ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN HEPATITIS B
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD NEGARA
TANGGAL 10-12 JUNI 2021

NI KETUT KARYAWATI
20089142200

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HEPATITIS B
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD NEGARA
TANGGAL 10-12 JUNI 2021

Tanggal MRS : 9 Juni 2021 Jam Masuk : 17.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021 No. RM : 25.54.17
Jam Pengkajian : 09.00 WITA Diagnosa Masuk : Hepatitis B
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 55 tahun
3. Suku Bangsa : Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Melaya, Negara, Bali
8. Sumber Biaya : Suami

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Negara diantar anak dan suaminya pada tanggal 9
Juni 2021 pukul 17.00 WITA. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul sejak
3 minggu yang lalu memberat tadi pagi disertai keluhan demam, mual, muntah dan lemas.
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu terakhir.
Pada saat pengajian di ruang Flamboyan RSUD Negara pada 10 Juni 2021 pukul
09.00 WITA. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas, mual, muntah dan lemas.
Pengkajian PQRST meliputi P: adanya pembengkakan pada perut kanan atas. Q: nyeri
yang dirasakan tertusuk-tusuk. R: Nyeri menetap pada perut kanan atas dan tidak
menyebar. S: skala nyeri 4 (0-10). T: nyeri yang dirasakan terus menerus. Pasien tampak
meringis kesakitan. Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun. Mengalami penurunan
berat badan 3 kg dalam 1 bulan terakhir. Aktivitas pasien di RS dibantu oleh anak dan
suaminya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik atau menular : pasien memiliki riwayat hipertensi
.terkontrol
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Lain-lain : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
1. Alkohol : tidak
2. Merokok : tidak
 3. Obat : tidak
4. Olahraga : tidak
5. Masalah keperawatan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda – tanda vital
TD : 140/90 mmHG
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,7oC
SpO2 : 99% RA
Kesadaran : compos mentis
2. Sistem pernapasan
a. Keluhan : tidak ada
b. Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
c. Irama nafas : teratur
d. Friction rub : tidak ada
e. Pola napas : reguler
f. Suara napas : vesikuler
g. Alat bantu nafas : tidak ada
h. Penggunaan WSD : tidak ada
i. Tracheostomi : tidak ada
j. Lain-lain : -
k. Masalah keperawatan : -
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : tidak ada
b. Irama jantung : reguler
c. Suara jantung : normal (S1S2 tunggal)
d. Ictus Cordis: -
e. CRT : <2 detik
f. Akral : hangat
g. Sirkulasi perifer : normal
h. JVP : -
i. CVP : -
 j. CTR : -
k. EKG dan Interpretasinya : sinus rythm
l. Lain-lain : -
m. Masalah keperawatan : -
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E4M5V6
b. Refleks fisiologis : patella (+) triceps (+) biceps (+)
c. Refleks patologis : babinsky (-) brudzinsky (-) kernig (-)
d. Keluhan pusing : tidak (+)
e. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal
f. Pupil : isokor (+)
g. Sclera : icterus (-)
h. Konjungtiva : anemis (-)
i. Instirahat/Tidur : 8 Jam/Hari
j. IVD : -
k. EVD : -
l. ICP : -
m. Lain-lain : -
n. Masalah keperawatan : -
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
 c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urine : 55ml/jam warna kekuningan, bau khas
h. Kandung kemih : tidak membesar
i. Nyeri tekan : tidak ada
j. Intake cairan oral : 2000cc/hari (air) Parenteral : 1500cc/hari (NaCl)
k. Balance cairan : -
l. Lain-lain : -
m. Masalah keperawatan : -
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 156 cm BB : 55 kg (turun 3 kg dalam 1 bulan ini)
b. IMT : 22,6 Interpretasi : Normal
c. LILA : -
d. Mulut : bersih
e. Membran mukosa : lemab
f. Tenggorokan : sakit menelan (-) pembesaran tonsil (-) susaj menelan (-) nyeri
tekan (-)
g. Abdomen : tegang (-) kembung (+) ascites (-) Nyeri tekan (+)
h. Luka operasi : tidak ada
i. Peristaltik : 8x/menit
j. BAB : belum BAB hari ini
k. Konsistensi -
l. Diet : lunak
m. Diet khusus : diet hati
n. Nafsu makan : baik
o. Porsi makan : ¼ habis
p. Lain-lain :
q. Masalah keperawatan : Nyeri akut
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
 Visus : 6/6
  Palpebra : -
 Conjungtiva : -
 Kornea : -
 BMD : -
 Pupil : +/+
 Iris : -
 Lensa : -
 TIO -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior posterior
 Auricula : -
 MAE : -
 Membran Tymhani : -
 Rinne : -
 Weber : -
 Swabach : -
 Tes Audiometri -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Alat bantu dengar : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
9. Sistem musculoskeletal
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot : 5555/5555 (ekstemitas atas) 5555/5555 (ekstremitas bawah)
c. Kelaiana ekstremitas tidak ada
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
 f. Traksi : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gisp : tidak ada
h. Keluhan nyeri : tidak ada
i. Sirkulasi perifer : normal
j. Kompartemen syndrome : tidak ada
k. Kulit : normal
l. Turgor kulit : baik
m. Luka operasi : tidak ada
n. ROM : bebas
o. POD
p. Cardinal sign
q. Lain-lain :
r. Masalah keperawatan : -
10. Sistem integument
a. Penilaian risiko decubitus
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT KADANG
KELEMBABAB MENERUS JARANG BASAH 3
LEMBAB BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG JALAN 3
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
SANGAT
NUTRISI TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk; 13 or 14 = TOTAL NILAI 18
moderate risk; 12 or less = high risk

