktivitas seperti olah raga dan lain-

lain.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
1) Faktor fisiologis
Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2) Faktor lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin

tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang

dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah

ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga

kedalaman pernapasan yang meningkat.

3) Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman

pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh.

Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi

predisposisi penyakit paru.

4) Status kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan

dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat

3
 pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu

penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek

sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi

kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena

hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka

anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

5) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat

mempengarhi pernapasan yaitu:

a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel

jaringan.
6) Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini

sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit

disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung

karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.

Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi

duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.

7) Obstruksi jalan nafas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di

sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan

napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat

terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang

jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi

menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah

melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus

4
 dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan

intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang

tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara

mengorok selama inhalasi (inspirasi).

8) Saraf otonom

Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonom dapat

mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi. Hal ini dapat

terlihat ketika terjadi rangsangan baik oleh simpatis maupun parasimpatis.

9) Hormonal dan obat

Semua hormon termasuk derivat katekolamin yang dapat

melebarkan saluran pernapasan.

10) Alergi pada saluran napas

Banyak faktor yang menimbulkan keadaan alergi antara lain

debu, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan dan lain-lain.
10) Faktor Perkembangan

Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah

kebutuhan oksigenasi karena usia organ di dalam tubuh seiring dengan

usia perkembangan anak.

10) Faktor Perilaku

Perilaku yang dimaksud diantaranya adalah perilaku dalam

mengkonsumsi makanan (status nutrisi), aktivitas yang dapat

meningkatkan kebutuhan oksigenasi, merokok dan lain-lain.

3. Gangguan/Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Hipoksia

5
 Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan

oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau

peningkatan penggunaan oksigen di sel, sehingga dapat memunculkan

tanda seperti kulit kebiruan (sianosis).

b. Perubahan Pola Pernapasan

1) Takipnea, merupakan pernapasan dengan frekuensi lebih dari 24

kali per menit. Proses ini terjadi karena paru-paru dalam keadaan

atelektaksis atau terjadi emboli.

2) Bradipnea, merupakan pola pernapasan yang lambat abnormal,

±10 kali per menit. Pola ini dapat ditemukan dalam

keadaan peningkatan tekanan intracranial yang di sertai narkotik

atau sedatif.
3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengkompensasi

metabolisme tubuh yang melampau tinggi dengan pernapasan lebih

cepat dan dalam, sehingga terjadi peningkatan jumlah oksigen

dalam paru-paru. Proses ini ditandai adanya peningkatan denyut

nadi, napas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi

CO2 dan lain-lain.

4) Kussmaul, merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal yang

dapat ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.

5) Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan

karbondioksida dengan cukup pada saat ventilasi alveolar, serta

tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli

dalam penggunaan oksigen.

6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernapasan. Hal ini dapat

disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan,

kerja berat/berlebuhan, dan pengaruh psikis.

6
7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali pada posisi

duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang

yang mengalami kongesif paru-paru.

8) Cheyne stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya

mula-mula naik kemudian menurun dan berhenti, lalu pernapasan

dimulai lagi dari siklus baru. Periode apnea berulang secara teratur.
9) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan dimana

dinding paru-paru bergerak berlawanan arah dari keadaan normal.

Sering ditemukan pada keadaan atelektasis.

10) Biot, merupakan pernapasan dengan irama yang mirip dengan

cheyne stokes, akan tetapi amplitudonya tidak teratur.

11) Stridor, merupakan pernapasan bising yang terjadi

karena penyempitan pada saluran pernapasan. Pada umumnya

ditemukan pada kasus spasme trachea atau obstruksi laring.

c. Obstruksi jalan napas

Obstruksi jalan napas merupakan suatu kondisi pada

induvidu dengan pernapasan yang mengalami ancaman, terkait

dengan ketidak mampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat

disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat

penyakit infeksi, immobilisasi, statis sekresi, serta batuk tidak

efektif karena penyakit persarafan seperti cerebro vascular

accident (CVA), akibat efek pengobatan sedative, dan lain-lain.

