LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

NI KETUT KARYAWATI
NIM 20089142200

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Pengertian
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling
mendasar. Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur
vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan
hidup seluruh sel-sel tubuh ( Andarmoyo,o, 2012).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh.
Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin
Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara
optimal. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk
memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan
upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium ( Potter & Perry,
2009).
B. Fisiologis Sistem Pernapasan
Respirasi adalah suatu peristiwa ketika tubuh kekurangan oksigen (o2)
dan o2 yang berada di luar tubuh dihirup (inspirasi) melalui organ pernapasan.
Pada keadaan tertentu tubuh kelebihan karbon diksida (CO2), maka tubuh
berusaha untuk mengeluarkan kelebihan tersebut dengan menghembuskan
napas (ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara O2 dan CO2 di
dalam tubuh. Sistem respirasi berperan untuk menukar udara ke permukaan
dalam paru. Udara masuk dan menetap dalam sistem pernapasan dan masuk
dalam pernapasan otot. Trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan,
dan melembapakan udara yang masuk, melindungi permukaan organ yang
lembut. Hantaran tekanan menghasilkan udara ke paru melalui saluran
pernapasan atas. Tekanan ini berguna untuk menyaring,mengatur udara, dan
mengubah permukaan saluran napas bawah. (Syaifuddin,2012)
Proses pernapasan berlangsung melalui beberapa tahapan, yaitu :
1. Ventilasi paru, yang berarti pertukaran udara antara atmosfer dan
alveolus paru
 2. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah
3. Pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh
ke dan dari sel jaringan tubuh (Guyton, 2009).
Udara bergerak masuk dan keluar paru karena adanya selisih tekanan yang
terdapat antara atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot.
Diantaranya itu perubahan tekanan intrapulmonar, tekanan intrapleural, dan
perubahan volume paru (Guyton, 2009).
Keluar masuknya udara pernapasan terjadi melalui 2 proses mekanik, yaitu :
1. Inspirasi : proses aktif dengan kontraksi otot-otot inspirasi untuk
menaikkan volume intratoraks, paru-paru ditarik dengan posisi yang
lebih mengembang, tekanan dalam saluran pernapasan menjadi negatif
dan udara mengalir ke dalam paru-paru.
2. Ekspirasi : proses pasif dimana elastisitas paru (elastic recoil) menarik
dada kembali ke posisi ekspirasi, tekanan recoil paru-paru dan dinding
dada seimbang, tekanan dalam saluran pernapasan menjadi sedikit positif
sehingga udara mengalir keluar dari paru-paru, dalam hal ini otot-otot
pernapasan berperan ( Sherwood,2012)
C. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan
energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal,
kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas
pernapasan kejaringan dipengaruhi oleh empat tipe factor :
1. Faktor fisiologis
Tabel 1. Proses Fisiologis yang Mempengaruhi Oksigenasi (Potter &
Perry, 2009)
PROSES PENGARUH PADA OKSIGENASI

Anemia Menurunkan kapasitas darah yang

membawa oksigen
 Racun inhalasi Menurunkan kapasitas darah yang
membawa oksigen

Obstruksi jalan nafas Membatasi pengiriman oksigen

yang diinspirasi ke alveoli

Dataran tinggi Menurunkan konsentrasi oksigen

inspirator karena konsentasi oksigen
atmosfer yang lebih rendah.
Demam Meningkatkan frekuensimetabolism
dan kebutuhan oksigen di jaringan.
Penurunan pergerakan dinding Mencegah penurunan diafragma dan
dada (kerusakan muskulo) menurunkan diameter
anteroposterior thoraks pada saat
inspirasi, menurunkan volume udara
yang diinspirasi.

Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada :

a. Obesitas
Klien yang obese mengalami penurunan volume paru.Hal ini
dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat.
b. Kelainan musculoskeletal
Kerusakan muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan
oksigenasi.
c. Konfigurasi structural yang abnormal
d. Trauma
e. Penyakit otot
f. Penyakit system persarafan
g. Perubahan system saraf pusat
h. Pengaruh penyakit kronis.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi Prematur
Bayi premature : berisiko terkena penyakit membrane hialin, yang
diduga disebabkan defisiensi surfaktan.
 b. Bayi dan Todler
Bayi dan toddler : berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan atas
(ISPA) hasil pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari
rokok. Selain itu, selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi
berkembang kongesti nasal yang memungkinkan pertumbuhan bakteri
dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA. ISPA yang sering doalami
adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis.
c. Anak usia sekolah dan remaja
Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan
factor-faktor resiko pernafasan, misalnya asap rokok dan merokok.
d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan
Individu pada usia pertengahan dan dewasa muda terpapar pada
banyak factor resiko kerdiopulmonar seperti diet yang tidak sehat,
kurang latihan fisik, obat-obatan.
e. Lansia
Kompliansi dinding dada menurun pada klien lansia yang berhubungan
dengan osteoporosis dan kalsifikasi tulang rawan kosta.Otot – otot
pernapasan melemah dan sirkulsi pemubuluh darah pulmonar
menurun.
3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi
Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara.
Klien yang mengalami kekurangan gizi mengalami kelemahan otot
pernafasan.Kondisi ini menyebabkan kekekuatan otot dan kerja
pernapasan menurun.
b. Latihan Fisik
Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan
oksigen.Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat,
memampukan individu untuk mengatasi lebih banyak oksigen dan
mengeluarkan kelebihan karbondoksida.
 c. Merokok
Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung,
penyakit paru obstrukti kronis, dan kanker paru.
d. Penyalahgunaan Substansi
Penggunaan alcohol dan obat-obatan secara berlebihan akan
menggganggu oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali memiliki
asupan nutrisi yang buruk.Kondisi ini menyebabkan penurunan asupan
makanan kaya gizi yang kemudian menyebabkan penurunan prosuksi
hemoglobin.
D. Tanda dan Gejala
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung),
dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh
menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan
kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif
sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi,
irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).
E. Patofisiologis
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu
akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada
proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
F. Pengkajian pada Gangguan Kebutuhan Oksigenasi
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST).
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat perkembangan.
- Neonatus : 30 - 60 x/mnt
- Bayi : 44 x/mnt
- Anak : 20 - 25 x/mnt
- Dewasa : 15 - 20 x/mnt
- Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen
dll.
6. Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
- Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya.
- Pengaruh sakit terhadap cara hidup.
- Perasaan klien terhadap sakit dan therapy.
- Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy.
7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau
endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah
perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
1) membrane mukosa sianosis
2) bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung
1) Pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher
1) Adanya distensi / bendungan.
g. Dada
1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas
pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing,
friction rub/pleural friction)
6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
 h. Pola pernapasan
1) pernapasan normal (eupnea)
2) pernapasan cepat (tacypnea)
3) pernapasan lambat (bradypnea)

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran
gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-
proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
 G. Diagnosa Keperawatan pada Gangguan Kebutuhan Oksigenasi
1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
H. Perencanaan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan …………..pasien
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
menunjukkan keefektifan jalan
nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
Intervensi
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Intervensi
NIC:
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status tambahan
 Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan keperawatan selama …. -………………….
DO: Gangguan pertukaran pasien -………………….
 Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
 Barikan pelembab udara
 Takikardi  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan
keseimbangan.
 Keletihan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru  Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas
 Hypoxia paru dan bebas dari tanda  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 kebingungan tanda distress pernafasan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 sianosis  Mendemonstrasikan batuk supraclavicular dan intercostal
 warna kulit abnormal (pucat, efektif dan suara nafas yang  Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman) bersih, tidak ada sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 Hipoksemia dan dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 hiperkarbia mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
 AGD abnormal mampu bernafas dengan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 pH arteri abnormal mudah, tidak ada pursed  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
frekuensi dan kedalaman nafas lips) mental
abnormal  Tanda tanda vital dalam  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 AGD dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
 Status neurologis dalam tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
batas normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan ProsesKeperawatan.

Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta Mubarak, Wahit Iqbal &

Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC

Nanda International (20013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.