b. Warna : normal
c. Pitting edema : tidak ada
d. Ekskoriaris : tidak ada
e. Psoriasis : tidak ada
f. Pruritus : tidak ada
g. Urticaria : tidak ada
 h. Lain-lain : -
i. Masalah keperawatan : -
11. Sistem endrokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia : tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak ada
e. Kondisi kaki : luka gangrene (-) infeksi (-) riwayat luka sebelumnya (-) riwayat
amputasi (-)
f. ABI :
g. Lain – lain : -
h. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : -
b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : tenang
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak ada
e. Lain – lain : -
f. Masalah keperawatan : -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri : baik
b. Kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan : tidak ada masalah
c. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah : sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan pasien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : kegiatan
ibadah dibantu oleh keluarganya
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
NO Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 9x10^3/uL 4.00-10.00
2 9 Juni 2021 Eritrosit 2.97x10^6/uL 4.20-5.40
3 Hemoglobin 10.4 g/Dl 12.0-16.0
4 Trombosit 256x10^3/uL 150-450
5 HbsAg Reaktif Non reaktif
6 SGOT 1360/uL <41
7 SGPT 1461/uL <35
USG Abdomen, kesan Apendisitis

TERAPI
IVFD NS 20 tpm
Hepatin : 1 x 1 tab PO
Curcuma : 3 x 2 tab PO
Omeprazole : 2 x 1 vial IV
Paracetamol : 3 x 1 gr IV

DATA TAMBAHAN LAIN : -

 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
10 Juni 2021 Data Subyektif Agen pencedera Nyeri akut
PQRST meliputi P: adanya biologis
pembengkakan pada perut (pembengkakan
kanan atas. Q: nyeri yang hepar)
dirasakan tertusuk-tusuk. R:
Nyeri menetap pada perut
kanan atas dan tidak
menyebar. S: skala nyeri 4
(0-10). T: nyeri yang
dirasakan terus menerus.
Data Objektif
Pasien tampak meringis
kesakitan
10 Juni 2021 Data Subyektif Kurangnya asupan Defisit nutrisi
Pasien mengeluh mual makanan
muntah dan nafsu makan
menurun, penurunan berat
badan 3 kg dalam 1 bulan
terakhir
Data Objektif
TB = 156 cm
BB = 55 kg
IMT = 22,6 kategori normal

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL : 10 Juni 2021

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis (pembengkakan hepar)
2. Defisit nutrisi b.d Kurangnya asupan makanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU DIAGNOSIS
KEPERAWATAN (SDKI)
Kamis/ 10 Juni 09.00 Nyeri akut b.d Agen
2021 WITA pencedera biologis
(pembengkakan hepar
OUTCOME
(SLKI)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tingkat nyeri
dapat menurun dengan Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun.
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun.
 Gelisah menurun
INTERVENSI
(SIKI)
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkaan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Kamis/ 10 Juni 09.00 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
2021 WITA maka defisit nutrisi membaik, dengan  Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi makan
 Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi makanan yang disukai
meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Pengetahuan tentang pilihan nutrient
makanan yang sehat meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Frekuensi makan membaik nasogastric
 Nafsu makan membaik  Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO DK JAM IMPLEMNTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

Kamis/ 10 1 09.00  Mengidentifikasi lokasi, karakterisitik, S:

Juni 2021 – durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: adanya pembengkakan pada perut kanan atas.