Tanda klinis :

1) Batuk tidak efektif atau tidak ada

2) Tidak mampu mengeluarkan sekret di jalan napas

3) Suara napas menunjukkan adanya sumbatan

4) Jumlah, irama, dan kedalaman pernapasan tidak normal

7
 d. Pertukaran gas

Pertukaran gas merupakan suatu kondisi pada individu yang

mengalami penurunan gas, baik oksigen maupun karbondioksida,

antar alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Hal ini dapat

disebabkan oleh sekret yang kental atau immobilisasi akibat

sistem saraf; depresi susunan saraf pusat; atau penyakit radang

pada paru-paru. Terjadinya gangguan dalam pertukaran gas ini

menunjukkan bahwa penurunan kapasitas difusi dapat menyebabkan

pengangkutan O2 dari paru-paru ke jaringan terganggu, anemia

dengan segala macam bentuknya, keracunan CO2, dan

terganggunya aliran darah. Penurunan kapasitas difusi

tersebut antara lain disebabkan oleh menurunnya

luas permukaan difusi, menebalnya membrane alveolar kapiler,

dan rasio ventilasi perfusi yang tidak baik.

Tanda klinis :

1) Dispnea pada usaha napas

2) Napas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang

3) Agitasi

4) Lelah, alergi

5) Meningkatnya tahanan vascular paru-paru

6) Menurunnya saturasi oksigen dan meningkatnya PaCO2

7) Sianosis.

4. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :

1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan

8
 aktivitas sehari–hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe pada saat
istirahat.
Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan
massa otot.

2. Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
jantung/takikardia berat, Distensi vena leher, Edema dependent, Bunyi
jantung redup, Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis Pucat, dapat
menunjukkan anemi.
3. Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
4. Makanan/cairan
Gejala : Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan
untuk makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan
berat badan, palpitasi abdomen.
5. Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
6. Pernafasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama
minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode
batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi,
Perkusi hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir
dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan.
7. Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan,
Adanya/berulangnya infeksi.
8. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
9. Interaksi sosial.

9
 Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap
pasangan/orang dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress
pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan
anggota keluarga lain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
dispnoe, anoreksia, mual muntah.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan dirumah.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Dan Criteria
No Intervensi (Nic)
Keperawatan Hasil (Noc)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif 1. Respiratory status : Airway suction
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan 2. Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency 2. Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran 3. Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk
suctioning.
mempertahankan kebersihan
Kriteria Hasil : 3. Informasikan pada klien dan
jalan nafas.
1. Mendemonstrasika keluarga tentang suctioning
n batuk efektif dan 4. Minta klien nafas dalam

10
Batasan Karakteristik : suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
1. Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada 5. Berikan O2 dengan
suara nafas sianosis dan menggunakan nasal untuk
2. Orthopneu dyspneu (mampu memfasilitasi suksion
3. Cyanosis nasotrakeal
mengeluarkan
4. Kelainan suara nafas
sputum, mampu 6. Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing) sitiap melakukan tindakan
bernafas dengan
5. Kesulitan berbicara 7. Anjurkan pasien untuk
6. Batuk, tidak efekotif mudah, tidak ada
istirahat dan napas dalam
atau tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan
7. Mata melebar
nafas yang paten dari nasotrakeal
8. Produksi sputum
8. Monitor status oksigen
9. Gelisah (klien tidak merasa
10. Perubahan frekuensi dan pasien
tercekik, irama
9. Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas nafas, frekuensi
cara melakukan suksion
Faktor-faktor yang pernafasan dalam
10. Hentikan suksion dan
berhubungan:
rentang normal,
1. Lingkungan : merokok, berikan oksigen apabila
tidak ada suara
menghirup asap rokok, pasien menunjukkan
nafas abnormal)
perokok pasif-POK, bradikardi, peningkatan
3. Mampu
infeksi saturasi O2, dll.
mengidentifikasika
2. Fisiologis : disfungsi
n dan mencegah
neuromuskular, Airway Management
factor yang dapat 1. Buka jalan nafas, guanakan
hiperplasia dinding
menghambat jalan teknik chin lift atau jaw
bronkus, alergi jalan
nafas thrust bila perlu
nafas, asma.
2. Posisikan pasien untuk
3. Obstruksi jalan nafas :
memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas,
3. Identifikasi pasien perlunya
sekresi tertahan,
pemasangan alat jalan nafas
banyaknya mukus,
buatan
adanya jalan nafas
4. Pasang mayo bila perlu
buatan, sekresi bronkus, 5. Lakukan fisioterapi dada jika
adanya eksudat di perlu
alveolus, adanya benda 6. Keluarkan sekret dengan

