LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

A. Konsep Dasar Gangguan Oksigen

1. Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk
aktivitas berbagai atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan
oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan
biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan
dasar manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa
manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5
cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan
metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi
juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O²
ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel).
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan
transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas
dan mengurangi stress pada miokardium.
Tujuan terapi oksigenasi :
a. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.
b. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara adekuat.
c. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal.

2. Fisiologi Oksigen
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian :
a. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran
pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada
naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.

1
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan
pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume
rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.
a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli
atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor :
1) Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udaranya semakin rendah.
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang
di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
b. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru
dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu :
1) Luasnya permukaan paru-paru.
2) Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan.
3) Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O²
dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O²
dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena
vulmonalis.
4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
c. Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan
tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu:
1) curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.

2
 2) kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

3. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas
tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan
neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas,
posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya
perubahan membrane kapiler-alveoli.
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Fisiologi
a) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas.
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transport O2 terganggu.
d) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dan lain-lain.
e) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
2) Faktor Perkembangan
a) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
c) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.

3
 3) Faktor Perilaku
a) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
b) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.\
c) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
dan koroner.
d) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol,
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
e) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
4) Faktor Lingkungan
a) Tempat kerja
b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian tempat dan permukaan laut.

4. Manifestasi Klinik
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas
dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior,
frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya
pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA,
2015).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGD
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman
nafas (NANDA, 2015). Selain itu tanda dan gejala gangguan oksigenasi yaitu :
a. Suara napas tidak normal
b. Perubahan jumlah pernafasan
c. Batuk disertai dahak

4
 d. Penggunaan otot tambahan pernafasan
e. Dispnea
f. Penurunan haluaran urin
g. Penurunan ekspansi paru
h. Takhipnea

5. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai
benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran
oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2002).

6. Komplikasi
Obtruksi / sumbatan jalan napas atau gangguan pernafasan dapat
mempengaruhi system organ lain terutama system kardiovaskuler misalnya aritima
dan takhikardi. Selain itu seperti penurunan kesadaran, hipoksiac, cemas dan
gelisah

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Fungsi Paru : Untuk mengetahui kemampuan paru dalam
melakukan pertukaran gas secara efisien.
b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri : Untuk memberikan informasi tentang difusi
gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri : Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan Sinar X Dada : Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur,
dan proses-proses abnormal.

5
 e. Broncoscopy : Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoscopy : Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluroscopy : Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja
jantung dan kontraksi paru.
h. CT-Scan : Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Penatalaksanaan medis
1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan bronkodilator
3) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen
jika diperlukan.
4) Penggunaan ventilator mekanik
5) Fisoterapi dada
b. Penatalaksanaan keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a) Pembersihan jalan nafas
b) Latihan batuk efektif
c) Pengisafan lendir
d) Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
a) Atur posisi pasien ( semi fowler )
b) Pemberian oksigen
c) Teknik bernafas dan relaksasi
3) Gangguan Pertukaran Gas
a) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b) Pemberian oksigen
c) Pengisapan lendir

6
B. Konsep dasar keperawatan
1. Pengkajian
a) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui
hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat
pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.

b) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada
saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

c) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.

d)   Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

e) Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :

1) Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya

2) Pengaruh sakit terhadap cara hidup
3) Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
4) Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi
f) Riwayat spiritual
g) Pemeriksaan fisik
1) Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna,
bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.

Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

7
2) Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak

3)   Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah
pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke
samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

4)   Thoraks
Inspeksi :
- Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis
klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
- Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi
berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan
diameter tranversal (1 : 1).
5) Pola napas
a) eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien
tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya,
b) tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24
x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya
kurang dari 16 x/mnt
c) apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.
6)   Kaji volume pernapasan
a) hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang
ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang
b) hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai
dengan pernapasan yang lambat.
7) Kaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu
pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah
pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan
perut.
8) Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau
irreguler,

8
 a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat
dan kadang diselingi apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot
yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
c) Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak
napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah
ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk
atau berdiri
9) Perlu juga dikaji bunyi napas
a) stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas
bagian atas
b) stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi
c) wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul,
d) rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat
inspirasi
e) ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat
ekspirasi.
10)   Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
a) batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
b) non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
c) hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
11) Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji  heart rate/denyut nadi
a) takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah
b) bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
Juga perlu dikaji tekanan darah
c) hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi
d) hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
12) Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah
a) anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan
kurang
b) hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah
kurang

9
 c) hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat
kelainan internal atau eksternal
d) cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau
kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb
e) clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan
oksigen dalam waktu yang lama.
Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.

Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem

bronkhopulmonal selama seseorang berbicara.  Normalnya getaran lebih
terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih
besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar.

2. Penyimpangan KDM

Invasi kuman TBC

Menempel dijalan nafas /

parenkim paru

Radang airway / infeksi

Reaksi imunologi

Invasi pada Merangsang Produksi mukosa

bronkus termoregulator meningkat

Reaksi kuman Suhu tubuh Sputum kental

meningkat
Pembuluh darah pecah Upaya batuk
Metabolisme buruk
meningkat
hemaptoe
Bersihan jalan
Defisit Nutrisi napas tidak efektif
Resiko penurunan
HB

10
Gangguan pertukaran
gas Penumpukan cairan
pada pleura
 Penurunan
ekspansi paru

Pola napas tidak

efektif
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan
batuk produktif
b. Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea
c. Gangguan pertukaran gas b/d berkurangnya keefektifan permukaan paru
d. Defisit nutrisi

C. Intervensi Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1 Bersihan jalan napas tidak Noc : Nic :
efektif 1. respiratory status : Airway suction
Definisi: ketidakmampuan ventilation 1. Pastikan kebutuhan
untuk membersihkan sekresi 2. respiratory status : oral/tracheal
atau obstruksi dari saluran airway patency suctioning
pernapasan untuk Kriteria hasil : 2. Auskultasi suara
mempertahankan kebersihan 1. mendemonstrasikan nafas sebelum dan
jalan napas. batuk efektif dan sesudah suctioning
Batasan karakteristik: suara napas yang 3. Informasikan pada
1. Tidak ada batuk bersih, tidak ada klien dan keluarga
2. Suara napas tambahan sianosis dan dispneu tentang suctioning
3. Perubahan frekuensi napas (mampu 4. Minta klien nafas
4. Sianosis mengeluarkan dalam sebelum
5. Kesulitan berbicara atau sputum, mampu suction dilakukan
mengeluarkan suara bernapas dengan 5. Berikan O2 dengan
6. Penurunan bunyi napas mudah, tidak ada menggunakan nasal
7. Dispneu pursed lips). untuk memfasilitasi
8. Sputum dalam jumlah 2. Menunjukan jalan suksion nasotrakeal
yang berlebihan napas yang paten 6. Gunakan alat yang
9. Batuk yang tidak efektif (klien tidak merasa steril setiap
10. Orthopneu tercekik, irama napas, melakukan tindakan
11. Gelisah frekuensi pernapasan 7. Anjurkan pasien
12. Mata terbuka lebar dalam rentang normal, untuk istirahat dan
Factor yangberhubungan : tidak ada suara napas napas dalam setelah
1. Lingkungan abnormal). kateter di keluarkan

11
2. Obstruksi jalan napas 3. Mampu dari nasotrakeal
3. fisiologis mengidentifikasi dan 8. Monitor status
mencegah factor yang oksigen pasien
dapat menghambat 9. Ajarkan keluarga
jalan nafas. bagaimana cara
melakukan suction
10. Hentikan suksion dan
berikan oksigenasi
apabila pasien
menunjukan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll
Airway management
1. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya alat jalan
napas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction pada

12
 mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab
udara kassa basah
naCl pelembab
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2.
2 Pola napas tidak efektif Noc Nic
Definisi : inspirasi dan atau 1. Respiratory status : Airway management
ekspirasi yang tidak member ventilation 1. Buka jalan nafas,
ventilasi. 2. Respiratory status : gunakan teknik cin
Batasan karakteristik : airway patency lift atau jaw trusht
1. Perubahan kedalaman 3. Vital sign status bila perlu
pernapasan Kriteria hasil 2. Posisikan pasien
2. Perubahan ekskursi dada 1. Mendemonstrasikan untuk
3. Mengambil posisi tiga titik batuk efektif dan memaksimalkan
4. Bradipneu suara nafas yang ventilasi
5. Penurunan tekanan bersih, tidak ada 3. Identifikasi
ekspirasi sianosis, dan dispneu ( pasienperlunya
6. Penurunan ventilasi mampu mengeluarkan pemasangan alat jalan
sement sputum, mampu nafas buatan
7. Penurunan kapasitas vital bernapas dengan 4. Pasang mayo bila
8. Dipneu mudah, tidak ada perlu
9. Peningkatan diameter pused lips ) 5. Lakukan fisioterapi
anterior-posterior 2. Menunjukan jalan dada jika perlu
10. Pernapasan cuping hidung nafas yang paten 6. Keluarkan secret
11. Ortopneu ( klien tidak merasa dengan batuk atau
12. Fase ekspirasi memenjang tercekik, irama nafas, suction
13. Pernapasan bibir frekuensi pernafasan 7. Auskultasi suara
14. Takipneu dalam rentang normal, nafas, catat adanya
15. Penggunaan otot tidak ada suara nafas suara tambahan