Jakarta:EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit
buku kedokteran EGC : Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United StatesOf America:
Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG
PERINATOLOGI RSUD NEGARA
TANGGAL 6-8 MEI 2021

NI KETUT KARYAWATI
NIM 20089142200

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD NEGARA TANGGAL 6-8 MEI 2021

1. DATA UMUM
IDENTITAS BAYI
Nama/ panggilan : Bayi Ny. R
Umur/ Tgl Lahir : 6 hari / 1 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke :2
Jumlah Saudara :1
Diagnosa Medis : BBLR
Jaminan : BPJS

IDENTITAS IBU AYAH

ORANGTUA
Nama Ny R Tn I
Umur 27 30
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Negara, Bali Negara, Bali

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pengkajian dilakukan tanggal 6 Mei 2021 pukul 07.30 WITA diruangan
perinatologi RSUD Negara. Ibunya mengatakan bayi mengalami sesak
nafas berat, daya hisapnya kurang dan terpasang selang makan, bayi lahir
spontan tetapi tidak menangis. Perawat ruangan mengatakan bayi terpasang
CPAP karena saturasi oksigennya turun 78% dan paginya sudah dibuka karena
saturasi oksigennyasudah 100%.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu mengatakan bayinya lahir dengan usia kehamilan 8 bulan (32 minggu),
selama hamil ibu kurang nafsu makan dan mengalami mual muntah.
Bayi Ny R lahir dirumah bidan dengan berat lahir 1600 gram dan setelah
melahirkan ibu dan bayi diperbolehkan pulang. Setelah satu hari dirumah
bayi mengalami sesak nafas setelah minum susu dan dilarikan ke RSUD
Negara.
1) Riwayat Kehamilan
Status Kehamilan : G2 P2 A0 H2
Pemeriksaan Kehamilan/ANC :1 kali/bulan
Masalah Kehamilan : mual muntah
Konsumsi Obat Selama Hamil :vitamin dan fe
Pemeriksaan Kehamilan ke : bidan
2) Riwayat Kelahiran
Usia Gestasi : 32 minggu
BB lahir : 1600 gr PB lahir 47cm
Nilar APGAR : Tidak menangis saat lahir
Kala Persalinan : Kala I jam menit
Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan
Kesulitan : Tidak ada
Air Ketuban : Jernih
Kelainan Bayi : Tidak ada
IMD : Tidak ada Pemberia
Vit K : Ada
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota Kelurga Pernah sakit:
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit dan dirawat dirumah
sakit. Ibu mengatakan tidak ada riwayat BBLR pada anggota keluarganya.
Riwayat penyakit keturunan :
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit keturunan lainnya.
 Budaya kepercayaan yang dianut oleh keluarga :
Ibu mengatakan keluarga menganut budaya muslim.
3. Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Kebutuan Cairan : 200 ml/kgBB/hr
Cara Pemberian : Eksternal(melalui kasa dibasahi dengan air susu dan
ditempelkan pada mulut bayi R)
Jenis : ASI
Jumlah : 25 ml/ 2 jam
Frekuensi : 12 x/hari
b. Kebutuhan Eleminasi
Buang Air Besar
Kesulitan :Tidak ada
Konsitensi :lembek
Alat bantu :tidak ada
Warna :kuning kecoklatan
Bau :khas feses
Frekuensi :4x/hari

Buang Air Kecil

Kesulitan :Tidak ada
Alat bantu :diapers
Warna :kuning pucat
Bau :khas urin
Frekuensi : 8 x/hari
Jumlah : 480 ml/hari

c. Kebutuhan Tidur dan Bermain

Lama Tidur : 20 jam/hari siang 8 jam malam 12 jam
Kualitas tidur :Nyenyak
Imunisasi
Iminisasi yang sudah didapatkan : belum ada
Lingkungan :Bayi dirawat di inkubator
4. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :suhu: 37,8 RR: 57 HR: 138
Antropometri :BB saat ini: 1550gr PB:47cm LLA: 6 cm

Kepala :Lingkar Kepala : 28 cm

Ubun-ubun besar: 1,4 x 1,4 cm
Ubun-ubun kecil: 0,5 x 0,5 cm
bentuk normal teraba lembut
Rambut :Tipis
Mata :Simetris kiri dan kanan
reflek cahaya : Positif
reflek pupil : Positif