11
 asing di jalan nafas. batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2
2 Gangguan Pertukaran gas NOC :
1. Respiratory Status : Respiratory Monitoring
Definisi : Kelebihan atau 1. Monitor rata – rata,
Gas exchange
kekurangan dalam2. Respiratory Status : kedalaman, irama dan usaha
oksigenasi dan atau ventilation respirasi
pengeluaran karbondioksida 3. Vital Sign Status 2. Catat pergerakan dada,amati
di dalam membran kapiler kesimetrisan, penggunaan
alveoli Kriteria Hasil : otot tambahan, retraksi otot
1. Mendemonstrasik supraclavicular dan
Batasan karakteristik :
an peningkatan intercostal
1. Gangguan penglihatan
ventilasi dan 3. Monitor suara nafas, seperti
2. Penurunan CO2
3. Takikardi oksigenasi yang dengkur
4. Hiperkapnia adekuat 4. Monitor pola nafas :
5. Keletihan 2. Memelihara bradipena, takipenia,
6. Somnolen kebersihan paru kussmaul, hiperventilasi,
7. Iritabilitas paru dan bebas dari cheyne stokes, biot
8. Hypoxia
tanda tanda distress 5. Catat lokasi trakea
9. Kebingungan 6. Monitor kelelahan otot
pernafasan
10. Dyspnoe
3. Mendemonstrasik diagfragma (gerakan
11. nasal faring
an batuk efektif danparadoksis)
12. AGD Normal
13. Sianosis suara nafas yang 7. Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada area penurunan / tidak

12
 14. warna kulit abnormal sianosis dan adanya ventilasi dan suara
(pucat, kehitaman) dyspneu (mampu tambahan
15. Hipoksemia mengeluarkan 8. Tentukan kebutuhan suction
16. Hiperkarbia sputum, mampu dengan mengauskultasi
17. sakit kepala ketika crakles dan ronkhi pada jalan
bernafas dengan
bangun napas utama
mudah, tidak ada
18. frekuensi dan 9. auskultasi suara paru setelah
pursed lips)
kedalaman nafas tindakan untuk mengetahui
4. Tanda tanda vital
abnormal hasilnya
dalam rentang
normal
Faktor faktor yang
berhubungan :
1. ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
2. perubahan membran
kapiler-alveolar
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
1. Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi 2. Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
tidak adekuat Airway patency thrust bila perlu
3. Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik :
memaksimalkan ventilasi
1. Penurunan tekanan
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi 1. Mendemonstrasika pemasangan alat jalan nafas
2. Penurunan pertukaran
n batuk efektif dan buatan
udara per menit
suara nafas yang 4. Pasang mayo bila perlu
3. Menggunakan otot
bersih, tidak ada 5. Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan tambahan
sianosis dan perlu
4. Nasal flaring
5. Dyspnea dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan
mengeluarkan batuk atau suction
6. Orthopnea
7. Auskultasi suara nafas, catat
7. Perubahanpenyimpang sputum, mampu
adanya suara tambahan
an dada bernafas dengan
8. Lakukan suction pada mayo
8. Nafas pendek mudah, tidak ada
9. Berikan bronkodilator bila
9. Assumption of 3-point pursed lips)
13
 position 2. Menunjukkan jalan perlu
10. Pernafasan pursed-lip nafas yang paten 10. Berikan pelembab udara
11. Tahap ekspirasi (klien tidak merasa Kassa basah NaCl Lembab
berlangsung sangat tercekik, irama 11. Atur intake untuk cairan
lama nafas, frekuensi mengoptimalkan
12. Peningkatan diameter keseimbangan
pernafasan dalam
anterior-posterior 12. Monitor respirasi dan status
rentang normal,
13. Pernafasan rata- O2
tidak ada suara
rata/minimal
nafas abnormal)
a. Bayi : < 25 atau > Terapi Oksigen
3. Tanda Tanda vital
60 1. Bersihkan mulut, hidung dan
dalam rentang
b. Usia 1-4 : < 20 secret trakea
normal (tekanan
atau > 30 2. Pertahankan jalan nafas yang
c. Usia 5-14 : < 14 darah, nadi,
paten
atau > 25 pernafasan) 3. Atur peralatan oksigenasi
d. Usia > 14 : < 11 4. Monitor aliran oksigen
atau > 24 5. Pertahankan posisi pasien
14. Kedalaman pernafasan 6. Observasi adanya tanda
15. Dewasa volume tanda hipoventilasi
tidalnya 500 ml saat 7. Monitor adanya kecemasan

