ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN POST OP APENDISITIS

HARI KE-1 DI RUANG DAHLIA RSUD NEGARA
TANGGAL 7-9 JUNI 2021

NI KETUT KARYAWATI
20089142200

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN POST OP APENDISITIS
HARI KE-1 DI RUANG DAHLIA RSUD NEGARA
TANGGAL 7-9 JUNI 2021

Tanggal MRS : 6 Juni 2021 Jam Masuk : 13.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2021 No. RM : 27.00.17
Jam Pengkajian : 09.00 WITA Diagnosa Masuk : PAI
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 32 tahun
3. Suku Bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Melaya, Negara, Bali
8. Sumber Biaya : Orang tua

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Negara diantar orang tua pada tanggal 6 Juni 2021
pukul 13.00 WITA. Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari lalu memberat
sejak tadi pagi. Pasien sempat berobat ke RS Balimed Negara dengan keluhan yang sama.
Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD pasien didiagnosa Apendisitis akut dan dilakukan
tindakan Aoendiktomy Cito pada malam harinya. Setelah operasi pasien dipindahkan ke
ruang Dahlia RSUD Negara untuk perawatan lebih lanjut.
Pada saat pengajian di ruang Dahlia RSUD Negara pada 7 Juni 2021 pukul 09.00
WITA. Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah pada luka operasi, nyeri seperti tersayat-
sayat, nyeri dirasakan terus-menerus, memberat setiap pasien bergerak dengan skala nyeri
4 (0-10). Luka operasi belum dirawat hari ini, balutan luka tampak kotor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : pasien pernah dirawat karena DHF tahun 2019
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Lain-lain : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
1. Alkohol : tidak
2. Merokok : tidak
3. Obat : tidak
4. Olahraga : tidak
5. Masalah keperawatan : -
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHG
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,7oC
SpO2 : 99% RA
Kesadaran : compos mentis
2. Sistem pernapasan
a. Keluhan : tidak ada
b. Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
c. Irama nafas : teratur
d. Friction rub : tidak ada
e. Pola napas : reguler
f. Suara napas : vesikuler
g. Alat bantu nafas : tidak ada
h. Penggunaan WSD : tidak ada
i. Tracheostomi : tidak ada
j. Lain-lain : -
k. Masalah keperawatan : -
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : tidak ada
b. Irama jantung : reguler
c. Suara jantung : normal (S1S2 tunggal)
d. Ictus Cordis: -
e. CRT : <2 detik
f. Akral : hangat
g. Sirkulasi perifer : normal
h. JVP : -
i. CVP : -
j. CTR : -
k. EKG dan Interpretasinya : sinus rythm
l. Lain-lain : -
m. Masalah keperawatan : -
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E4M5V6
b. Refleks fisiologis : patella (+) triceps (+) biceps (+)
c. Refleks patologis : babinsky (-) brudzinsky (-) kernig (+)
d. Keluhan pusing : tidak (+)
e. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal
f. Pupil : isokor (+) diameter 2mm/2mm
g. Sclera : icterus (-)
h. Konjungtiva : anemis (-)
i. Instirahat/Tidur : 8 Jam/Hari
j. IVD : -
k. EVD : -
l. ICP : -
m. Lain-lain : -
n. Masalah keperawatan : -
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : spontan
 g. Produksi urine : 65ml/jam warna kekuningan, bau khas
h. Kandung kemih : tidak membesar
i. Nyeri tekan : tidak ada
j. Intake cairan oral : 2000cc/hari (air) Parenteral : 1500cc/hari (NaCl)
k. Balance cairan : -
l. Lain-lain : -
m. Masalah keperawatan : -
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 165 cm BB : 65 kg
b. IMT : - Interpretasi : -
c. LOLA : -
d. Mulut : bersih
e. Membran mukosa : lemab
f. Tenggorokan : sakit menelan (-) pembesaran tonsil (-) susaj menelan (-) nyeri
tekan (-)
g. Abdomen : tegang (+) kembung (-) ascites (-) Nyeri tekan (+)
h. Luka operasi : terdapat luka post apektiktomy (+), balutan tampak kotor (+)
i. Peristaltik : 8x/menit
j. BAB : belum BAB hari ini
k. Konsistensi -
l. Diet : lunak
m. Diet khusus : tidak ada
n. Nafsu makan : baik
o. Porsi makan : ½ habis
p. Lain-lain :
q. Masalah keperawatan : Nyeri akut dan risiko infeksi
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
 Visus : 6/6
 Palpebra : -
 Conjungtiva : -
 Kornea : -
 BMD : -
  Pupil : +/+
 Iris : -
 Lensa : -
 TIO -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior posterior
 Auricula : -
 MAE : -
 Membran Tymhani : -
 Rinne : -
 Weber : -
 Swabach : -
 Tes Audiometri -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Alat bantu dengar : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
9. Sistem musculoskeletal
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot : 5555/5555 (ekstemitas atas) 5555/5555 (ekstremitas bawah)
c. Kelaiana ekstremitas tidak ada
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gisp : tidak ada
h. Keluhan nyeri : tidak ada
i. Sirkulasi perifer : normal
 j. Kompartemen syndrome : tidak ada
k. Kulit : normal
l. Turgor kulit : baik
m. Luka operasi : tidak ada
n. ROM : bebas
o. POD
p. Cardinal sign
q. Lain-lain :
r. Masalah keperawatan : -
10. Sistem integument
a. Penilaian risiko decubitus
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT KADANG
KELEMBABAB MENERUS JARANG BASAH 3
LEMBAB BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG JALAN 3
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
SANGAT
NUTRISI TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk; 13 or 14 = TOTAL NILAI 18
moderate risk; 12 or less = high risk