Sklera :Tidak ikterik

Konjungtiva : Tidak anemis
Sekret :Tidak ada
Hidung : jalan napas :Bersih
Pernafasan cuping hidung tidak ada.
Mulut : utuh
Palatum : utuh
Gusi : Utuh
Lidah: bewarna merah muda
warna bibir : bewarna merah muda
Reflek rooting : tidak ada
Reflek sucking: lemah
Telinga : Normaltidak ada Keluar cairan dan sejajar dengan
kantus mata.
Leher : Ukuran:14 cm tidak ada pembesaran kelenjer
getah bening, tiroid dan vena jugularis.
Dada : Lingkar dada :25Cm
Pernapasan : INSPEKSI
Irama napas :Reguler
Alat bantu :Tidak ada
Kesulitan nafas :tidak ada
 PALPASI :Fremitus kiri dan kanan
AUSKULTASI :Suara nafas Vesikuler
Jantung : sirkulasi : Denyut jantung :120x/menit
Irama :Teratur
Akral : Hangat
CRT : < 2 detik
Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba tidak kuat angkat
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Abdomen : Lingkar perut : 26cm
Inspeksi :Tali pusat tidak infeksi, tidak berbaudan
sudah mulai kering.
Kelainan struktur abdomen: tidak ada
Spidernevy: tidak ada
Auskultasi : Bising usus :7-8x/menit teratur
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Atas :Lengkap
Reflek genggam pada tangan : positif
Bawah : lengkap
Reflek genggam pada kaki : positif
Gerakan ekstermitas bayi R kurang aktif dan hanya
tidur saja.
Reflek babinsky : positif
Genetalia :Normal (labia mayora sudah menutupi labia
Minora) Mekonium sudah keluar
`Kulit : Turgor, kembali: Segera kulit : tampak transparan
Kelembaban : Baik
Warna kulit : Tidak sianosis
Lanugo : Ada
Pemeriksaan Ikterik (Kreamer) : tidak ada ikterik
PROGRAM TERAPI
 ASI 200 ml./BB/hari
 Gentamicyn 1x10 mg/ 24 jam 00.0 9 (IV).
 Ampicilyn 2x100 mg/hari jam 00.0 9 dan 22.00 (IV)
Pemeriksaan penunjang tanggal 6 Mei 2021

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 HB 14,2 gr/dl 16,5-21,8
3
2 Leukosit 26.400/mm 9.000-37.000
3 Trombosit 480.000 / mm 150.000-450.000
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : ibu bayi R mengatakan bayi Hiperventilasi Ketidakefektifan
R mengalami sesak nafas berat. pola nafas
DO :
a. Bayi R tampak lemah
dan kurang aktif
b. Pernafasan cuping
hidung tidak ada.
c. Terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter.
d. Perawat ruangan
mengatakan bayi terpasang
CPAP karena saturasi
oksigennya turun78% dan
paginya sudah dibuka
karena saturasi oksigennya
sudah 100%.
2 DS : Prematuritas Ketidakefektifan
Ny R mengatakan berat badan pemberian ASI
By R menurun dari 1600 gr ke
1550 gr.
Ny R mengatakan By R tidak
menghisap payudara terus
menerus.
Ny R mengatakan puting
susunya tidak keluar
DO :
a. Reflek rooting By R
tidak ada
b. Refleks sucking By R
tidak ada
c. By R cepat kembung
d. Bayi tampak sudah
terpasang OGT
3 DS : Berat badan ekstrim Ketidakefektifan
Ny R mengatakan By R teraba termoregulasi
panas dan kadang teraba dingin.
DO :
a. Suhu 37,5
b. Kulit subkutan tampak
tipis dan transparan
c. Suhu bayi R pada darkles
tampak naik turun dari
batas normal.
d. Bayi R tampak kurang
aktif bergerak.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul No Diagnosa Keperawatan

06/05/2021 1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi
06/05/2021 2 Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
prematuritas
06/05/2021 3 Ketidakefektifantermoregulasi berhubungan berat
badan ekstrim
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Asuhan Rencana Tindakan Asuhan

O Keperawatan Keperawatan Keperawatan

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Aktifitas keperawatan:

