ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN HIPERTENSI
DI RUMAH KELUARGA Tn. A BANJAR TEBOLA DESA SIDEMEN
TANGGAL 26 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. S
No. Rekam Medis : 179654
Tempat/ tanggal lahir : Tebola, 15 Oktober 1942
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjar Tebola Desa Sidemen, Karangasem
Diagnosa medis : Hipertensi
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 52 tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Banjar Tebola Desa Sidemen, Karangasem

2. KELUHAN UTAMA
Sakit kepala

3. GENOGRAM
 : Pasien
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : meninggal

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

- Ny. S merasa sering mengalami sakit kepala sejak beberapa hari yang lalu, Hingga saat ini
pasien belum pernah memeriksakan keadaan kesehatannya lagi dan belum mengetahui
tentang keadaan, pengobatan dan informasi lainnya yang berkaitan dengan penyakitnya.
Tidak ada tanda dan gejala yang di rasakan Ny. S ketika tekanan darahnya naik. Hanya saja
Ny. S sering merasakan leher menjadi kaku dan sakit kepala. Ny. S juga belum tahu benar apa
saja faktor pencetus yang mampu memberatkan hipertensinya. Saat ditanya tentang penyakit
hipertensi pasien terlihat bingung. Pasien terlihat bertanya-tanya tentang batasan nilai normal
penyakit hipertensi. Ny. S mengatakan belum tahu benar tentang penyakit hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. S mengatakan selama 1 tahun terakhir tidak ada anggota keluarga yang meninggal

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien bertempat tinggal serumah dengan Tn. A, anak kandungnya. Selain itu pasien tinggal
serumah dengan suaminya, anak, menantu dan cucu-cucunya

7. RIWAYAT REKREASI
Pasien jarang untuk pergi berekreasi. Pasien hanya berjalan dan beraktivitas maksimal di
teras rumah. Pasien tidak pernah melakukan olahraga karena tidak adanya fasilitas. Selain
itu, karena usia pasien yang sudah lanjut pasien mengatakan badannya sering sakit.

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Puskesmas : Puskesmas yang terdekat dengan rumahnya adalah Puskesmas Sidemen
dengan jarak 5 km dari rumah.
 Pelayanan kesehatan di rumah: Ketika pasien merasa kurang enak badan Ny. S lebih suka
untuk beristirahat dan apabila tidak berkurang pasien baru akan berobat ke dokter/ rumah
sakit

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Pasien mengatakan hari khusus yang ia selalu ingat adalah hari – hari besar keagamaan
(agama hindu) seperti Galungan, Kuningan dll.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Tn. A mengatakan Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak pernah mengalami
kecelakaan ataupun mempunyai alergi pada jenis obat tertentu. Namun beberapa waktu
terakhir tekanan darah Ny. S sering tinggi ketika diperiksa ke puskesmas, dokter
mendiagnosa Ny. S dengan hipertensi.

11. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

a. Penerangan
Penerangan menggunakan lampu listrik, tetapi pencahayaan kurang terang.
b. Sirkulasi udara
Ventilasi kurang sehingga udara kurang bisa masuk, terdapat jendela.
c. Keadaan kamar mandi dan WC
Keadaan kamar mandi bersih, tidak terdapat pegangan pada kamar mandi, kamar
mandi licin dan BAB di WC.
d. Pembuangan air kotor
Limbah rumah tangga di buang di saluran yang telah di buat di belakang rumah.
e. Sumber air minum
Dari air sumur gali yang di rebus terlebih dahulu.
f. Pembuangan sampah
Sampah di buang di tempat sampah di depan rumah.
g. Sumber pencemaran
Tidak ada sumber pencemaran di lingkungan rumah
h. Penataan halaman
Di halaman terdapat tanaman dan tidak terdapat kandang ternak.
i. Resiko jatuh
 Resiko injury terjadi karena kamar mandi yang licin dan tidak terdapat pegangan
ditembok

12. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum
Keadaan umum : composmentis
TD : 160/90 mmHg S : 36,60C
N : 84 x/menit RR : 20 x/menit
BB : 51 kg TB : 152 cm
Rambut : Berwarna putih sebagian, tidak mudah rontok, tidak bau.
Kepala : Mesocepal, bentuk wajah simetris, tidak ada masa, tidak ada
nyeri tekan.
Mata : Gerakan bola mata simetris, kelopak mata dapat menutup dan
membuka dengan baik, tidak ada lesi, tidak ada masa, sedikit
berair, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bentuk
pupil isokor, Tidak ada nyeri tekan. Tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, dan Ny. S masih mampu melihat jarak jauh
dengan jelas tetapi kadang juga penglihatannya kabur.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada kemerahan pada lubang telinga, terdapat
kotoran, tidak terdapat mastoiditis, tidak terdapat gangguan
pendengaran.
Hidung : Bentuk lubang hidung simetris,bersih tidak ada rhinorea, tidak
ada sinus pada kedua lubang hidung, tidak ada lesi, tidak ada
masa, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik
Mulut : Bibir simetris, warna bibir kecoklatan, tidak kering, tidak ada
lesi, tidak ada masa, tidak terlihat sianosis, fungsi perasa baik,
tidak ada hiperemi pada faring.
Gigi : Sudah ada yang tanggal, kurang bersih dan terdapat karies.
Dada
 Paru :
- I : Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan dan kiri simetris, RR
20x/menit, tidak tampak penggunaan penambahan otot bantu
pernafasan, tidak ada lesi.
- Pe : Sonor pada seluruh lapang paru
- Pa : Tidak ada masa, vocal fremitus kanan kiri sama kuat.
 - Au : Vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan.
 Jantung
- I : IC tidak tampak
- Pe : IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 – 5
- Pa : Pekak pada area jantung
- Au : tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen : Simetris, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 24x per menit.
Kulit : Tidak ada lesi, turgor kulit kembali setelah 3 detik.
Ekstremitas :Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada lesi
13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was dan khawatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-)
Kesimpulan : tidak ada masalah emosional (masalah emosional negative)
14. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
B. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan : pasien masuk dalam kategori mandiri karena semua ADL dapat
dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET
 BANTUAN
1 Makan 5 10 Frek : 3x
Jml : 1 porsi
Jenis :
2 Minum 5 10 Frek : 5-6x
Jml : 1500ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek : 1-2x
muka,menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek : 1x
Kons : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek : 4-6x
Warna : orange
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan : pasien masuk kategori mandiri
15. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini √
2 Hari apa sekarang √
3 Apa nama tempat ini √
4 Dimana alamat anda √
5 Berapa umur anda √
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya √
9 Siapa nama ibu anda √
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah 7
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : pasien mengalami kerusakan intelektual sedang

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 4 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Desa ................
 Banjar ....................
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek........
  Obyek........
 Obyek........
4 PERHATIAN 5 3 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampa 5 kali
 93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi,bila benar 1 poin
untuk 1 obyek
6 BAHASA 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi
maka nilai 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
  Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total 24
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan : aspek kognitif dari fungsi mental baik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
No. Data Masalah Penyebab
1. DO :
- TD : 160/90
mmHg
- N : 84
Nyeri akut Penyakit vaskuler
x/mnt
- RR : 20
x/mnt
- S : 36,6 C
DS :
- Pasien
mengatakan bahwa dirinya
sering mengalami sakit kepala,
nyeri pada tengkuk, skala nyeri
3 (0-10)
2. DO:
- Saat ditanya tentang penyakit
hipertensi pasien terlihat
bingung Defisiensi
Kurang informasi
- Pasien terlihat bertanya-tanya pengetahuan
tentang batasan nilai normal
penyakit hipertensi

DS:
- Pasiem mengatakan belum
tahu benar tentang penyakit
hipertensi
3. DO :
- Pencahayaan rumah tampak Lingkungan yang
Resiko jatuh
kurang terang berisiko

DS :
- Pasien tidak pernah
menggunakan sandal ketika ke
kamar mandi
-
2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan penyakit vaskuler ditandai dengan pasien mengatakan
bahwa dirinya sering mengalami sakit kepala, nyeri pada tengkuk, skala nyeri 3 (0-10),
tekanan darah 160/90 mmHg
2) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan saat
ditanya tentang penyakit hipertensi pasien terlihat bingung, pasien terlihat bertanya-
tanya tentang batasan nilai normal penyakit hipertensi
3) Risiko jatuh berhubungan dengan lingkungan yang berisiko