istirahat pasien terhadap oksigenasi

16. Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
17. Timing rasio Vital sign Monitoring
18. Penurunan kapasitas 1. Monitor TD, nadi, suhu,

vital dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
Faktor yang berhubungan : tekanan darah
1. Hiperventilasi 3. Monitor VS saat pasien
2. Deformitas tulang berbaring, duduk, atau
3. Kelainan bentuk dinding berdiri
dada 4. Auskultasi TD pada kedua
4. Penurunan
lengan dan bandingkan
energi/kelelahan
5. Monitor TD, nadi, RR,
5. Perusakan/pelemahan
sebelum, selama, dan
14
 muskulo-skeletal setelah aktivitas
6. Obesitas 6. Monitor kualitas dari nadi
7. Posisi tubuh 7. Monitor frekuensi dan
8. Kelelahan otot
irama pernapasan
pernafasan 8. Monitor suara paru
9. Hipoventilasi sindrom
9. Monitor pola pernapasan
10. Nyeri
abnormal
11. Kecemasan
12. Disfungsi
10. Monitor suhu, warna, dan

Neuromuskuler kelembaban kulit

13. Kerusakan 11. Monitor sianosis perifer

persepsi/kognitif 12. Monitor adanya cushing

14. Perlukaan pada jaringan triad (tekanan nadi yang
syaraf tulang belakang melebar, bradikardi,
15. Imaturitas Neurologis peningkatan sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan v 1. Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi 1. Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
tidak cukup untuk keperluan berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
metabolisme tubuh. dengan tujuan dibutuhkan pasien.
2. Berat badan ideal 3. Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :
sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
1. Berat badan 20 % atau
badan 4. Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal
3. Mampu meningkatkan protein dan
2. Dilaporkan adanya
mengidentifikasi vitamin C
intake makanan yang
kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula
kurang dari RDA
4. Tidak ada tanda 6. Yakinkan diet yang dimakan
(Recomended Daily
tanda malnutrisi mengandung tinggi serat
Allowance) 5. Tidak terjadi untuk mencegah konstipasi
3. Membran mukosa dan
penurunan berat badan 7. Berikan makanan yang
konjungtiva pucat

15
4. Kelemahan otot yang yang berarti terpilih ( sudah
digunakan untuk dikonsultasikan dengan ahli
menelan/mengunyah gizi)
5. Luka, inflamasi pada 8. Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut membuat catatan makanan
6. Mudah merasa kenyang, harian.
sesaat setelah 9. Monitor jumlah nutrisi dan
mengunyah makanan kandungan kalori
7. Dilaporkan atau fakta 10. Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan 11. Kaji kemampuan pasien
8. Dilaporkan adanya untuk mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
9. Perasaan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan 1. BB pasien dalam batas
10. Miskonsepsi normal
11. Kehilangan BB dengan 2. Monitor adanya penurunan
makanan cukup berat badan
12. Keengganan untuk 3. Monitor tipe dan jumlah
makan aktivitas yang biasa
13. Kram pada abdomen dilakukan
14. Tonus otot jelek 4. Monitor interaksi anak atau
15. Nyeri abdominal dengan orangtua selama makan
atau tanpa patologi 5. Monitor lingkungan selama
16. Kurang berminat makan
terhadap makanan 6. Jadwalkan pengobatan dan
17. Pembuluh darah kapiler tindakan tidak selama jam
mulai rapuh makan
18. Diare dan atau 7. Monitor kulit kering dan
steatorrhea perubahan pigmentasi
19. Kehilangan rambut yang 8. Monitor turgor kulit
cukup banyak (rontok) 9. Monitor kekeringan, rambut
20. Suara usus hiperaktif kusam, dan mudah patah
21. Kurangnya informasi, 10. Monitor mual dan muntah
16
 misinformasi 11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Faktor-faktor yang 12. Monitor makanan kesukaan
berhubungan : 13. Monitor pertumbuhan dan
1. Ketidakmampuan perkembangan
pemasukan atau 14. Monitor pucat, kemerahan,
mencerna makanan atau dan kekeringan jaringan
mengabsorpsi zat-zat konjungtiva
gizi berhubungan 15. Monitor kalori dan intake
dengan faktor biologis, nuntrisi
psikologis atau 16. Catat adanya edema,