pola nafas asuhan keperawatan 1. Terapi oksigen
berhubungan selama 3x24 jam, maka a. Bersihkan mulut dan
dengan didapatkan kriteria: secret
hiperventilasi Status pernafasan : b. Pertahankan jalan
kepatatenan jalan nafas nafas yang paten
Indicator: c. Atur peralatan oksigen
a. Frekuensi a. Monitor aliran oksigen
pernafasan Pertahankan posisi pasien
b. Irama pernafasan b. Observasi adanya tanda-
c. Kedalam inspirasi tanda hipoventilasi
d. Kemampuan untuk
mengeluarkan
sekret
e. Suara nafas
tambahan
f. Tersedak
g. Pernafasan cuping
hidung
h. Penggunaan otot
bantu pernafasan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Aktifitas keperawatan
pemberian ASI asuhan keperawatan 1. Konseling laktasi :
berhubungan selama 3x24 jam maka a. Berikan informasi
dengan didapatkan kriteria : mengenai manfaat
prematuritas 1. Keberhasilan menyusui baik
menyusui : bayi fisisologis maupun
indikator psikologis.
a. Kesejajaran tubuh b. Tentukan keinginan dan
yang sesuai dan motifasi ibu untuk
bayi menempel melakukan kegiatan
dengan baik menyusui.
b. Kompresi pada c. Koreksi konsepsi yang
areola dengan salah dan ketidaktepatan
tepat. mengenai menyusui.
c. Penempatanlidah d. Berikan materi pendidikan
yang tepat. sesuai kebutuhan.
d. Refleks menghisap. e. Berikan kesempatan ibu
e. Terdengar menelan. menyusui sesering mungkin.
f. Menyusui minimal f. Jelaskan tanda bayi
5-10 menit per membutuhkabn makanan
payudara.. (misalnya refleks rooting,
g. Minimal menyusui menghisap serta diap dan
8 kali perhari. menjaga).
h. Bayi puas setelah g. Bantu menjamin adanya
 makan. kelekatan bayi ke dada
i. Buang air kecil dengan cara yang tepat.
perhari sesuai usia h. Instrusikan posisi menyusui
j. Feses cair kuning yang berfasiasi.
dan berserat sesuai i. Monitor kemampuan bayi
usia untuk menghisap.
j. Dukung ibu untuk memakai
pakaian yang nyaman
dipakai, dan BH yang
mendukung
k. Diskusikan pilihan untuk
mengeluarkan air susu
seperti memompahkan.
2. Monitor berat badan :
a. Memonitor berat badan
bayi
b. Meningkatkan
nutsisi/ASI yang
adekuat.
c. Memberikan minuman
dengan botol saat ibu
tidak ada.
c. Kaji status bayi sebelum
memulai memberikan susu.
d. Hangatkan formula sesuai
dengan suhu ruangan
sebelumdiberikan kepada
bayi.
e. Pegang bayi selama
memberikan susudengan
botol.
f. Posisikan bayi
semifowler saat
menyusui bayi.
g. Sendawakan bayi sering-
sering setelah menyusui.
h. Tempatkan dot diujung
lidah.
i. Control intake cairan
dengan mengatur
kelembapan dot, ukuran
lobang dot, dan ukuran
botol bayi sesuai
kebutuhan.

3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Aktifitas keperawatan

termoregulasi asuhan keperawatan 1. Newborn care
berhubungan berat selama 3x24 jam maka a. Pengaturan suhu :
badan ekstrim didapatkan kriteria : mencapai dan
1. Termoregulasi mempertahankan
 a. Berkeringat saat suhu tubuh dalam
panas. range normal.
b. Gemetaran saat b. Pantau suhu tubuh bayi
dingin. lahir sampai stabil.
c. Tingkat c. Monitoring suhu tubuh
pernafasan. secara kontinyu.
2. Termoregulasi : d. Monitor nadi dan RR
newborn e. Monitor warna dan suhu
a. Suhu kulit kulit.
normal. f. Sesuaikan suhu yang
b. Suhu badan sesuai dengan kebutuhan
36°c-37°c, pasien.
tanda tanda g. Monitor tanda-tanda
vital dalam hipertermi dan hipotermi.
batass normal. h. Tingkatkan cairan dan
c. Hidrasi adekuat nutrisi
d. Tidak menggigil i. Berikan antiseptik jika
perlu.
j. Gunakan kasur yang
dingin air mandi yang
hangat untuk perubahan
suhu tubuh yang sesuai.
2. Manajemen hipotermi
a. Monitor suhu secara
kontinue.
b. Monitor keluar cairan
c. Monitor warna kulit dan
suhu.
d. Monitor masukan dan
keluaran.
e. Menganjurkan perawatan
metode kangguru (PMK).
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari / Tgl / NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUASI FORMATIF PARAF
Jam DX
1 Kamis/ 1 Memonitor frekuensi nafas dan RR 70 x/ menit, irama
6 Mei 2021 irama pernapasan teratur
Pukul
10.00
WITA
Reflek hisap (-)
Monitor kemampuan bayi untuk
Pukul 2
10.15 menghisap.
WITA