b. Warna : normal
c. Pitting edema : tidak ada
d. Ekskoriaris : tidak ada
e. Psoriasis : tidak ada
f. Pruritus : tidak ada
g. Urticaria : tidak ada
h. Lain-lain : -
i. Masalah keperawatan : -
11. Sistem endrokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak ada
 b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia : tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak ada
e. Kondisi kaki : luka gangrene (-) infeksi (-) riwayat luka sebelumnya (-) riwayat
amputasi (-)
f. ABI :
g. Lain – lain : -
h. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : pasien menganggap penyakitnya sebagai
ujian dari Tuhan untuk dilalui
b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : tenang
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak ada
e. Lain – lain : -
f. Masalah keperawatan : -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri : baik
b. Kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan : tidak ada masalah
c. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah : sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan pasien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : kegiatan
ibadah dibantu oleh keluarganya
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
NO Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 16x10^3/uL 4.00-10.00
2 6 Juni 2021 Eritrosit 3.89x10^6/uL 3.50-5.50
3 Hemoglobin 11.2 g/Dl 11.0-16.0
4 Trombosit 256x10^3/uL 150-450
USG Abdomen, kesan Apendisitis

TERAPI
IVFD NS 20 tpm
Ketorolac : 3 x 1 amp IV
Ceftriaxon : 2 x 1 gr IV
Omeprazole : 2 x 1 vial IV

DATA TAMBAHAN LAIN : -

 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
7 Juni 2021 Data Subyektif Agen pencedera Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri fisik (Prosedur
perut kanan bawah pada oprasi)
luka operasi, nyeri seperti
tersayat-sayat, nyeri
dirasakan terus-menerus,
memberat setiap pasien
bergerak dengan skala nyeri
4 (0-10).
Data Objektif
Pasien tampak meringis
7 Juni 2021 Data Subyektif Efek prosedur Risiko infeksi
- invasif
Data Objektif
Luka operasi belum dirawat
hari ini, balutan luka
tampak kotor

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL : 7 Juni 2021

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Prosedur oprasi)
2. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU DIAGNOSIS OUTCOME INTERVENSI
KEPERAWATAN (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Senin/ 7 Juni 2021 09.00 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238).
WITA pencedera fisik (Prosedur keperawatan diharapkan tingkat nyeri Observasi
oprasi) (L.08066) dapat menurun dengan  Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Keluhan nyeri menurun.  Identifikasi skala nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Sikap protektif menurun.  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Gelisah menurun memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri

Senin/ 7 Juni 2021 09.00 Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan
WITA prosedur invasif keperawatan tingkat infeksi (L.14137)
dengan Kriteria Hasil :
 Kebersihan tangan meningkat.
 Kebersihan badan meningkat.
 Demam, kemerahan, nyeri,
bengkak menurun.
 Kadar sel darah putih
meningkat
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkaan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik.
 Batasi jumlah pengunjung
Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan seblum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi.
Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar.
 Ajarkan etika batuk.
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO DK JAM IMPLEMNTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

Senin/ 7 Juni 1 09.00  Mengidentifikasi lokasi, karakterisitik, S:

2021 – durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P : nyeri akibat operasi apendiktomi

14.00  Mengidentifikasi skala nyeri Q : nyeri seperti disayat-sayat

WITA  Identifikasi respons nyeri non verbal R : nyeri perut kanan bawah area operasi
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
S : skala nyeri 4 (0-10)
dan memperingan nyeri
T : nyeri terus menerus
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
O:
nyeri
Pasien tampak meringis dan tampak rileks setelah
 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
untuk mengurangi rasa nyeri
diberikan analgetik
 Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 30
A:
mg IV untuk meredakan nyeri

 Memonitor efek samping penggunaan

Nyeri akut

analgetik P:

Lanjutkan intervensi
 2 09.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:

– dan sistemik. Keluar cairan dari balutan luka

14.00  Melakukan peawatan luka O:

WITA  Mencuci tangan seblum dan sesudah kontak Pasien tampak nyaman, tidak ada tanda infeksi,
dengan pasien dan lingkungan pasien.
pasien kooperatif dengan penjelasan perawat
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
A:
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
Risiko infeksi
benar..
P:
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan.

 Kolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone

1 gr IV

Selasa/ 8 1 09.00  Mengkaji PQRST nyeri S:

Juni 2021 –  Memberikan teknik relaksasi nafas dalam P : nyeri akibat operasi apendiktomi

14.00 untuk mengurangi rasa nyeri Q : nyeri seperti disayat-sayat

 WITA  Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 30 R : nyeri perut kanan bawah area operasi

mg IV untuk meredakan nyeri S : skala nyeri 3 (0-10)

 Memonitor efek samping penggunaan T : nyeri terus menerus

analgetik O:

Pasien tampak rileks setelah diajarkan teknik

relaksasi nafas dalam dan diberikan analgetik

A:

Nyeri akut

P:

Lanjutkan intervensi

2 09.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:

– dan sistemik. -

14.00  Melakukan peawatan luka O:

WITA  Mencuci tangan seblum dan sesudah kontak Pasien tampak nyaman, luka yampak bersih, tidak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
ada tanda infeksi, pasien kooperatif
 Kolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone
 1 gr IV A:

Risiko infeksi

P:

Lanjutkan intervensi

Rabu/ 9 Juni 1 09.00  Mengkaji PQRST nyeri S:

2021 –  Memberikan teknik relaksasi nafas dalam P : nyeri akibat operasi apendiktomi

14.00 untuk mengurangi rasa nyeri Q : nyeri seperti disayat-sayat

WITA  Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 30 R : nyeri perut kanan bawah area operasi
mg IV untuk meredakan nyeri S : skala nyeri 2 (0-10)
 Memonitor efek samping penggunaan
T : nyeri terus menerus
analgetik
O:

Pasien tampak rileks

Pasien menerapkan teknik relaksasi nafas jika

nyeri

A:
 Nyeri akut

P:

Lanjutkan intervensi

2 09.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:

– dan sistemik. -

14.00  Melakukan peawatan luka O:

WITA  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Pasien tampak nyaman, luka yampak bersih, tidak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
ada tanda infeksi, pasien kooperatif
 Kolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone
A:
1 gr IV
Risiko infeksi

P:

Lanjutkan intervensi