ekonomi. hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :

1. Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan 2. Knowledge : infeksi)
resiko masuknya organisme Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
patogen 3. Risk control dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Prosedur Infasif 1. Klien bebas dari 4. Instruksikan pada
2. Ketidakcukupan tanda dan gejala pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk infeksi tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan 2. Mendeskripsikan setelah berkunjung
patogen proses penularan meninggalkan pasien
3. Trauma penyakit, factor 5. Gunakan sabun antimikrobia
4. Kerusakan jaringan dan
yang untuk cuci tangan
peningkatan paparan 6. Cuci tangan setiap sebelum
mempengaruhi
lingkungan dan sesudah tindakan
penularan serta
5. Ruptur membran
penatalaksanaannya kperawtan
amnion 7. Gunakan baju, sarung tangan
,
6. Agen farmasi
3. Menunjukkan sebagai alat pelindung

17
 (imunosupresan) kemampuan untuk 8. Pertahankan lingkungan
7. Malnutrisi mencegah aseptik selama pemasangan
8. Peningkatan paparan timbulnya infeksi alat
lingkungan patogen 4. Jumlah leukosit 9. Ganti letak IV perifer dan
9. Imonusupresi dalam batas normal line central dan dressing
10. Ketidakadekuatan imum 5. Menunjukkan
sesuai dengan petunjuk
buatan perilaku hidup umum
11. Tidak adekuat
sehat 10. Gunakan kateter intermiten
pertahanan sekunder
untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb,
kandung kencing
Leukopenia, penekanan 11. Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi) 12. Berikan terapi antibiotik bila
12. Tidak adekuat perlu
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma Infection Protection (proteksi
jaringan, penurunan terhadap infeksi)
kerja silia, cairan tubuh 1. Monitor tanda dan gejala

statis, perubahan sekresi infeksi sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit,
pH, perubahan
WBC
peristaltik)
3. Monitor kerentanan terhadap
Penyakit kronik
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi
k/p
8. Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka / insisi

18
 bedah
11. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

fatigue 1. Energy Energy Management
Definisi : Ketidakcukupan conservation 1. Observasi adanya
energu secara fisiologis 2. Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
maupun psikologis untuk melakukan aktivitas
meneruskan atau Kriteria Hasil : v Dorong anal untuk
menyelesaikan aktifitas 1. Berpartisipasi mengungkapkan perasaan
yang diminta atau aktifitas dalam aktivitas terhadap keterbatasan
sehari hari.
fisik tanpa disertai 2. Kaji adanya factor yang
peningkatan menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik :
1. melaporkan secara tekanan darah, nadi 3. Monitor nutrisi dan sumber
dan RR energi tangadekuat
verbal adanya kelelahan
2. Mampu melakukan 4. Monitor pasien akan adanya
atau kelemahan.
aktivitas sehari hari kelelahan fisik dan emosi
2. Respon abnormal dari
(ADLs) secara secara berlebihan
tekanan darah atau nadi
5. Monitor respon
terhadap aktifitas mandiri
kardivaskuler terhadap
3. Perubahan EKG yang
aktivitas
menunjukkan aritmia
6. Monitor pola tidur dan
atau iskemia
lamanya tidur/istirahat pasien
4. Adanya dyspneu atau
19
 ketidaknyamanan saat
beraktivitas. Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
Faktor factor yang Tenaga Rehabilitasi Medik
berhubungan : dalammerencanakan progran
1. Tirah Baring atau terapi yang tepat.
imobilisasi 2. Bantu klien untuk
2. Kelemahan menyeluruh mengidentifikasi aktivitas
3. Ketidakseimbangan
yang mampu dilakukan
antara suplei oksigen 3. Bantu untuk memilih
dengan kebutuhan aktivitas konsisten
4. Gaya hidup yang
yangsesuai dengan
dipertahankan.
kemampuan fisik, psikologi
dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi,