13
 aksesories untuk bernapas abnormal) 8. Lakukan suction pada
Factor yang berhubungan : 3. Tanda tanda vital mayo
1. Ansietas dalam keadaan normal 9. Berikan brokodilator
2. Posisi tubuh (tekanan darah, nadi, bila perlu
3. Deformitas tulang suhu badan, 10. Berikan pelembab
4. Deformitas dinding dada pernafasan) udara kassa basah
5. Keletihan naCl lembab
6. Hiperventilasi 11. Atur intake untuk
7. Sindrom hiperventilasi cairan
8. Gangguan muskuloskeletal mengoptimalkan
9. Kerusakan neurologis keseimbangan
10. Imuturitas neurologis 12. Monitor respirasi dan
11. Disfungsi neromuskular status O2
12. Obesitas Oxygen therapy
13. Nyeri 1. Bersihkan mulut,
14. Keletihan otot ernapasan hidung dan secret
cedera medulla spinalis trakea
2. Pertahankan jalan
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
6. Observasi adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
respirasi
2. Catat adanya fluktasi
tekanan darah
3. Monitor VSsaat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri

14
 4. Auskultasi tekanan
darahpada kedua
lengan dan
bandingkan
5. Monitor kualitas dari
nadi
6. Monitor frekuensi
irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola
pernapasan abnormal
9. Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
10. Monitor sianosis
perifer
11. Monitor adanya
cushing triad
( tekanan nadi
melebar,bradikardi,
peningkatan sistolik)
12. Identifkasi penyebab
dari perubahan vital
sign
3 Gangguan pertukaran gas Noc Nic
Definisi : kelebihan atau 1. Respiratory status : Airway management
deficit pada oksigenasi dan gas excange 1. Buka jalan napas,
atau eliminasi karbondioksida 2. Respiratory status : gunakan teknik cin
pada membrane alveolar- ventilation lift atau jaw trush bila
kapiler. 3. Vital sign status perlu
Batasan karakteristik: Criteria hasil 2. Posisikan pasien
1. Ph darah arteri abnormal 1. Mendemontrasikan untuk
2. Pernapasan abnormal peningkatan ventilasi memaksimalkan
3. Warna kulit abnormal dan oksigenasi yang ventilasi
4. Konfusi adekuat 3. Identifikasi pasien
5. Sianosis 2. Memelihara perlunya pemasangan
6. Penurunan karbondioksida kebersihan paru-paru alat jalan nafas buatan

15
7. Diaphoresis dan bebas dari tanda- 4. Pasang mayo bila
8. Dispnea tanda distress perlu
9. Sakit kepala saat bangun pernapasan 5. Lakukan fisioterapi
10. Hiperkapnia 3. Mendemontrasikan dada jika perlu
11. Hipoksemia batuk efektif dan 6. Keluarkan secret
12. Hipoksia suara nafas yang dengan batuk atau
13. Iritabilitas bersih, tidak ada suction
14. Napas cuping hidung sianosis, dan dispneu ( 7. Auskultasi suara
15. Gelisah mampu mengeluarkan nafas, catat adanya
16. Samnolen sputum, mampu suara tambahan
17. Takikardi bernapas dengan 8. Lakukan suction pada
mudah, tidak ada mayo
Factor yang berhubungan : pursed lips) 9. Berikan brokodilator
1. Perubahan membrane 4. Tanda-tanda vital bila perlu
alveolar dalam rentang normal 10. Berikan pelembab
2. Ventilasi perfusi udara
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dari
status O2
Respiratory monitoring
1. Monitoring rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
3. Monitor suara napas,
seperti dengkur
4. Monitor pola napas :

16
 bradipneu, takipneu,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyene stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan
otot diafragma
( gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasikan
cracklis dan ronkhi
pada jalan napas
utama
9. Auskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

17
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC

Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperaweatan. Jakarta: Salemba Medika.

18