Pukul 3 Monitor tanda-tanda hipertermi dan Suhu tubuh bayi 37,20C

10.30 hipotermi
WITA

Pukul 1 Observasi pernafasancuping hidung Terdapat retraksi dada,

10.45 dan pengunaan otot bantu pernafasan. Tidak ada pernapasan
WITA cuping hidung

Pukul 2 BB 1600gr
11.00 Memonitor berat badan bayi
WITA

Pukul 2 Mengkaji status bayi sebelum Bayi terpasang OGT

12.00 memberikan ASI melalui OGT
WITA (kebutuhan bayi 200 ml/kg BB/ hari).

Pukul Memberian ASI pada bayi sebanyak ASI sudah diberikan

12.30 1
WITA
25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)

Pukul
13.00 1 Menjelaskan tanda bayi membutuhkabn Ibu kooperatif
WITA makanan (misalnya refleks rooting,
menghisap serta diap dan menjaga).
2 Jumat/ 3 Monitor tanda-tanda hipertermi dan Suhu tubuh bayi 35,90C
7 Mei 2021 hipotermi
Pukul
10.00
WITA
Ibu mengerti dan kooperatif
Menganjurkan perawatan metode
Pukul 3
10.15 kangguru (PMK).
WITA

Pukul 2 Memberikan informasi mengenai Ibu kooperatif

10.30 manfaat menyusui baik fisisologis
WITA maupun psikologis.

Membersihkan mulut dan secret Mulut bayi bersih dan bebas

1
Pukul secret
11.00
WITA
Terpasang oksigen nasal
Pukul 1 Mempertahankan pemberian O2 kanul 3 liter
12.00 sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 liter)
WITA
Ibu bayi kooperatif
Pukul Mengajarkan ibu teknik laktasi yang
2
12.30 benar
WITA

Pukul
Memberian ASI pada bayi sebanyak ASI sudah diberikan
13.00 2
WITA 25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)

3 Sabtu/ 1,2,3 Memonitor frekuensi nafas dan RR 70 x/ menit, irama

8 Mei 2021 irama pernapasan teratur
Pukul
15.00
WITA

Pukul Memberian ASI pada bayi sebanyak ASI sudah diberikan

16.00 1 25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)
WITA

Monitor tanda-tanda hipertermi dan

Pukul 2 Suhu tubuh bayi 35,70C
hipotermi
17.00
WITA

Pukul 3 Menganjurkan perawatan metode Ibu mengerti dan kooperatif

18.00 kangguru (PMK).
WITA
Pukul 2 Memonitor berat badan bayi Kebersihan diri pasien
18.30 sudah terjaga, pasien
WITA mengatakan dilap 2 x sehari
oleh suaminya
Monitor kemampuan bayi untuk
Pukul 2 Reflek hisap (-)
19.00 menghisap.
WITA

Mempertahankan pemberian O2 Terpasang oksigen nasal

Pukul 1 sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 liter) kanul 3 liter
19.30
WITA

Mengevaluasi RR dan irama napas

Pukul 1 RR 70 x/ menit, irama
19.30 teratur
WITA

Pukul Mengevaluasi kecukupan ASI Kebutuhan ASI 25 cc/3

19.30 2 jam terpenuhi melalui
WITA OGT
Mengevaluasi suhu tubuh Suhu 36,40C
Pukul 3
19.30
WITA
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TGL / NO
EVALUASI SUMATIF PARAF
JAM DX
1 Sabtu/ 1 S :-
8 Mei
O : RR = 68x/mnt, irama reguler
2021
Pukul A : Ketidakefektifan pola napas
20.00
P : Lanjutkan intervensi
WITA

2 Sabtu/ 2 S :-
8 Mei
O : Reflek hisap (-), kebutuhan ASI 25 cc/3 jam terpenuhi
2021
Pukul melalui OGT
20.00
A : Ketidakefektifan pemberian ASI
WITA
P : Lanjutkan intervensi

3 Sabtu/ 3 S : -
8 Mei
O : Suhu tubuh 36,40C
2021
Pukul A : Ketidakefektifan termoregulasi
20.00
P : Pertahankan kondisi pasien
WITA