20
 social dan spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :

takut kematian atau 1. Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecacatan, perubahan peran 2. Coping kecemasan)
dalam lingkungan social 3. Impulse control 1. Gunakan pendekatan yang
atau ketidakmampuan yang menenangkan
permanen. Kriteria Hasil : 2. Nyatakan dengan jelas
1. Klien mampu harapan terhadap pelaku
Definisi : mengidentifikasi pasien
Perasaan gelisah yang tak dan 3. Jelaskan semua prosedur dan
jelas dari ketidaknyamanan
mengungkapkan apa yang dirasakan selama
atau ketakutan yang disertai
gejala cemas prosedur
respon autonom (sumner
2. Mengidentifikasi, 4. Pahami prespektif pasien
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); mengungkapkan terhdap situasi stres
perasaan keprihatinan dan menunjukkan 5. Temani pasien untuk
disebabkan dari antisipasi tehnik untuk memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini mengontol cemas mengurangi takut
merupakan peringatan 3. Vital sign dalam 6. Berikan informasi faktual
adanya ancaman yang akan
batas normal mengenai diagnosis, tindakan
datang dan memungkinkan
4. Postur tubuh, prognosis
individu untuk mengambil
ekspresi wajah, 7. Dorong keluarga untuk
langkah untuk menyetujui
bahasa tubuh dan menemani anak
terhadap tindakan
Ditandai dengan tingkat aktivitas 8. Lakukan back / neck rub
menunjukkan 9. Dengarkan dengan penuh
1. Gelisah
2. Insomnia berkurangnya perhatian
3. Resah 10. Identifikasi tingkat
kecemasan
4. Ketakutan kecemasan
5. Sedih 11. Bantu pasien mengenal
6. Fokus pada diri situasi yang menimbulkan
7. Kekhawatiran kecemasan
8. Cemas 12. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien

21
 menggunakan teknik
relaksasi
14. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan 1. Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan yang process 1. Berikan penilaian tentang
dilakukan, obat obatan yang 2. Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
diberikan, komplikasi yang Behavior tentang proses penyakit yang
mungkin muncul dan
spesifik
perubahan gaya hidup Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari
1. Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal
Definisi :
menyatakan ini berhubungan dengan
Tidak adanya atau
pemahaman tentang anatomi dan fisiologi, dengan
kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan penyakit, kondisi, cara yang tepat.
topic spesifik. prognosis dan 3. Gambarkan tanda dan gejala
program yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : pengobatan penyakit, dengan cara yang
1. memverbalisasikan 2. Pasien dan keluarga tepat
adanya masalah, mampu 4. Gambarkan proses penyakit,
2. ketidakakuratan
melaksanakan dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi,
prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan
3. perilaku tidak sesuai.
dijelaskan secara penyebab, dengna cara yang
benar tepat
Faktor yang berhubungan :
3. Pasien dan keluarga 6. Sediakan informasi pada
1. keterbatasan kognitif,
2. interpretasi terhadap mampu pasien tentang kondisi,

informasi yang salah, menjelaskan dengan cara yang tepat

3. kurangnya keinginan kembali apa yang 7. Hindari harapan yang kosong
dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau
untuk mencari
perawat/tim SO informasi tentang
informasi,
4. tidak mengetahui kesehatan lainnya. kemajuan pasien dengan cara

sumber-sumber yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya
informasi.

22
 hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Hidayat A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall.2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta:EGC.

Doenges, Marilynn.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

23
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.

Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Asihnilahgedeyasmin, Effendycristantie, Este monica. 2003. KMB:

kiendengangangguansistempernafasan. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jilid 2. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, alih bahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi 8. Jakarta:EGC

24