14.00  Mengidentifikasi skala nyeri Q: nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk.

WITA  Identifikasi respons nyeri non verbal R: Nyeri menetap pada perut kanan atas dan tidak
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
menyebar.
dan memperingan nyeri
S: skala nyeri 4 (0-10).
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
T: nyeri yang dirasakan terus menerus
nyeri
O:
 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien tampak meringis dan tampak rileks setelah
untuk mengurangi rasa nyeri
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
 Kolaborasi pemberian analgetik paracetamol
diberikan analgetik
1 gr IV untuk meredakan nyeri

 Memonitor efek samping penggunaan

A : Nyeri akut

analgetik P : Lanjutkan intervensi

 2 09.00  Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengeluh mual tapi tidak muntah,

–  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi nafsu makan menurun, pasien tidak ada alergi

14.00 makan makanan

WITA  Mengidentifikasi makanan yang disukai O:

 Memonitor berat badan
KU lemah, makanan hanya habis ¼ porsi, TB =
 Memberikan makanan tinggi serat untuk 156 cm, BB = 55 kg, IMT = 22,6 kategori normal
mencegah konstipasi A : Defisit nutrisi

 Memberikan makanan tinggi kalori dan P : Lanjutkan intervensi

tinggi protein

 Menganjurkan posisi duduk, jika mampu

 Mengajarkan diet yang diprogramkan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien

yang dibutuhkan

Jumat/ 11 1 09.00  Mengkaji PQRST nyeri S:

Juni 2021 –  Memberikan teknik relaksasi nafas dalam P: adanya pembengkakan pada perut kanan atas.
 14.00 untuk mengurangi rasa nyeri Q: nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk.

WITA  Kolaborasi pemberian analgetik paracetamol
1 gr IV untuk meredakan nyeri
 Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
R: Nyeri menetap pada perut kanan atas dan tidak
menyebar.
S: skala nyeri 3 (0-10).
T: nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:

Pasien tampak rileks setelah diajarkan teknik

relaksasi nafas dalam dan diberikan analgetik

A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi

2 09.00  Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien masih mengeluh mual tapi tidak

–  Memonitor berat badan muntah, nafsu makan menurun

14.00  Memberikan makanan tinggi serat untuk O : KU lemah, makanan hanya habis 1/3 porsi,

WITA mencegah konstipasi TB = 156 cm, BB = 55 kg, IMT = 22,6 kategori

 Memberikan makanan tinggi kalori dan
normal
tinggi protein
  Mengajarkan diet yang diprogramkan A : Defisit nutrisi

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk P : Lanjutkan intervensi

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien

yang dibutuhkan

Sabtu/ 12 1 09.00  Mengkaji PQRST nyeri S:

Juni 2021 –  Memberikan teknik relaksasi nafas dalam P: adanya pembengkakan pada perut kanan atas.

14.00 untuk mengurangi rasa nyeri Q: nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk.

WITA  Kolaborasi pemberian analgetik paracetamol
1 gr IV untuk meredakan nyeri
 Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
R: Nyeri menetap pada perut kanan atas dan tidak
menyebar.
S: skala nyeri 2 (0-10).
T: nyeri yang dirasakan hilang timbul

O : Pasien tampak rileks

Pasien menerapkan teknik relaksasi nafas jika

nyeri

A : Nyeri akut teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

2 09.00  Mengidentifikasi status nutrisi S : Mual sudah berkurang, tidak muntah hari ini

–  Memonitor berat badan dan nafsu makan mulai ada

14.00  Memberikan makanan tinggi serat untuk O : KU lemah, makanan habis ½ porsi, TB = 156

WITA mencegah konstipasi cm, BB = 55 kg, IMT = 22,6 kategori normal

 Memberikan makanan tinggi kalori dan
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
tinggi protein
P :Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan diet yang diprogramkan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien

yang dibutuhkan