LEMBAR DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

Nama Mahasiswa : Nanda putra pratama

NIM : 113.07
RS : RSUD AMBARAWA
Tanggal dan jam datang : 29 Mei 2017 Pukul 10.04 WIB
Klasifikasi : Trauma

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 127924
Alamat : Sempuluh 3/1 Karanggede Boyolali
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

ANAMNESIS : ALOANAMNESIS
Klien datang ke IGD pada tanggal 29 Mei 2017 pukul 10.04 WIB dengan
keluhan nyeri pada tangan kiri dan terdapat luka lecet pada kaki kiri setelah
mengalami kecelakaan motor. Saat ini klien mengeluh tangan kiri klien sulit untuk
menggenggam.

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 117/65 mmHg
Nadi : 65 x/menit
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Skala nyeri : 4 (menggunakan skala nyeri Wong Baker)
SPO2 : 96 x/menit

1
SUARA NAPAS
Normal

Level of Conciousnes (LoC)

Alert :√
Verbal :-
Pain : skala nyeri 4 pada tangan kiri
Unresponsive : -
GCS 15 (E : 4, V : 6, M : 5)

DECAP-BTLS (SIGN OF TRAUMA)

Deformities :-
Contusions :-
Abrasions :-
Punctures :-
Penetrations Burns :-
Bleeding :-
Tenderness :-
Lacerations :√
Swelling :-
Lokasi adanya tanda-tanda trauma : tangan kiri
Keluhan : tangan kiri sulit untuk digerakan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen : Regio manus sinistra (genu sin)

ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : Close fraktur manus sinistra digiti I metacarpal

2
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Batasan Diagnosa Rencana
Implementasi Evaluasi
Karakteristik Keperawatan Intervensi
 Ekspresi wajah Nyeri akut a. Observasi reaksi a. Observasi reaksi S : Klien
 Keluhan tentang nonverbal dari nonverbal dari mengatakan
intensitas ketidaknyamanan ketidaknyamanan nyeri pada
menggunakan b. Ajarkan teknik b. Ajarkan teknik tangan kiri
skala nyeri wong relaksasi napas relaksasi napas dan kaki kiri
baker face scale dalam dalam O : Klien
 Sikap melindungi c. Gunakan teknik c. Gunakan teknik nampak
area nyeri komunikasi komunikasi kesakitan,
DS : Klien terapeutik untuk terapeutik untuk lemas, skala
mengatakan nyeri mengetahui mengetahui nyeri 4,
pada tangan kiri pengalaman nyeri pengalaman tangan kiri
dan kaki kiri klien nyeri klien sulit
DO : Klien d. Kolaborasi d. Kolaborasi digerakan
nampak kesakitan, dengan tim medis dengan tim A : masalah
lemas, skala nyeri untuk medis untuk nyeri klien
4, tangan kiri sulit penanganan lebih penanganan lebih belum teratasi
digerakan lanjut lanjut P : lanjutkan
intervensi
mengajarkan
relaksasi
napas dalam
 Ansietas Gangguan a. Kaji perubahan a. Mengkaji S : Klien
 Berkeluh kesah rasa nyeman dari perubahan dari mengatakan
 Ketidakmampuan ketidaknyamana ketidaknyamanan tangan kirinya
untuk relaks n b. Memonitor sulit untuk

 Merasa tidak b. Monitor turgor turgor kulit digerakan

nyaman kulit c. Mendorong O : Klien

3
DS : Klien c. Mendorong keluarga untuk nampak
mengatakan keluarga untuk selalu menemani kesakitan,
tangan kirinya selalu menemani klien tangan kiri
sulit untuk klien d. Kolaborasi klien sulit
digerakan d. Kolaborasi dengan tim untuk
DO : Klien dengan tim medis untuk menggenggam
nampak kesakitan, medis untuk penanganan A : masalah
tangan kiri klien penanganan lebih lanjut gangguan rasa
sulit untuk lebih lanjut nyaman
menggenggam belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
monitor turgor
kulit